王嵐，郭丹杰，牛亞芊芊，楊欣，韓春穎

（北京大學(xué)人民醫(yī)院 1.心血管內(nèi)科，2.科研處，北京 100044）

我國(guó)心血管疾病患者高達(dá)2.9億，且冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ㄒ韵潞?jiǎn)稱(chēng)冠心?。┗颊咚劳雎嗜猿噬仙厔?shì)[1]。冠心病仍是國(guó)民健康的首要威脅，而患病后的心臟功能狀態(tài)是決定患者生活質(zhì)量及預(yù)后的重要因素。當(dāng)前，不僅可以利用超聲心動(dòng)圖測(cè)量的左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction, LVEF）來(lái)評(píng)估患者靜息態(tài)下的心臟收縮功能狀態(tài)，隨著心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（cardiopulmonary exercise testing, CPET）的誕生和普及，還可以評(píng)估患者運(yùn)動(dòng)后的心臟功能儲(chǔ)備狀態(tài)。目前冠心病對(duì)患者的靜息態(tài)心臟功能及運(yùn)動(dòng)后的心臟儲(chǔ)備功能的影響是否一致還有待進(jìn)一步研究，本文就CEPT對(duì)冠心病患者的評(píng)價(jià)意義進(jìn)行探索。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月-2016年8月于北京大學(xué)人民醫(yī)院行CPET患者400例，刪除重要資料不全的患者（包括CPET前后3個(gè)月內(nèi)冠狀動(dòng)脈造影資料及CPET 1周內(nèi)超聲心動(dòng)圖資料不全）157例，最終入選患者243例。其中，男性176例，女性67例；平均年齡（55±11）歲。根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果將患者分為冠心病組174例和對(duì)照組69例。冠心病組主要的冠狀動(dòng)脈（前降支、回旋支及右冠）或重要分支（對(duì)角支、鈍緣支及后降支）存在任意一處或多處≥50%的狹窄；對(duì)照組冠狀動(dòng)脈造影未見(jiàn)任何主要冠狀動(dòng)脈或其重要分支存在≥50%的狹窄。冠心病組患者中陳舊性心肌梗死患者92例（52.9%）；已接受血運(yùn)重建治療的患者143例（82.2%）；中位病變支數(shù)為2支（1～3支），左主干病變22例（12.6%），前降支病變149例（85.6%），回旋支病變103例（59.2%），右冠病變93例（53.4%）。

1.2 方法

1.2.1 靜息態(tài)心功能評(píng)估 采用美國(guó)GE公司Vivid 7超聲心動(dòng)儀進(jìn)行檢測(cè)，探頭頻率4.0 MHz，通過(guò)測(cè)量的LVEF反映靜息態(tài)心臟收縮功能。于胸骨旁左室長(zhǎng)軸切面M型超聲下測(cè)量LVEF及左室舒張末內(nèi)徑（left ventricular end-diastolic dimension, LVEDd），若存在節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，則進(jìn)一步于心尖四腔切面在心室舒張末期進(jìn)行心內(nèi)膜描記，以Simpson法計(jì)算的LVEF值為準(zhǔn)。

1.2.2 運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下心臟儲(chǔ)備功能評(píng)估 采用意大利COSMED公司的QUARK PFT 4 ERGO心肺運(yùn)動(dòng)儀及美國(guó)GE公司的平板運(yùn)動(dòng)儀進(jìn)行試驗(yàn)，通過(guò)CPET評(píng)估患者運(yùn)動(dòng)耐量。試驗(yàn)前根據(jù)QUARK PFT 4 ERGO心肺運(yùn)動(dòng)儀說(shuō)明書(shū)進(jìn)行氣體定標(biāo)和校準(zhǔn)。采用Bruce分級(jí)平板運(yùn)動(dòng)方案，每級(jí)3 min?；颊咴贑PET前不停用心血管藥物（包括β阻滯劑）。運(yùn)動(dòng)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者癥狀、血壓、心電圖及氣體代謝變化。根據(jù)2003年《ATS/ACCF心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)指南》，出現(xiàn)下列情況之一即終止試驗(yàn)：①胸痛、呼吸困難、面色蒼白、乏力、頭暈、下肢疼痛及站立不穩(wěn)；②心電圖提示心肌缺血；③二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯；④收縮壓下降＞20 mmHg；⑤收縮壓＞250 mmHg，舒張壓＞120 mmHg；⑥自覺(jué)用力程度分級(jí)達(dá)Borg 19～20級(jí)[2]。主要CPET參數(shù)包括：無(wú)氧閾及峰值時(shí)代謝當(dāng)量、無(wú)氧閾時(shí)攝氧量、峰值攝氧量（peak oxygen consumption,VO2peak）、峰值攝氧量占預(yù)計(jì)值的百分比（percentpredicted peak VO2, VO2peak%）及二氧化碳通氣當(dāng)量（ventilatory equivalent of carbon dioxide, VE/VCO2）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)和四分位間距M（P25，P75）表示，比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)，協(xié)方差分析控制其他變量后探討冠心病對(duì)CPET參數(shù)的影響，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較

兩組患者男性比例、年齡、吸煙比例、合并高血壓及糖尿病比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者靜息態(tài)心功能比較

冠心病組和對(duì)照組患者LVEF分別為（62.3±11.3）%和（65.2±12.2）%，兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。冠心病組和對(duì)照組患者LVEDd分別為（5.1±0.6）cm和（4.8±0.9）cm，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-2.290，P=0.023）。

2.3 兩組患者運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下心臟儲(chǔ)備功能比較

兩組患者的Bruce分級(jí)、無(wú)氧閾時(shí)代謝當(dāng)量、峰值代謝當(dāng)量、無(wú)氧閾時(shí)攝氧量、VO2peak及VO2peak%比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

筆者以峰值攝氧量為因變量，以年齡、性別、吸煙、高血壓及糖尿病為協(xié)變量，以分組為自變量，應(yīng)用協(xié)方差分析控制其他因素的混雜影響后，結(jié)果顯示，冠心病與其他因素?zé)o交互作用（P=0.709），冠心病是峰值攝氧量獨(dú)立的影響因素（P=0.000）。

表1 兩組患者臨床資料比較

表2 兩組患者運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下心臟儲(chǔ)備功能比較

3 討論

冠狀動(dòng)脈病變導(dǎo)致的心肌缺血最終會(huì)對(duì)心臟功能產(chǎn)生不良影響，國(guó)內(nèi)數(shù)據(jù)顯示，冠心病已成為目前我國(guó)心力衰竭的首要病因[3]。冠心病特別是心肌梗死可能導(dǎo)致不同程度的左室重構(gòu)及LVEF下降[4-5]，而LVEF則是評(píng)估冠心病預(yù)后的重要因子，我國(guó)冠心病康復(fù)與二級(jí)預(yù)防專(zhuān)家共識(shí)已明確建議應(yīng)用LVEF對(duì)冠心病患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層[6]。雖然LVEF簡(jiǎn)便易得，但靜息態(tài)下超聲心動(dòng)圖測(cè)得的LVEF僅反映患者安靜狀態(tài)下的心功能，而不能反映運(yùn)動(dòng)后的心臟儲(chǔ)備能力。有研究顯示，心功能NYHA Ⅱ級(jí)與NYHA Ⅲ、Ⅳ級(jí)的患者LVEF并無(wú)差異，提示LVEF往往不能敏感及時(shí)的反映患者臨床心功能狀態(tài)[7]。因此冠心病患者不同狀態(tài)下心臟功能狀態(tài)均需分別評(píng)估與研究。

本文結(jié)果顯示兩組患者LVEDd比較有差異，提示冠心病患者已出現(xiàn)一定程度的左室重構(gòu)，但兩組患者LVEF比較無(wú)差異。心肌梗死是冠心病左室重構(gòu)的主要原因，而血運(yùn)重建治療則可挽救或一定程度上阻止冠心病患者心功能的惡化[4，8-9]。

筆者評(píng)估比較了兩組患者的CPET參數(shù)，結(jié)果顯示冠心病組患者運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)Bruce分級(jí)低于對(duì)照組，且無(wú)氧閾及峰值時(shí)的代謝當(dāng)量及攝氧量均低于對(duì)照組。我國(guó)《冠心病康復(fù)與二級(jí)預(yù)防中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》中的冠心病危險(xiǎn)分層定義代謝當(dāng)量?jī)?chǔ)備＞7Mets為低危，＜7Mets為中?；蚋呶6]。VO2peak及VO2peak%亦是反映患者運(yùn)動(dòng)后心功能及活動(dòng)耐量的良好指標(biāo)。VO2peak可反映人體在運(yùn)動(dòng)時(shí)的最大耗氧能力，故VO2peak可良好反映患者的運(yùn)動(dòng)耐力[2]。2016年EACPR/AHA聯(lián)合頒布的CPET指南已明確指出，VO2peak可以作為心功能分級(jí)的評(píng)價(jià)指標(biāo)，并指導(dǎo)預(yù)后[10]。同時(shí)，對(duì)于冠心病患者（無(wú)論是心肌梗死后，CABG術(shù)后或是缺血性心肌?。￢O2peak均是判斷其危險(xiǎn)分層并預(yù)測(cè)遠(yuǎn)期預(yù)后的重要指標(biāo)[11]。而VO2peak%既是心肌缺血的危險(xiǎn)分級(jí)，又是評(píng)價(jià)心功能的預(yù)后指標(biāo)[11-13]。目前指南定義VO2peak低于預(yù)計(jì)值的84%時(shí)為VO2peak降低[14]。本文結(jié)果顯示冠心病組運(yùn)動(dòng)后的心臟儲(chǔ)備功能低于對(duì)照組，提示在靜息態(tài)LVEF正常的情況下，冠心病患者的運(yùn)動(dòng)后心臟功能已經(jīng)有所下降，冠心病對(duì)患者運(yùn)動(dòng)心臟功能的損傷早于對(duì)靜息態(tài)心功能的影響。

綜上所述，本文評(píng)估了冠心病患者靜息態(tài)及運(yùn)動(dòng)態(tài)的心臟功能，結(jié)果顯示冠心病患者在靜息態(tài)LVEF尚未受到影響的情況下已經(jīng)出現(xiàn)了運(yùn)動(dòng)后的心臟儲(chǔ)備功能的降低，冠心病對(duì)患者運(yùn)動(dòng)后心臟儲(chǔ)備功能的損傷早于對(duì)靜息態(tài)LVEF的影響。單用LVEF無(wú)法及時(shí)敏感地評(píng)估患者的心臟功能，建議早期對(duì)冠心病患者完善CPET以評(píng)估其運(yùn)動(dòng)耐量，并給予積極的干預(yù)治療。