高珣，李敬，王維展，肖青勉，葉艷巧

（河北省衡水市哈勵遜國際和平醫(yī)院，河北 衡水 053000）

百草枯（Paraquat, PQ）也叫克蕪蹤，為非選擇性吡啶類除莠劑，對人類毒性極高，中毒病死率在45%～90%，其中口服患者病死率＞90%[1]。PQ中毒病情兇險，進(jìn)展迅速，目前臨床尚無特效解毒劑，因此對PQ中毒的相關(guān)治療尤為重要。近年來，血液灌流（Hemoperfusion, HP）通過吸附作用清除體內(nèi)的PQ，已在國內(nèi)達(dá)成共識[2]。多項(xiàng)研究顯示，HP降低急性百草枯中毒（acute paraquat poisoning, APP）病死率，改善患者的預(yù)后[3-5]。理論上，根據(jù)血液中的毒物濃度或口服量可選擇一次性使用1個或多個灌流器。對PQ中毒,國內(nèi)外目前尚無統(tǒng)一規(guī)范的治療手段，無有效客觀地判定病情程度和療效的客觀指標(biāo)。Presepsin為近年新發(fā)現(xiàn)的機(jī)體炎癥因子，本研究通過對APP患者給予早期持續(xù)HP治療，同時在不同時間段檢測血漿中Presepsin水平，探討該方案的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年3月-2016年9月于河北省衡水市哈勵遜國際和平醫(yī)院急診重癥病房收治的APP患者92例。其中，男性48例，女性44例；年齡19～47歲，平均（41.38±7.91）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：首診口服中毒患者，中毒劑量10～50 ml，中毒至入院時間＜4h。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他途徑中毒者，既往無心、肺、肝及腎疾患等原發(fā)基礎(chǔ)疾病。按隨機(jī)數(shù)字表法分成對照組和治療組，每組46例。對照組男性22例，女性24例；年齡20～47歲，平均（39.62±8.64）歲；體重50～63 kg，平均（57.38±5.52）kg；口服劑量10～48 ml，平均（20.12±6.85）ml；首次洗胃時間0.5～1.8 h，平均（1.62±0.03）h。治療組男性26例，女性20例；年齡19～45歲，平均（40.97±8.67）歲；體重51～62 kg，平均（57.81±5.55）kg；口服劑量13～50 ml，平均（19.12±8.37）ml；首次洗胃時間0.6～1.7 h，平均（1.59±0.04）h。兩組患者一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究通過醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)，所有治療和檢測獲得患者或家屬的知情同意。

1.2 方法

患者入院后給予洗胃、催吐、導(dǎo)瀉及大劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺沖擊療法，清除氧自由基、保護(hù)臟器、補(bǔ)液且支持治療。予以股靜脈留置雙腔靜脈導(dǎo)管，用JF-800A型血液灌流機(jī)和HA330-Ⅰ灌流器（珠海健帆生物科技股份有限公司）床旁血液灌流，血液流速在180～220 ml/min。對照組：入院2 h內(nèi)進(jìn)行床旁HP，第1次血液灌流時間為入院1.4～2 h，HP時間持續(xù)2 h（1個灌流器），8 h/次，連續(xù)3 d。治療組：入院2 h內(nèi)開始行床旁持續(xù)HP，HP時間持續(xù)4 h（2個灌流器），第1次血液灌流時間為入院1.6～1.9 h，之后檢測血漿PQ濃度，若能檢測到血漿PQ的血藥濃度，則繼續(xù)HP治療，更換血液灌流器1次/2 h，連續(xù)應(yīng)用2個灌流器后，檢測血漿PQ濃度，如此連續(xù)灌流直至血漿中檢測不到PQ成分為止。

1.3 檢測指標(biāo)

患者分別在治療前、治療后3 d抽肘靜脈血10 ml，3 000 r/min離心10 min，并分離提取血清，用酶聯(lián)免疫分析法（BIOBASE-EL10A酶聯(lián)免疫分析儀，山東博科生物產(chǎn)業(yè)有限公司）檢測TNF-a、IL-6水平；化學(xué)比色法（GC7890氣相色譜儀，濟(jì)南前程分析儀器有限公司）檢測MDA、SOD水平；于治療前及治療后6、12和24 h用化學(xué)發(fā)光酶聯(lián)免疫檢測法（PHX-2012半自動化學(xué)發(fā)光免疫分析儀，南京普朗醫(yī)療設(shè)備有限公司）檢測血漿中Presepsin水平，LC-MS氣相色譜法（2695液質(zhì)聯(lián)用儀，美國WATERS公司）檢測血漿PQ濃度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)或重復(fù)測量設(shè)計的方差分析；計數(shù)資料以構(gòu)成比表示，比較用χ2檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用Pearson法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后TNF-a、IL-6、MDA及SOD比較

兩組患者治療前TNF-α、IL-6、MDA及SOD比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者治療后TNF-α、IL-6、MDA及SOD比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）,對照組均高于治療組。見表1。

2.2 兩組患者治療前后血漿Presepsin水平比較

對照組患者治療前及治療后6、12和24 h血漿Presepsin水平分別為（1 019.09±263.62）、（3 143.23±276.12）、（4 254.31±301.42）和（3 351.02±319.06）pg/ml，治療組患者分別為（1 028.81±305.52）、（2 485.37±339.63）、（3 438.63±289.26）和（2 072.48±323.41）pg/ml， 兩 組 比 較， 采 用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，結(jié)果如下：①不同時間點(diǎn)的血漿Presepsin水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=18.425，P=0.000）；②兩組患者血漿Presepsin水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=68.473，P=0.000）；③兩組患者血漿Presepsin水平變化趨勢比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=12.074，P=0.000）。見圖1。

表1 兩組患者治療前后TNF-a、IL-6、MDA及SOD比較 （n =48，±s）

表1 兩組患者治療前后TNF-a、IL-6、MDA及SOD比較 （n =48，±s）

TNF-α/（ng/L） IL-6/（ng/L） MDA/（μmol/L） SOD/（u/L）治療前 治療后3 d 治療前 治療后3 d 治療前 治療后3 d 治療前 治療后3 d對照組 0.77±0.05 1.53±0.09 0.30±0.03 0.98±0.03 8.12±0.11 6.02±0.06 51.93±8.93 98.82±6.37治療組 0.78±0.04 1.02±0.06 0.29±0.05 0.72±0.06 8.10±0.08 3.76±0.09 53.04±7.46 80.65±7.21 t值 1.215 51.290 1.683 21.935 0.374 15.913 1.150 18.606 P值 0.232 0.001 0.101 0.001 0.711 0.001 0.257 0.001組別

圖1 兩組患者不同時間點(diǎn)的血漿Presepsin水平變化趨勢

2.3 兩組患者PQ濃度比較

對照組患者治療前及治療后6、12和24 h PQ 濃度分別為（2.19±0.25）、（1.73±0.15）、（0.94±0.07）和（0.37±0.05）μg/ml，治療組患者分別 為（2.17±0.22）、（1.26±0.11）、（0.53±0.06） 及（0.38±0.04）μg/ml，兩組比較，采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，結(jié)果如下：①不同時間點(diǎn)的PQ濃度比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=30.704，P=0.000）；②兩組患者PQ濃度比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=57.733，P=0.000）；③兩組患者PQ濃度變化趨勢比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=28.913，P=0.000）。見圖2。

圖2 兩組患者不同時間點(diǎn)的PQ濃度變化趨勢

2.4 患者血漿中Presepsin水平與PQ濃度的相關(guān)性

PQ中毒患者治療前血漿中Presepsin水平與PQ濃度呈正相關(guān)（r=0.890，P=0.001），患者血漿中PQ濃度越高，Presepsin水平亦越高。治療后24 h，隨著血漿PQ濃度的逐漸減少，Presepsin水平與PQ濃度無相關(guān)性（r=0.490，P=0.106）。見圖3、4。

圖3 治療前Presepsin水平與PQ濃度的相關(guān)性

圖4 治療后Presepsin水平與PQ濃度的相關(guān)性

3 討論

PQ口服致死劑量約2～6 g，1～4 h達(dá)到血漿峰值，胃腸吸收率為5%～10%。APP病變兇險、病死率很高，PQ中毒的預(yù)后和服毒劑量密切相關(guān)，及時阻斷PQ吸收，有效降低血漿濃度，可減少多器官功能障礙綜合征發(fā)生率。血漿PQ濃度可作為評價APP預(yù)后的最佳指標(biāo)[6-7]。目前PQ中毒機(jī)制尚不清楚，氧化還原系統(tǒng)及細(xì)胞內(nèi)所產(chǎn)生的氧化應(yīng)激反應(yīng)是PQ中毒主要機(jī)制之一[8]。

中毒后機(jī)體對氧化反應(yīng)敏感性增高，引起氧化應(yīng)激性損傷。MDA是脂質(zhì)過氧化物反應(yīng)的代謝產(chǎn)物，其含量間接反映過氧化反應(yīng)的程度，也能引起細(xì)胞代謝障礙；MDA水平越高，氧自由基產(chǎn)生越多。血清SOD作為機(jī)體最為主要的內(nèi)源性抗氧化劑，可有效清除超氧陰離子，減輕氧化應(yīng)激及后續(xù)的急性炎癥反應(yīng)，在氧化與抗氧化平衡之間起著至關(guān)重要的作用[9]。PQ中毒所導(dǎo)致的全身炎癥反應(yīng)是中毒所致死亡的主要原因，其中TNF-α是早期的效應(yīng)因子，炎癥瀑布樣反應(yīng)的始動因子[10]。IL-6作為炎癥細(xì)胞分化的主要調(diào)節(jié)因子，使炎癥損傷反應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)，導(dǎo)致全身劇烈的炎癥反應(yīng)。TNF-a和IL-6水平可作為判斷APP患者病情嚴(yán)重程度的敏感指標(biāo)。

Presepsin是由可溶性CD14在血液中經(jīng)蛋白酶降解所形成的氨基酸殘基組成，是介導(dǎo)脂多糖發(fā)揮病理生理學(xué)效應(yīng)的受體，能激活巨噬細(xì)胞釋放炎癥介質(zhì)，引發(fā)炎癥級聯(lián)反應(yīng)[11]。目前，Presepsin的相關(guān)機(jī)制尚不明確，有研究認(rèn)為Presepsin的產(chǎn)生不是單純的炎癥反應(yīng)[12-13]。其中毒時的機(jī)制可能是PQ進(jìn)入機(jī)體后，引起全身炎癥反應(yīng)綜合征，在機(jī)體釋放內(nèi)毒素時誘發(fā)產(chǎn)生Presepsin，進(jìn)一步激活下游的酪氨酸蛋白激酶和絲裂原活化蛋白激酶，引起瀑布式炎癥反應(yīng)，刺激機(jī)體產(chǎn)生大量的TNF-α、IL-6等炎癥因子，進(jìn)一步引發(fā)機(jī)體的促炎信號，致使機(jī)體觸發(fā)過度炎癥反應(yīng)[14-15]。血漿Presepsin與其他炎癥檢測指標(biāo)相比，敏感性更高，檢測時間更短更快。在APP中毒早期指導(dǎo)臨床治療，起到事半功倍的作用。

APP的治療尚缺乏特效的解毒劑，HP將患者血液引入樹脂灌流器中，清除外源性毒素，然后將凈化后的血液回輸體內(nèi)。HP可有效清除毒物、血肌酐及有機(jī)酸等有害成分。相關(guān)研究顯示，HP對PQ有效清除率約60%，盡早的進(jìn)行血液灌流治療，減少PQ濃度，可降低APP病死率[16]。PQ中毒后血液灌流的次數(shù)對APP患者預(yù)后有著顯著的影響。理論上根據(jù)血液中毒物的濃度大小或者口服劑量的多少決定使用單個或多個灌流器，監(jiān)測血PQ濃度決定是否再行HP[17]。通過血漿Presepsin水平來把握機(jī)體內(nèi)發(fā)生的炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激性損傷，及時采取相應(yīng)的治療干預(yù)措施，延長患者的生存時間。因此，本研究將Presepsin作為判斷APP病情和分析預(yù)后的指標(biāo)，為早期臨床干預(yù)治療及病情評估提供一定的參考數(shù)據(jù)。

APP相關(guān)治療仍處于探索階段，持續(xù)血液灌流治療PQ中毒，可有效清除血漿中PQ，降低中毒后Presepsin炎癥因子水平，減輕氧化應(yīng)激及后續(xù)的損害，改善APP患者預(yù)后。Presepsin有望成為急診危重患者進(jìn)行早期診斷、病情分級和預(yù)后評估的有效生物標(biāo)志物。