林忠凱 黃洪斌 季向榮 吳國(guó)林

骨質(zhì)疏松癥是以骨量低下，骨微結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的一種全身骨代謝障礙性疾病[1]。骨質(zhì)疏松癥與中醫(yī)“骨痿”、“骨痹”等病密切相關(guān)，病性屬本虛標(biāo)實(shí)，多虛、多瘀，主要涉及病位在腎。隨著人口老齡化，骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，腰椎骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)病率也逐漸增加，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[2]。臨床上一般采用椎體成形術(shù)或椎體后凸成形術(shù)治療腰椎骨質(zhì)疏松性骨折，但是有些患者不適宜采用這兩種方法，如不能耐受手術(shù)或壓縮性骨折后椎體硬化不易進(jìn)行椎弓根穿刺的患者和有些即使進(jìn)行了手術(shù)治療，但是術(shù)后仍殘留腰背痛的患者[3]。近年來(lái)，X線透視引導(dǎo)下腰脊神經(jīng)后側(cè)支脈沖射頻以其微創(chuàng)和較好的療效被逐漸應(yīng)用到腰背痛治療中。本院采用X線透視引導(dǎo)下腰脊神經(jīng)后側(cè)支脈沖射頻聯(lián)合仙靈骨葆治療腎虛血瘀型腰椎骨質(zhì)疏松性骨折患者，療效滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2014年10月至2016年5月本院收治的腎虛血瘀型腰椎骨質(zhì)疏松性骨折患者80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）不能進(jìn)行椎體成形術(shù)或椎體后凸成形術(shù)治療的患者；（2）手術(shù)后仍存在疼痛的患者；（3）壓縮性骨折后椎體硬化的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）脊柱惡性腫瘤、結(jié)核患者；（2）依從性較差，不能配合醫(yī)生的患者；（3）易感染、易出血患者。中醫(yī)辯證標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》制定，辨證屬腎虛血瘀型；主癥：腰脊疼痛、腰膝酸軟無(wú)力、四肢疼痛；次癥：下肢痿軟、頭目眩暈；舌脈：舌質(zhì)淡，或紅，苔白，脈沉，或澀；具備主癥中任一項(xiàng)加次癥中任一項(xiàng)，結(jié)合舌脈即可診斷[4]。其中40例患者采用X線透視引導(dǎo)下腰脊神經(jīng)后側(cè)支脈沖射頻聯(lián)合口服仙靈骨葆膠囊（研究組），男23例，女17 例；年齡 64～88（72.0±3.1）歲。另 40 例患者僅口服仙靈骨葆膠囊（對(duì)照組），男21例，女19例；年齡64～87（71.1±2.3）歲。兩組患者性別和年齡比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)和患者知情同意。

1.2 方法 研究組患者口服仙靈骨葆膠囊[貴州同濟(jì)堂制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)：Z20025337，規(guī)格：0.5g×72粒/盒]，3 粒/次，2 次/d，療程為 8 周[5]；同時(shí)采用 X 線透視引導(dǎo)下腰脊神經(jīng)后側(cè)支脈沖射頻治療。在進(jìn)行脈沖射頻前，定位好體表穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒鋪巾，局部注射1%利多卡因麻醉，在C型臂X線機(jī)透視下，穿刺針對(duì)準(zhǔn)并刺入至目標(biāo)椎體橫突與椎體的結(jié)合部骨面，取出針芯，置入射頻電極；對(duì)患者進(jìn)行感覺(jué)刺激，明確針尖在患者脊神經(jīng)后支的位置；啟動(dòng)射頻控溫?zé)崮鳎ū本┍辩麽t(yī)療科技有限公司）的脈沖射頻模式，在頻率2Hz、脈寬20ms、電壓40V、溫度42℃的條件下持續(xù)240s，對(duì)目標(biāo)椎體及上位椎體的雙側(cè)脊神經(jīng)后側(cè)支進(jìn)行治療[6]?；颊咝g(shù)后6h下床走動(dòng)，術(shù)后第2天在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行腰背肌及雙下肢功能鍛煉[7]。對(duì)照組僅口服仙靈骨葆膠囊，方法及療程同上。

1.3 觀察指標(biāo) 治療前及治療8周后采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）進(jìn)行疼痛評(píng)價(jià)，測(cè)定骨密度（BMD）評(píng)價(jià)兩組患者的療效。VAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無(wú)痛，1～3分：輕度疼痛，4～6 分：中度疼痛，7～9 分：重度疼痛，10 分：劇烈疼痛。按WHO療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[8]，根據(jù)VAS評(píng)分變化分為顯效、有效和無(wú)效。顯效：疼痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)下降2級(jí)，有效：疼痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)下降1級(jí)；無(wú)效：疼痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)無(wú)下降或上升。治療總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。記錄兩組患者治療后惡心、嘔吐、皮疹或腹瀉等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料組間比較采用Ridit分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后VAS評(píng)分比較 兩組患者治療前VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者治療后VAS評(píng)分均較治療前改善，且研究組的改善程度優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后VAS評(píng)分比較（分）

2.2 兩組患者治療后總有效率比較 治療后，研究組顯效14例，有效21例，無(wú)效5例，總有效率為87.5%（35/40）；對(duì)照組顯效6例，有效22例，無(wú)效12例，總有效率為70.0%（28/40）；研究組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 兩組患者治療前后BMD值比較 兩組患者治療前后BMD比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），但兩組患者治療后BMD均較治療前提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表 2。

表2 兩組患者治療前后BMD值比較（g/m2）

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組患者均未出現(xiàn)惡心、嘔吐、皮疹或腹瀉等不良反應(yīng)。

3 討論

腰背痛是腰椎骨質(zhì)疏松性骨折的主要癥狀之一，且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，可嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量?；颊咴缙诘奶弁粗饕怯捎诠墙M織受壓、骨髓水腫、骨組織微小結(jié)構(gòu)破壞所致[9]。隨著骨折時(shí)間的延長(zhǎng)，骨折轉(zhuǎn)變?yōu)殛惻f性骨折，此時(shí)疼痛主要由炎性致痛因子導(dǎo)致，因炎性致痛因子可刺激患者的神經(jīng)、神經(jīng)從或脊髓而導(dǎo)致神經(jīng)痛[10]。有研究認(rèn)為疼痛主要產(chǎn)生于脊柱的后柱，即腰椎小關(guān)節(jié)或受脊神經(jīng)后支支配的軟組織[11]。

骨質(zhì)疏松癥與中醫(yī)學(xué)“骨痿”、“骨痹”等病密切相關(guān)，病性屬本虛標(biāo)實(shí)，多虛、多瘀，主要涉及病位在腎，本為腎虛，血瘀為標(biāo)實(shí)。仙靈骨葆治療腎虛血瘀型骨質(zhì)疏松癥的療效已經(jīng)獲得臨床研究的肯定[12]。前期研究表明，相較于治療前，經(jīng)皮穿刺脊神經(jīng)后側(cè)支脈沖射頻治療骨質(zhì)疏松性椎體骨折疼痛患者后疼痛和功能障礙情況明顯改善；且發(fā)現(xiàn)一些骨質(zhì)疏松性椎體骨折患者的疼痛主要來(lái)源于椎體的小關(guān)節(jié)，小關(guān)節(jié)受同位椎體及上位椎體脊神經(jīng)后側(cè)支雙重支配[13]。因此在進(jìn)行脈沖射頻時(shí)，有必要對(duì)患者目標(biāo)椎體及上位椎體的雙側(cè)脊神經(jīng)后側(cè)支同時(shí)進(jìn)行脈沖治療。腰脊神經(jīng)后側(cè)支脈沖射頻改善患者腰背痛的機(jī)制目前尚不明確。有研究認(rèn)為，脈沖射頻是以連續(xù)射頻為基礎(chǔ)的一種治療疼痛的方法，能通過(guò)電流來(lái)擾亂神經(jīng)沖動(dòng)，從而減輕疼痛癥狀[14]。也有相關(guān)研究報(bào)道，脈沖射頻干預(yù)盡管無(wú)熱損傷，但仍可導(dǎo)致細(xì)胞應(yīng)激指標(biāo)-激活轉(zhuǎn)錄因子3水平選擇性增高；而細(xì)胞應(yīng)激通常導(dǎo)致其功能改變，說(shuō)明脈沖射頻具有與熱損毀無(wú)關(guān)的生物效應(yīng)[15]。與椎體成形術(shù)和椎體后凸成形術(shù)相比，X線透視引導(dǎo)下腰脊神經(jīng)后側(cè)支脈沖射頻比之前的兩種方法更加安全、創(chuàng)傷更小、操作起來(lái)相對(duì)簡(jiǎn)單、不會(huì)損傷患者的神經(jīng)，效果理想，所以有專(zhuān)家認(rèn)為這種方法是目前臨床中比較先進(jìn)的疼痛治療技術(shù)[16]。現(xiàn)階段，脈沖射頻已經(jīng)在很多種疾病中得到應(yīng)用，并且取得了比較滿(mǎn)意的療效[17]。這種方法不需要全身麻醉，進(jìn)行治療需要的時(shí)間短、操作步驟簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小，并且不良反應(yīng)發(fā)生率較低，家屬及患者容易接受[18-19]。本研究結(jié)果也表明，X線透視引導(dǎo)下腰脊神經(jīng)后側(cè)支脈沖射頻聯(lián)合仙靈骨葆治療腎虛血瘀型腰椎骨質(zhì)疏松性骨折臨床效果滿(mǎn)意，患者相較于治療前，治療后VAS評(píng)分及BMD改善明顯，且改善疼痛的效果優(yōu)于對(duì)照組?；颊呔鶡o(wú)惡心、嘔吐、皮疹或腹瀉等不良反應(yīng)發(fā)生。

總之，X線透視引導(dǎo)下腰脊神經(jīng)后側(cè)支脈沖射頻聯(lián)合仙靈骨葆治療腎虛血瘀型腰椎骨質(zhì)疏松性骨折8周后不僅減輕了患者的疼痛，改善了患者的BMD，而且治療過(guò)程中無(wú)明顯不良反應(yīng)發(fā)生，值得在臨床中進(jìn)一步推廣。