上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心，上海200030

目的：研究認(rèn)知行為團(tuán)體治療（Group Cognitive Behavioral Therapy，GCBT）對(duì)強(qiáng)迫癥患者的療效,并分析與療效相關(guān)的因素，為強(qiáng)迫癥的認(rèn)知行為團(tuán)體治療供理論與實(shí)踐的參考。

方法：運(yùn)用質(zhì)的研究方法，對(duì)10例中重度門診強(qiáng)迫癥患者開展連續(xù)12次的認(rèn)知行為團(tuán)體治療，治療結(jié)束后進(jìn)行個(gè)案深度訪談，并采用主題框架法對(duì)訪談資料進(jìn)行編碼分析。

結(jié)果：短程認(rèn)知行為團(tuán)體治療對(duì)強(qiáng)迫癥狀有著明顯改善，與療效相關(guān)的因素包括：團(tuán)體過程、CBT技術(shù)、治療關(guān)系、團(tuán)體結(jié)構(gòu)等。

結(jié)論：認(rèn)知行為團(tuán)體治療對(duì)強(qiáng)迫癥患者是有效的,但影響團(tuán)體治療效果的因素比較廣泛，在實(shí)施過程中需要綜合考慮。

1.引言

強(qiáng)迫癥（Obsessive-Compulsive Disorder，OCD）是一類常見的精神障礙，患病率約為2～3%，且發(fā)病機(jī)制不明（Masellis,Rector,&Richter,2003）。強(qiáng)迫癥患者會(huì)有一些持續(xù)的想法、懷疑、圖像或沖動(dòng)反復(fù)出現(xiàn)，并伴有重復(fù)的行為或心理活動(dòng)，例如洗手、祈禱、數(shù)數(shù)或默念（Spragg &Cahill,2015）。美國精神病學(xué)會(huì)將5-羥色胺再攝取抑制劑（Selective Serotonin Reuptake Inhibitor，SSRI） 和 認(rèn)知行為治療（Cognitive Behavioral Therapy，CBT）列為治療強(qiáng)迫癥一線治療方案。眾所周知，強(qiáng)迫癥的治療難度大，患病人數(shù)眾多，而認(rèn)知行為團(tuán)體治療（Group Cognitive Behavioral Therapy，GCBT） 效 率高、受益廣，因此在臨床上得到廣泛應(yīng)用。目前針對(duì)強(qiáng)迫癥GCBT的療效多基于量化研究，且多從治療師或者研究者的角度去探索治療過程（Asbahr et al.,2005;Hoexter et al.,2013;Martin &Thienemann,2005），缺乏從患者視角去分析療效及其相關(guān)的因素。

本研究基于質(zhì)的研究方法，以上海市精神衛(wèi)生中心門診參與短程GCBT治療的10名強(qiáng)迫癥患者為研究對(duì)象，對(duì)治療過程進(jìn)行觀察，在團(tuán)體治療結(jié)束后進(jìn)行深度訪談。根據(jù)主題框架法對(duì)文本資料進(jìn)行分析，從患者角度探索該治療方法的療效及與療效相關(guān)的因素，為臨床治療強(qiáng)迫癥提供更多理論和實(shí)踐參考。

2.對(duì)象和方法

2.1 對(duì)象

研究對(duì)象均來自于參加上海市精神衛(wèi)生中心強(qiáng)迫癥隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（Randomized Controlled Trial，RCT）研究項(xiàng)目的患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：符合DSM-IV強(qiáng)迫癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；處于強(qiáng)迫癥急性期；治療期間未接受藥物或其他形式的治療；無消極沖動(dòng)或自殺觀念；自愿參加本研究，并簽署知情同意書。依照標(biāo)準(zhǔn)我們從3個(gè)團(tuán)體，共18名患者中選取了10名患者為研究對(duì)象（其他8名患者因?yàn)樵诮邮苄睦碇委煹耐瑫r(shí)接受藥物治療而排除），具體信息詳見表1。10名患者的耶魯-布朗強(qiáng)迫癥狀嚴(yán)重程度量表（Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale,Y-BOCS）分皆大于16分，全部完成了12次的治療，無脫落。

表1 患者基本信息

研究方案通過上海市精神衛(wèi)生中心倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

2.2 方法

2.2.1 認(rèn)知行為團(tuán)體治療

暴露反應(yīng)預(yù)防（Exposure and Response Prevention,ERP）是治療強(qiáng)迫癥應(yīng)用最為廣泛的行為治療技術(shù)（楊彥春,湯萬杰,2012），本研究所采用的即是以ERP為核心的短程認(rèn)知行為團(tuán)體治療，共進(jìn)行12次，每次120分鐘，每周1次。團(tuán)體治療方案依照課題組編制的《強(qiáng)迫癥團(tuán)體認(rèn)知行為治療手冊(cè)》，該手冊(cè)經(jīng)前期治療實(shí)踐驗(yàn)證，取得較好效果，12次具體治療方案詳見表2。

治療小組帶領(lǐng)者都是上海市精神衛(wèi)生中心的心理治療師，受過系統(tǒng)的團(tuán)體治療和認(rèn)知行為治療培訓(xùn)，對(duì)于團(tuán)體治療的理論和方法掌握熟練，具有帶領(lǐng)團(tuán)體治療的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，并嚴(yán)格按照治療手冊(cè)的內(nèi)容進(jìn)行治療，且在帶領(lǐng)團(tuán)體期間接受不定期的團(tuán)體督導(dǎo)。

2.2.2 資料收集方法

采用個(gè)人深度訪談的定性研究方法（Kvale &Brinkmann,2012），初步的訪談提綱圍繞強(qiáng)迫癥患者參與治療后所發(fā)生的變化以及與療效相關(guān)的因素制定，隨后與專家討論，修訂訪談提綱。訪談內(nèi)容包括5個(gè)開放性問題。所有的訪談均由一名訪談?wù)吲c患者進(jìn)行一對(duì)一半結(jié)構(gòu)化訪談，訪談時(shí)間為30 ～ 60分鐘，每次訪談都征得患者的同意進(jìn)行錄音。訪談紀(jì)錄中，患者的姓名全部用所在團(tuán)體以及訪談的順序編號(hào)，例如“A1”代表了A團(tuán)體第1個(gè)接受訪談的患者；同時(shí)訪談?dòng)涗涬[去可能會(huì)辨認(rèn)出患者的相關(guān)信息。訪談?wù)咦鳛閳F(tuán)體的觀察員進(jìn)入團(tuán)體，觀察記錄治療的整個(gè)過程，包括患者間的互動(dòng)以及患者在團(tuán)體內(nèi)對(duì)于治療感受的表達(dá)。并于每次治療結(jié)束后與治療師討論此次治療的感受，以更好理解患者在治療中的變化，減少訪談?wù)邆€(gè)人偏倚，觀察、對(duì)比治療后的訪談結(jié)果，評(píng)估回答的真實(shí)性，減少應(yīng)答偏倚。

2.2.3 編碼分析方法

將錄音轉(zhuǎn)錄為文字稿后，根據(jù)主題框架法的要求并查閱相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)原始資料進(jìn)行編碼。首先，確定分析主題：選取部分文本資料進(jìn)行仔細(xì)閱讀，根據(jù)被訪者的感受確定主題；其次，根據(jù)研究的問題和目的制定出主題框架：將之前確定的主題進(jìn)行匯總，形成由總主題和若干分主題的主題框架，并結(jié)合原始資料對(duì)主體框架不斷進(jìn)行修改和提煉；然后，將確定的主題框架應(yīng)用到原始資料中去，仔細(xì)閱讀每一段文本，并用框架中合適的主題對(duì)資料進(jìn)行標(biāo)記；最后，按照不同的主題將所標(biāo)記的內(nèi)容集中歸類，通過不斷對(duì)主題表進(jìn)行修訂和整合，形成最終的主題一覽表，對(duì)主題表內(nèi)的內(nèi)容進(jìn)行描述性分析（Legard,Keegan,&Ward,2003;Slaughter,Keselman,Kushniruk,&Patel,2005）。

表2 治療方案

3.結(jié)果

經(jīng)過分析，確定了患者改善的方面以及與療效相關(guān)的4大主題，按照每個(gè)主題涵蓋的內(nèi)容對(duì)框架進(jìn)行多次修改，得到主題框架表（表3）。

3.1 感受到的變化

患者在治療結(jié)束之后描述了所發(fā)生的變化，變化的維度包含了三個(gè)部分，被提及最多的是癥狀的改善，如強(qiáng)迫思維出現(xiàn)的頻率減少，引起的焦慮水平較治療前降低，強(qiáng)迫行為的次數(shù)減少。6名患者提到了經(jīng)過治療，癥狀對(duì)生活、工作的影響減輕，社會(huì)功能得到一定的恢復(fù)。2名患者描述了治療結(jié)束后對(duì)待強(qiáng)迫癥的態(tài)度發(fā)生變化，不再因強(qiáng)迫癥感到羞恥，不再隱瞞疾病和社交退縮行為減少。

3.2 團(tuán)體過程

在團(tuán)體中，個(gè)人與其他有相同問題的患者見面，個(gè)人的問題變成了團(tuán)體的問題，5名患者表達(dá)了這個(gè)過程中感受到“自己不是一個(gè)人”，強(qiáng)迫癥是很普遍和正常的問題。有相同比例的患者在團(tuán)體治療的過程中因?yàn)橄嗷サ闹С质艿焦奈?，自己的感受能引起他人的共鳴，感覺被理解、被接納，看到他人的進(jìn)步感受到希望。同時(shí)也有有5名患者對(duì)團(tuán)體內(nèi)出現(xiàn)的沉默體驗(yàn)感到尷尬和不適。

3.3 治療技術(shù)的學(xué)習(xí)和應(yīng)用

7名患者表示認(rèn)知教育的部分自己能夠從中受益，特別是理解強(qiáng)迫思維與情緒和強(qiáng)迫行為的關(guān)系，認(rèn)為這是他們可以做一些改變的開始，并嘗試面對(duì)自己的恐懼和焦慮。與癥狀改善最密切的因素是暴露反應(yīng)預(yù)防練習(xí)，通過練習(xí)，由以強(qiáng)迫行為的方式應(yīng)對(duì)焦慮轉(zhuǎn)變?yōu)槊鎸?duì)和耐受自己的擔(dān)心和恐懼，逐漸擺脫對(duì)強(qiáng)迫行為的依賴，當(dāng)練習(xí)的頻率增多并逐漸變得自動(dòng)化時(shí)，癥狀的改善最為明顯。練習(xí)過程中，患者會(huì)忍受強(qiáng)烈的焦慮和痛苦，1名患者表達(dá)了對(duì)痛苦難以忍受。4名患者表達(dá)了練習(xí)的過程需要不斷的去克服困難，但會(huì)因?yàn)楝F(xiàn)實(shí)的原因或?qū)毩?xí)的阻抗無法堅(jiān)持。

3.4 與治療師相處

6名患者在治療過程中對(duì)治療師的示范表達(dá)了欽佩，感受到鼓舞，愿意去挑戰(zhàn)困難。2名患者在與治療師的關(guān)系中感受到的是對(duì)作業(yè)完成的不斷推動(dòng)，治療師在反復(fù)強(qiáng)調(diào)家庭作業(yè)的重要性，督促患者完成。有1名患者表達(dá)了對(duì)團(tuán)體治療師的不滿，認(rèn)為治療師應(yīng)該為團(tuán)體內(nèi)的沉默負(fù)責(zé)?；颊邔?duì)治療師感受最多的是專業(yè)性，表現(xiàn)在治療師能夠清楚的講解理論，有能力解決患者遇到的各種問題，同時(shí)患者也表達(dá)因?yàn)橹委煄煹膶I(yè)性才對(duì)練習(xí)所產(chǎn)生的強(qiáng)烈焦慮和痛苦感到安心。

表3 療效及其相關(guān)因素主題框架

3.5 團(tuán)體結(jié)構(gòu)

有5名患者表達(dá)了對(duì)后續(xù)治療的需求，希望能夠延長治療時(shí)間，擔(dān)憂治療結(jié)束難以繼續(xù)堅(jiān)持練習(xí)，認(rèn)為12次的治療時(shí)長無法滿足需求。2名患者因?yàn)閳F(tuán)體分配給每個(gè)人的時(shí)間有限感受到限制，無法完全表達(dá)自己的感受，沒有機(jī)會(huì)現(xiàn)場做練習(xí)。

4 討論

4.1 治療效果

本研究的結(jié)果印證了其他量化研究得出的結(jié)論，提示以ERP技術(shù)為核心的短程認(rèn)知行為團(tuán)體治療對(duì)于改善強(qiáng)迫癥患者的癥狀有著顯著的療效（Jónsson &Hougaard,2009;Volpato et al.,2003 ），通過對(duì)治療方法的反復(fù)訓(xùn)練，患者短期內(nèi)強(qiáng)迫癥狀的頻率、強(qiáng)度以及影響程度較之前均有明顯的改善，并且隨著癥狀的減輕，強(qiáng)迫癥對(duì)于生活的影響也減少，患者對(duì)生活的積極性也相應(yīng)提高（宋曉紅,李建明,楊丈麗,郝劍輝,2012）。隨著治療過程中疾病去標(biāo)簽化，部分患者能夠正確看待自己的疾病，對(duì)患有強(qiáng)迫癥不再感到害怕和恐懼，不再難以啟齒，從而可以投入更多時(shí)間參與社會(huì)活動(dòng)，獲得更好的社會(huì)支持（Young,2016）。

4.2 療效相關(guān)因素

在團(tuán)體進(jìn)程方面，本研究與其他團(tuán)體治療研究結(jié)果一致的是，團(tuán)體凝聚力與普同性在治療過程中具有重要作用（Besenius,Beirne,Grogan,&Carter,2013;Kahn,1986;王春,熊衛(wèi),2013;Yalom &Leszcz,2010）?；颊咴趫F(tuán)體內(nèi)感受較多的是由癥狀帶來的相似性，使患者之間更容易產(chǎn)生共鳴，被理解，感到從孤獨(dú)一人轉(zhuǎn)向找到群體，從而感受到被接納和認(rèn)同，這在其他針對(duì)抑郁癥和進(jìn)食障礙的團(tuán)體治療當(dāng)中都被看作是重要的經(jīng)驗(yàn)（Cramer,Salisbury,Conrad,Eldred,&Araya,2011;Turner,Marshall,Stopa,&Waller,2015）。本研究也發(fā)現(xiàn)在這樣的團(tuán)體氛圍中患者更容易產(chǎn)生歸屬感，從而能從團(tuán)體獲得很多信心和勇氣，患者間的密切交流也促進(jìn)了模仿行為，在治療外練習(xí)遇到阻礙，信心不足時(shí)，團(tuán)體中榜樣患者的進(jìn)步以及整個(gè)團(tuán)體提供的支持可以成為其信心的來源。值得注意的是,團(tuán)體過多的沉默會(huì)增加短程團(tuán)體治療患者的焦慮，引起不適，治療師應(yīng)關(guān)注這個(gè)問題并盡量避免。

在干預(yù)技術(shù)ERP方面，患者反饋時(shí)提到，通過不斷的練習(xí)，在應(yīng)對(duì)強(qiáng)迫癥方面起到了良好的作用，患者通過行為上的改變，反復(fù)確認(rèn)思維中夸大的想象不會(huì)在現(xiàn)實(shí)中發(fā)生，由此逐漸去面對(duì)和理解自己內(nèi)心的擔(dān)憂和害怕；在克制強(qiáng)迫行為，一次次經(jīng)歷焦慮的自然下降過程中，最后逐漸擺脫對(duì)強(qiáng)迫行為的依賴。當(dāng)這種方法在日常生活中因?yàn)榫毩?xí)頻率增高變得逐步自動(dòng)化時(shí)，癥狀的改善就更為明顯。

然而，幾乎所有的患者都表達(dá)了ERP治療過程中所承受的痛苦。有研究表明ERP治療中約有30%的來訪者因?yàn)檫@些痛苦而拒絕繼續(xù)治療或者脫落（Jacqueline &Margo,2005）?；颊呒词姑靼追椒ǖ挠行砸矔?huì)有許多的阻抗，借由“沒時(shí)間，狀態(tài)不好”等逃避練習(xí)，并且有的患者難以看到在日常生活中的細(xì)小變化，這可能與強(qiáng)迫癥患者普遍存在追求完美的個(gè)性相關(guān)（樊鶯歌,陳洪巖,楊世昌,2014）。

研究中也發(fā)現(xiàn)，患者更樂意在團(tuán)體中進(jìn)行練習(xí)，因?yàn)橛兄委煄熀推渌颊吲惆楦械桨踩椭С?，所有這些感受都表明在ERP治療當(dāng)中，練習(xí)方法是強(qiáng)迫癥狀得到顯著改善的重要因素，但促使患者練習(xí)，提高練習(xí)頻率可能是更為關(guān)鍵的因素。這提示治療過程中激發(fā)患者動(dòng)力，鼓勵(lì)細(xì)小的進(jìn)步，發(fā)揮團(tuán)體的動(dòng)力，增強(qiáng)練習(xí)的信心，以及幫助家屬理解患者并且作為治療外的支持力量等，是治療過程中除傳授方法之外更為重要的因素。這與已有的探究ERP治療過程的研究得出的結(jié)論類似，ERP治療過程中良好的治療框架以及前期充分的心理教育對(duì)于ERP取得良好的效果十分重要，但目前的結(jié)果表明，在ERP中成功的結(jié)果還取決于對(duì)治療關(guān)系、支持、正?；凸膭?lì)等非特異性因素的適當(dāng)關(guān)注（Lee &Rees,2011）。

在治療師與患者間的關(guān)系中，研究發(fā)現(xiàn)治療師的專業(yè)性在治療過程中最被關(guān)注，治療師承擔(dān)了為患者析疑解惑的角色。這種專家的印象也使得患者在團(tuán)體的練習(xí)過程中感到放心和更有把握，這可能提示在本干預(yù)方案的實(shí)施中治療師對(duì)于強(qiáng)迫癥和ERP須有足夠強(qiáng)的理論準(zhǔn)備，一個(gè)專業(yè)的身份一定程度上可以使患者現(xiàn)場練習(xí)更有安全感，提高成功率。同時(shí)，治療師對(duì)于練習(xí)的強(qiáng)調(diào)和本身對(duì)于方法的接受程度也會(huì)影響患者對(duì)于練習(xí)的態(tài)度和頻率。

本研究中也發(fā)現(xiàn)了這種短期干預(yù)所存在的風(fēng)險(xiǎn)，一半的被訪患者都對(duì)治療結(jié)束表現(xiàn)出各種擔(dān)憂，希望治療能夠繼續(xù)。雖然干預(yù)之后大多數(shù)患者Y-BOCS得分明顯減輕，但仍有輕到中度的強(qiáng)迫癥狀，有研究表明經(jīng)干預(yù)之后達(dá)到部分好轉(zhuǎn)的強(qiáng)迫癥患者比治愈的患者有著更高的復(fù)燃風(fēng)險(xiǎn)（Braga,Manfro,Niederauer,&Cordioli,2010），這提示通過短期干預(yù)在較短時(shí)間內(nèi)控制或改善強(qiáng)迫癥患者的癥狀之后，可能需要后續(xù)以支持性的治療來鞏固和維持所取得的療效。另一方面，團(tuán)體的規(guī)模對(duì)于患者在治療過程中的感受也值得關(guān)注，雖然三個(gè)團(tuán)體的規(guī)模差異不大，但相比4人和5人的團(tuán)體，7人的團(tuán)體中有更多患者報(bào)告了在治療中受到限制，因?yàn)楣潭ǖ臅r(shí)間和框架導(dǎo)致表達(dá)受到阻礙。有患者表示因?yàn)榭陀^原因錯(cuò)過自己現(xiàn)場暴露的治療時(shí)感到遺憾，導(dǎo)致該患者缺少在團(tuán)體中獲得更加徹底暴露的機(jī)會(huì)。這可能提示短程認(rèn)知行為治療患者的人數(shù)不宜過多，安排現(xiàn)場暴露練習(xí)應(yīng)更加靈活，使所有患者都能有更多機(jī)會(huì)進(jìn)行現(xiàn)場練習(xí)。

4.3 研究的不足及未來研究方向

本研究存在一些不足。首先，因?yàn)閰⑴c研究的人員限制，對(duì)于資料分析的結(jié)果未進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，僅在分析過程中與有關(guān)團(tuán)體治療師以及有帶領(lǐng)團(tuán)體經(jīng)驗(yàn)的同輩討論以反復(fù)修改和完善結(jié)果。其次，訪談?wù)吆陀^察者都由同一研究人員擔(dān)任，在觀察治療的過程中，對(duì)患者的好惡可能會(huì)影響訪談的偏倚，難以做到客觀和全面性。此外，研究對(duì)象的選取和干預(yù)方案都是依據(jù)課題項(xiàng)目制定的，實(shí)際臨床工作可能更為復(fù)雜，會(huì)影響研究的生態(tài)效度。今后需要結(jié)合量化研究來進(jìn)一步探索和驗(yàn)證療效及其相關(guān)因素，對(duì)患者在干預(yù)結(jié)束后的情況進(jìn)行隨訪。