楊帥，王大宇，丁大勇，劉相良，張智斌，馮野

（1.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 胃腸結(jié)直腸肛門外科，吉林 長(zhǎng)春 130033；2.吉林大學(xué)第一醫(yī)院 腫瘤中心，吉林 長(zhǎng)春 130021；3.吉林省四平市中心醫(yī)院肛腸科，吉林 四平 136000）

肝、肺及腦等臟器是直腸癌常見的轉(zhuǎn)移部位，而下肢孤立性皮下轉(zhuǎn)移甚為少見，淋巴和血液是皮下轉(zhuǎn)移的主要途徑。出現(xiàn)腫瘤皮下轉(zhuǎn)移的患者一般預(yù)后較差，延緩腫瘤進(jìn)展和改善生活質(zhì)量是主要的治療目標(biāo)。吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院收治的1例直腸癌患者術(shù)后2年出現(xiàn)大腿皮下轉(zhuǎn)移，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

女性患者，73歲，因發(fā)現(xiàn)左側(cè)大腿腫塊9個(gè)月于2017年5月8日入住本院?；颊?個(gè)月前發(fā)現(xiàn)左側(cè)大腿腫物，約雞卵大小，上述腫塊逐漸增大，期間未行系統(tǒng)治療。患者2年前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行經(jīng)腹直腸癌切除術(shù)，術(shù)后病理示：直腸中分化腺癌，pTNM分期：T3N1M0，Ⅲb期，術(shù)后給予奧沙利鉑＋卡培他濱方案化療，共8個(gè)療程，未行放療。入院查體：左側(cè)大腿皮膚無紅斑、破潰，根部可觸及質(zhì)韌腫塊，無觸痛，塊物表面不規(guī)則，活動(dòng)度尚可。彩超示：左大腿內(nèi)側(cè)根部皮下脂肪深層可見一不均質(zhì)低回聲腫物，大小3.43 cm×3.50 cm×5.30 cm，形態(tài)極不規(guī)則，內(nèi)見少量血流信號(hào)。癌胚抗原49.30 ng/ml，余腫瘤標(biāo)志物未見異常，胸部CT及腹部CT未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病灶。完善輔助檢查后于本院行左側(cè)大腿腫塊切除術(shù)，術(shù)后病理示：纖維結(jié)締組織內(nèi)可見中分化腺癌伴明顯壞死及灶狀骨化，切緣未見癌（見圖1）。免疫組織化學(xué)示：CK7（-）、CK20（+）、Villin（+）、CDX-2（+）、Cadherin17（-）、ER（-）、PR（-）、GATA-3（-）、Mammaglobin（-）及Ki67（+）（見圖2）。形態(tài)學(xué)及免疫標(biāo)記結(jié)果支持腸道來源。術(shù)后恢復(fù)尚可，患者因經(jīng)濟(jì)原因未行進(jìn)一步輔助治療。術(shù)后2個(gè)月隨診未發(fā)現(xiàn)明顯腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移病灶。

圖1 腫瘤病理檢查結(jié)果 （HE，4×10）

圖2 腫瘤免疫組織化學(xué)檢測(cè)結(jié)果 （HE，4×10）

2 討論

直腸癌是消化道常見的惡性腫瘤之一，晚期直腸癌常出現(xiàn)肝、肺、骨及腦等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，但皮下轉(zhuǎn)移較為少見，所占比例不到直腸癌患者的4.0%，而直腸癌皮膚轉(zhuǎn)移在惡性腫瘤皮膚轉(zhuǎn)移中也僅占1.75%，遠(yuǎn)低于乳腺癌及肺癌[1-2]。直腸癌皮膚轉(zhuǎn)移多出現(xiàn)在頭面部、胸腹部等位置，下肢甚為少見，國(guó)內(nèi)鮮有報(bào)道。臨床多表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)的無痛性皮內(nèi)、皮下結(jié)節(jié)，直徑多在1～2 cm，具有融合傾向，缺乏特異性，易與脂肪肉瘤、神經(jīng)鞘瘤等軟組織腫瘤相混淆，需與其相鑒別。目前直腸癌出現(xiàn)遠(yuǎn)處皮膚轉(zhuǎn)移的具體機(jī)制及途徑尚不完全明確，有文獻(xiàn)認(rèn)為：直腸癌主要通過淋巴、血液兩種途徑實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)處皮膚轉(zhuǎn)移[3-4]。腫瘤細(xì)胞可阻塞淋巴系統(tǒng)并引起淋巴引流障礙，導(dǎo)致腫瘤向下出現(xiàn)逆行性轉(zhuǎn)移，腫瘤細(xì)胞也可經(jīng)直腸靜脈叢進(jìn)入血液循環(huán)，進(jìn)而出現(xiàn)腫瘤種植在大腿根部的可能，直腸癌皮膚轉(zhuǎn)移的機(jī)制還需進(jìn)一步探究[5]。皮膚轉(zhuǎn)移是腫瘤復(fù)發(fā)擴(kuò)散及預(yù)后不良的標(biāo)志。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移常在直腸癌根治術(shù)后2～3年發(fā)生，有臨床研究顯示：發(fā)生皮膚轉(zhuǎn)移的結(jié)直腸癌患者平均生存期為18個(gè)月左右，如果伴隨其他臟器的轉(zhuǎn)移，生存期會(huì)明顯縮短[6]。直腸癌大腿皮下轉(zhuǎn)移治療尚無統(tǒng)一規(guī)范，治療方案多采用以放化療、分子靶向治療為主。對(duì)于單一皮膚轉(zhuǎn)移性病灶可行外科手術(shù)切除，對(duì)于皮膚多發(fā)或伴多臟器轉(zhuǎn)移的患者，盡管手術(shù)并不能改善患者生存期，但可緩解患者痛苦的姑息性減瘤手術(shù)也具有一定意義[7-8]?？傊?，對(duì)于既往存在直腸癌病史，出現(xiàn)皮膚或皮下結(jié)節(jié)的患者，應(yīng)考慮直腸癌皮膚轉(zhuǎn)移的可能，及時(shí)行皮膚或皮下結(jié)節(jié)穿刺活檢，明確腫瘤性質(zhì)，同時(shí)復(fù)查腫瘤標(biāo)志物、胸腹部CT及骨掃描等確定是否伴多器官轉(zhuǎn)移，盡早干預(yù)腫瘤進(jìn)展，改善預(yù)后。因直腸癌大腿皮下轉(zhuǎn)移發(fā)病率極低，目前尚無統(tǒng)一的隨訪共識(shí)，在復(fù)查手術(shù)區(qū)域及重要臟器是否存在腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移時(shí)，也建議行規(guī)律的皮膚檢查，早發(fā)現(xiàn)早處理。