董志遠(yuǎn)

跖跗關(guān)節(jié)損傷（Lisfranc損傷）即跖跗關(guān)節(jié)骨折脫位，多由騎馬、沖浪、踢球等運(yùn)動(dòng)損傷所致。由于該病發(fā)病率較低，常易引起漏診和誤診，若治療不當(dāng)會(huì)引起畸形愈合、創(chuàng)傷性扁平足、骨髓炎和行走不便等嚴(yán)重并發(fā)癥[1]。近年來，隨著交通業(yè)、建筑業(yè)和工業(yè)的迅猛發(fā)展，Lisfranc損傷發(fā)病率較以往有所增加[2]。Lisfranc損傷診療要點(diǎn)為早診斷、早治療、解剖復(fù)位及堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，亦是預(yù)防諸多并發(fā)癥的關(guān)鍵。Lisfranc損傷傳統(tǒng)治療方法為螺釘固定，然而該方法穩(wěn)定性較差，骨折不愈合及延遲愈合率較高[3-4]。近年來，微型鈦板和Herbert螺釘逐漸運(yùn)用于Lisfranc損傷，然而何種治療方法更為優(yōu)異卻未見報(bào)道。本研究對(duì)采用微型鈦板和Herbert螺釘治療的26例Lisfranc損傷患者進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2012年1月至2016年12月在本院接受手術(shù)治療的Lisfranc損傷患者26例，男17例，女9例；年齡 19～42（31.82±5.64）歲；BMI（28.76±2.49）kg/m2。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＞18歲；（2）X線和CT檢查確診為L(zhǎng)isfranc損傷；（3）隨訪時(shí)間≥6 個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并腦血栓等原因造成肢體活動(dòng)障礙者；（2）既往罹患脛骨遠(yuǎn)端骨折、踝關(guān)節(jié)骨折等足踝部損傷，造成足部活動(dòng)障礙者；（3）隨訪時(shí)間不足6個(gè)月或隨訪資料不全者。采用Herbert螺釘內(nèi)固定（觀察組）和微型鈦板內(nèi)固定（對(duì)照組）的患者各13例。觀察組男9例，女4例；年齡19～40（32.68±6.18）歲；BMI（27.52±2.24）kg/m2。對(duì)照組男8例，女 5 例；年齡 21～42（30.84±4.56）歲；BMI（29.15±2.15）kg/m2。兩組患者性別、年齡、BMI和損傷分型（根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)將Lisfranc損傷分為A、B、C 3型，A型第1～5跖骨均向外側(cè)脫位，B型第1、2跖骨間分離，C型第1跖骨內(nèi)側(cè)脫位、第2～5跖骨外側(cè)脫位）等一般情況比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

1.2 手術(shù)方式 所有患者入院后常規(guī)行患足正、側(cè)和斜位X線攝片，CT平掃及三維重建，部分患者行MRI以明確軟組織情況。

1.2.1 觀察組 采用全身麻醉聯(lián)合坐股神經(jīng)阻滯麻醉，患肢上止血帶?；颊呷∑脚P位，常規(guī)消毒鋪巾。取足背第1、2跖骨間縱行切口，充分顯露相關(guān)跖跗關(guān)節(jié)，牽開踇長(zhǎng)伸肌，注意保護(hù)足背血管、神經(jīng)。徹底清除第2跖骨內(nèi)側(cè)緣間隙內(nèi)的碎骨片和軟組織，直視下復(fù)位跖跗關(guān)節(jié)以克氏針臨時(shí)固定。選用1枚Herbert螺釘（美國(guó)捷邁公司，3.5mm）縱向固定跖跗關(guān)節(jié)，再用1枚Herbert螺釘由內(nèi)側(cè)楔骨向第2跖骨基底擰入。若存在其他跖跗關(guān)節(jié)損傷則利用微型鋼板固定第1跖跗關(guān)節(jié)、克氏針跨關(guān)節(jié)固定1、3、4、5跖跗關(guān)節(jié)，尾部折彎埋入皮下。徹底止血、逐層縫合、無菌敷料包扎。

1.2.2 對(duì)照組 采用全身麻醉聯(lián)合坐股神經(jīng)阻滯麻醉，患肢上止血帶?；颊呷∑脚P位，常規(guī)消毒鋪巾。取足背第1、2跖骨間縱行切口，充分顯露1、2跖跗關(guān)節(jié)。直視下復(fù)位第2跖跗關(guān)節(jié)，巾鉗夾持第2跖骨基底外側(cè)和內(nèi)側(cè)楔骨內(nèi)側(cè)，以維持復(fù)位穩(wěn)定性。沿Lisfranc韌帶平行方向自內(nèi)側(cè)楔骨向第2跖骨基底置入1枚導(dǎo)針。然后于第2跖跗關(guān)節(jié)導(dǎo)針處擰入Lisfranc韌帶空心螺釘（美國(guó)捷邁公司，3.5mm），解剖復(fù)位跖骨近端骨折，微型鈦板（美國(guó)捷邁公司，3.5mm）跨關(guān)節(jié)堅(jiān)強(qiáng)固定。若伴有其他跖跗關(guān)節(jié)損傷，則按照第1、3、4、5的順序依次復(fù)位，克氏針固定。妥善處理克氏針針尾，防止皮膚劃傷。徹底止血、逐層縫合、無菌敷料包扎。

表1 兩組患者一般情況比較

1.3 術(shù)后處理 所有患者術(shù)后均抬高患肢，給予注射用五水頭孢唑林鈉（深圳九新藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060600，0.5g）等對(duì)癥治療。術(shù)后第2天即進(jìn)行髖、膝、踝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，防止肌肉萎縮及關(guān)節(jié)僵硬。術(shù)后2～3個(gè)月逐步行負(fù)重練習(xí)，同時(shí)根據(jù)X線片骨折愈合情況決定康復(fù)鍛煉的強(qiáng)度。Herbert螺釘及埋于皮下的克氏針于術(shù)后5個(gè)月取出，微型鈦板于術(shù)后1年取出。

1.4 觀察指標(biāo) 術(shù)中記錄手術(shù)時(shí)間和失血量。所有患者術(shù)后至少隨訪半年，采用美國(guó)足與踝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)踝與后足功能評(píng)分（AOFAS）評(píng)估患者步行能力、足踝活動(dòng)能力等，總分100分，評(píng)分越高功能越好。采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）對(duì)疼痛進(jìn)行評(píng)估，滿分10分，評(píng)分越高疼痛越劇烈。記錄患者有無鈦板斷裂、感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間8～58個(gè)月，中位時(shí)間27個(gè)月。所有患者骨折均獲得解剖復(fù)位及固定，術(shù)后3個(gè)月骨折均骨性愈合。觀察組手術(shù)時(shí)間和失血量均少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。末次隨訪時(shí)，觀察組AOFAS和VAS評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表2。觀察組無一例內(nèi)固定松動(dòng)和斷裂，2例患者行走時(shí)中足疼痛明顯；對(duì)照組鈦板斷裂1例、切口感染1例、皮膚壞死1例，1例患者行走時(shí)中足疼痛明顯。所有患者均未出現(xiàn)神經(jīng)損傷或激惹現(xiàn)象、無骨筋膜室綜合征。典型病例手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1-2。

表2 兩組患者手術(shù)療效比較

圖1 患者1，女，37歲。右側(cè)Lisfranc損傷，接受Herbert螺釘內(nèi)固定（a：X線片示跖趾關(guān)節(jié)骨折脫位明顯；b～c：術(shù)后3個(gè)月X線片示骨折脫位復(fù)位良好，內(nèi)固定無松動(dòng)，骨折斷端可見少量骨痂生成）

圖2 患者2，男，46歲。右側(cè)Lisfranc損傷，接受微型鈦板內(nèi)固定（a：X線片見跖趾關(guān)節(jié)骨折脫位明顯；b～c：術(shù)后7個(gè)月X線片示骨折脫位復(fù)位良好，內(nèi)固定無松動(dòng)，骨折斷端可見明顯骨痂生成，骨折愈合良好）

3 討論

Lisfranc損傷發(fā)病率較低，基層醫(yī)師因臨床經(jīng)驗(yàn)不足、缺乏對(duì)該類損傷的認(rèn)識(shí)和重視，容易出現(xiàn)漏診，從而引起相關(guān)并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[5]。按照損傷能量分類，Lisfranc損傷通常分為直接暴力導(dǎo)致的高能量損傷和間接暴力導(dǎo)致的低能量損傷。直接暴力導(dǎo)致的高能量損傷臨床癥狀明顯，易于診斷，包括患肢腫脹疼痛、足部畸形伴有嚴(yán)重活動(dòng)障礙；間接暴力導(dǎo)致的低能量損傷臨床癥狀不明顯，僅依靠X線極易漏診，從而導(dǎo)致患者漸進(jìn)性足部疼痛、活動(dòng)障礙[6]。因此，掌握Lisfranc損傷的診斷要點(diǎn)具有重要意義。（1）詳細(xì)詢問病史，了解患足屈伸程度。足底韌帶堅(jiān)強(qiáng)、足背韌帶薄弱，當(dāng)患足在外力作用下極度跖屈，易發(fā)生足背韌帶復(fù)合體斷裂，進(jìn)而出現(xiàn)跖跗關(guān)節(jié)脫位，若暴力繼續(xù)增加可出現(xiàn)跖骨基底骨折甚至Chopart關(guān)節(jié)損傷。（2）拍攝負(fù)重位中足正、側(cè)、斜位X線片，若高度懷疑Lisfranc損傷時(shí)，應(yīng)進(jìn)行CT檢查以排除隱匿性損傷、判斷跖跗關(guān)節(jié)脫位程度及方向。

Lisfranc損傷傳統(tǒng)治療方式為關(guān)節(jié)復(fù)位克氏針或加壓螺釘內(nèi)固定，但是經(jīng)過臨床經(jīng)驗(yàn)證實(shí)，跨關(guān)節(jié)普通螺釘固定強(qiáng)度不佳、無法維持良好的解剖復(fù)位，不利于患者功能康復(fù)。Herbert螺釘針對(duì)性地對(duì)傳統(tǒng)手術(shù)方式進(jìn)行相應(yīng)改良，雖改良側(cè)重面不同，但改進(jìn)效果均較為明顯[7]。Herbert螺釘較微型鈦板具有明顯優(yōu)勢(shì)：（1）Herbert螺釘材質(zhì)為鈦合金，該材質(zhì)強(qiáng)度高、組織相容性好，使得機(jī)體很少由于過敏造成切口滲液等并發(fā)癥；微型鈦板為偏心固定，對(duì)軟組織具有一定壓迫，加之足背軟組織較薄，故軟組織并發(fā)癥可能性較高。（2）Herbert螺釘頭尾均有螺紋，在固定跖跗關(guān)節(jié)時(shí)能夠?qū)⑨斘矓Q入骨質(zhì)，有效避免了對(duì)軟組織的激惹，能夠明顯減少切口并發(fā)癥的發(fā)生。（3）Herbert螺釘?shù)念^尾螺紋差能夠在固定過程中起到加壓作用，明顯增加了骨折局部穩(wěn)定性。微型鈦板為足背固定且位于足弓處，應(yīng)力集中較為明顯，斷釘及斷板可能性較大。（4）Herbert螺釘為空心設(shè)計(jì)，允許導(dǎo)針進(jìn)行方向引導(dǎo)，避免了普通螺釘在跨關(guān)節(jié)固定時(shí)出現(xiàn)的釘?shù)厘e(cuò)位和骨折再移位[8-9]。值得注意的是，Herbert螺釘亦存在一定缺陷，例如Herbert螺釘自帶的加壓作用在關(guān)節(jié)非融合固定手術(shù)中，會(huì)對(duì)關(guān)節(jié)軟骨造成壓力性不可逆損傷。本研究通過對(duì)Herbert螺釘與微型鈦板治療Lisfranc損傷的療效進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)兩組患者AOFAS及VAS評(píng)分比較無明顯差異，說明兩種治療方式均能夠達(dá)到解剖復(fù)位和牢靠固定。究其原因主要為：（1）兩種治療方式均能夠保證良好的跖跗關(guān)節(jié)復(fù)位固定，有利于Lisfranc損傷患者行早期功能康復(fù)，避免了關(guān)節(jié)攣縮；（2）兩種治療方式對(duì)皮膚激惹作用輕微，便于患者早期行功能康復(fù)[10]。

綜上所述，微型鈦板及Herbert螺釘治療Lisfranc損傷安全有效，但Herbert螺釘較微型鈦板手術(shù)創(chuàng)傷小、穩(wěn)定性高、療效明顯，具有一定優(yōu)勢(shì)。