陳成帷 潘哲爾 沈翠華 周也立 張超 徐風(fēng) 周海波 劉彩龍 陳雷

踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是踝關(guān)節(jié)的退行性病變，能導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙，全球大約有1%的成年人受此病長(zhǎng)期困擾[1-3]。不同于髖膝關(guān)節(jié)，踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎多為繼發(fā)性，最常見(jiàn)病因是踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉是比較常見(jiàn)的一種治療手段。盡管很多研究已報(bào)道關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉能有效治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎[4-6]，但玻璃酸鈉在踝關(guān)節(jié)的應(yīng)用報(bào)道很少，國(guó)內(nèi)未見(jiàn)玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎對(duì)患者本體感覺(jué)影響的相關(guān)報(bào)道。本研究對(duì)單側(cè)踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者采用3次間隔1周的踝關(guān)節(jié)腔內(nèi)玻璃酸鈉注射治療，觀察其療效、安全性及對(duì)患者本體感覺(jué)的影響。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 納入2015年6月至2016年12月本院骨科門(mén)診確診為單側(cè)踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的患者50例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥20歲；（2）單側(cè)踝關(guān)節(jié)疼痛6個(gè)月以上，保守治療無(wú)效，或無(wú)法耐受藥物治療不良反應(yīng)；（3）Kellgren-Lawrence分級(jí)為2級(jí)或3級(jí)；（4）踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎評(píng)分（AOS）3～9分；（5）擁有正常的活動(dòng)水平（非臥床或需使用輪椅，無(wú)需外力、器械幫助下能行走30m以上）；（6）同意在本研究過(guò)程中停用所有非甾體抗炎藥物或其他止痛藥物治療；（7）研究期間不使用理療或矯形工具。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）妊娠或哺乳期婦女；（2）雙側(cè)踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎；（3）合并下肢其他部位創(chuàng)傷；（4）有脊柱、髖部、膝部手術(shù)史；（5）目前存在踝關(guān)節(jié)感染的患者；（6）12個(gè)月內(nèi)行踝關(guān)節(jié)手術(shù)者；（7）先前接受過(guò)玻璃酸鈉治療者；（8）6個(gè)月內(nèi)接受過(guò)封閉治療者；（9）服用抗凝藥物或免疫抑制劑者；（10）類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史、痛風(fēng)病史或者其他炎性關(guān)節(jié)病患者；（11）蛋白過(guò)敏者；（12）既往合并存在其他可能導(dǎo)致本體感覺(jué)異常的疾病患者，如前庭和視覺(jué)受損患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為玻璃酸鈉組33例和0.9%氯化鈉溶液組17例，同時(shí)招募性別、年齡、BMI匹配的無(wú)下肢疾患的健康者50例作為空白對(duì)照組。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)和患者知情同意。

1.2 方法 第1次注射前回顧所有患者的病史資料，記錄病因及病程，并完成基線(xiàn)評(píng)估。所有患者被要求在基線(xiàn)評(píng)估前7d停用所有非甾體抗炎藥物和其他止痛藥物。玻璃酸鈉組接受3次間隔1周的踝關(guān)節(jié)腔內(nèi)玻璃酸鈉（商品名：施沛特，山東博士倫福瑞達(dá)制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H10960136，規(guī)格2ml，20mg/支）注射治療；0.9%氯化鈉溶液組接受3次間隔1周的踝關(guān)節(jié)腔內(nèi)0.9%氯化鈉溶液注射治療。踝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射采用如下統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)操作：仰臥位，屈膝，足平放于床面，跖屈踝關(guān)節(jié)打開(kāi)踝關(guān)節(jié)前方間隙，觸摸內(nèi)踝前緣、脛前肌內(nèi)緣、距骨所構(gòu)成的三角間隙，間隙中心為入針點(diǎn)，注射針頭由前內(nèi)向后外方向，平行距骨上關(guān)節(jié)面穿入踝關(guān)節(jié)腔，注射過(guò)程嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作。所有注射操作由同一位醫(yī)師完成，該醫(yī)師不參與臨床評(píng)估及數(shù)據(jù)分析。所有患者在研究期間不得使用抗炎或止痛藥物。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 由同一位醫(yī)師對(duì)每例患者注射前，完成第1次、第2次和第3次注射后1周，即0、1、2、3周共進(jìn)行4次臨床評(píng)估。

1.3.1 本體感覺(jué)的評(píng)估 本體感覺(jué)的評(píng)估包括運(yùn)動(dòng)覺(jué)和位置覺(jué)。

1.3.1.1 運(yùn)動(dòng)覺(jué)的評(píng)估 運(yùn)動(dòng)覺(jué)的評(píng)估采用4項(xiàng)臨床平衡測(cè)試[7-10]：（1）單腳站立平衡測(cè)試（single-leg stance test，SLS）；（2）功能性前伸試驗(yàn)（functional reach test，F(xiàn)RT）；（3）計(jì)時(shí)“起立-行走”測(cè)試（timed“up-and-go”test，TUG）；（4）Berg 平衡量表（Berg balance scale，BBS）。

1.3.1.2 位置覺(jué)的評(píng)估 位置覺(jué)的評(píng)估采用目前較為常用且重測(cè)信度較好的被動(dòng)定位被動(dòng)復(fù)位法（passive reproduction of passive positioning，PRPP）[11]：患者仰臥，蒙眼，膝關(guān)節(jié)微屈5°，踝關(guān)節(jié)中立位放置于持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)測(cè)量機(jī)（派克漢尼汾公司，型號(hào)605）腳踏上（被動(dòng)活動(dòng)范圍跖屈20°～背屈5°）。先將腳踏置于某一測(cè)試角度停留5s，然后腳踏從中立位開(kāi)始以0.25°/s的速度背屈或跖屈踝關(guān)節(jié)，當(dāng)被測(cè)試者感知到達(dá)測(cè)試角度時(shí)按停止按鈕，儀器自動(dòng)記錄角度，計(jì)算測(cè)試角度同患者知覺(jué)角度的差值。將活動(dòng)范圍分為背屈段（0～背屈5°）和跖屈段（0～跖屈20°），背屈段任選1個(gè)測(cè)試角度，跖屈段任選2個(gè)測(cè)試角度，測(cè)出同受試者重現(xiàn)該角度時(shí)的知覺(jué)角度間的差值后取平均值。測(cè)試角度同受試者感知的知覺(jué)角度之差即絕對(duì)角誤差值，用于評(píng)價(jià)踝關(guān)節(jié)本體感覺(jué)的位置覺(jué)。

1.3.2 AOS評(píng)分 包括9項(xiàng)疼痛分量表和9項(xiàng)傷殘分量表。AOS及其分量表的分值范圍均為0～10分。0分代表無(wú)疼痛或無(wú)致殘，10分代表最嚴(yán)重的疼痛或致殘。

1.3.3 美國(guó)足與踝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)踝與后足功能評(píng)分（AOFAS） 包括疼痛、功能和自主活動(dòng)、支撐情況、最大步行距離、地面步行、反常步態(tài)、前后活動(dòng)（屈曲和伸展）、后足活動(dòng)（內(nèi)翻和外翻）、踝-后足穩(wěn)定性（前后及內(nèi)翻-外翻）、足部力線(xiàn)等項(xiàng)目。滿(mǎn)分100分，100分表示沒(méi)有疼痛，功能正常，力線(xiàn)正常。

1.3.4 安全性評(píng)估 記錄全身或局部不良反應(yīng)以對(duì)安全性進(jìn)行評(píng)估。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 本研究中1例患者在研究開(kāi)始前退出，1例患者在第1次注射前感到害怕退出，2例患者在第3次注射前退出（1例移居外地，1例同時(shí)發(fā)生了非相關(guān)的疾?。虼?，最終納入患者46例，其中玻璃酸鈉組31例，0.9%氯化鈉溶液組15例。兩組患者性別、年齡、體重、身高、BMI、患側(cè)、Kellgren-Lawrence分級(jí)和病程等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表 1。2.2 兩組患者本體感覺(jué)評(píng)估結(jié)果比較 患者組治療前本體感覺(jué)基線(xiàn)數(shù)據(jù)較空白對(duì)照組均出現(xiàn)減退，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），提示踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎會(huì)導(dǎo)致人體本體感覺(jué)的損害，見(jiàn)表2。玻璃酸鈉組患者治療后各隨訪(fǎng)時(shí)間點(diǎn)上4項(xiàng)臨床平衡測(cè)試指標(biāo)均較0.9%氯化鈉溶液組改善，第3次注射后1周隨訪(fǎng)時(shí)絕對(duì)角誤差值較0.9%氯化鈉溶液組明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表 3。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 患者組和空白對(duì)照組本體感覺(jué)基線(xiàn)數(shù)據(jù)比較

表3 兩組患者本體感覺(jué)評(píng)估結(jié)果比較

2.3 兩組患者各項(xiàng)評(píng)分比較 玻璃酸鈉組患者治療后各隨訪(fǎng)時(shí)間點(diǎn)上AOS總分、AOS疼痛評(píng)分和AOS傷殘?jiān)u分均較0.9%氯化鈉溶液組下降，AOFAS評(píng)分均較0.9%氯化鈉溶液組升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表 4。

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組患者均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。玻璃酸鈉組5例患者出現(xiàn)注射后短暫的疼痛，2例患者出現(xiàn)局部瘙癢，72h內(nèi)均消退。0.9%氯化鈉溶液組2例患者出現(xiàn)注射后短暫的疼痛，72h內(nèi)均消退。

3 討論

本研究顯示3次間隔1周的踝關(guān)節(jié)腔內(nèi)玻璃酸鈉注射治療在短期內(nèi)對(duì)單側(cè)踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎有效且安全，在本體感覺(jué)、疼痛、功能方面均得到有效改善，無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。Grogan等[12]研究結(jié)果顯示5次間隔1周的關(guān)節(jié)腔內(nèi)玻璃酸鈉液注射治療可以改善踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者功能，減輕疼痛。Han等[13]研究顯示5次間隔1周的關(guān)節(jié)腔內(nèi)玻璃酸鈉注射治療使得AOS評(píng)分平均降低2.6分，AOFAS評(píng)分平均改善14分。盡管上述研究結(jié)果同本研究結(jié)果類(lèi)似，但鑒于玻璃酸鈉的種類(lèi)不同，骨關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重程度不同，注射次數(shù)不同很難進(jìn)行直接比較。

表4 兩組患者各項(xiàng)評(píng)分比較（分）

Rivera等[14]報(bào)道關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉針5次/周能有效改善膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者的疼痛、功能及平衡感覺(jué)。Kuru等[15]和Petrella等[16]研究提示膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行平板試驗(yàn)時(shí)姿勢(shì)擺動(dòng)會(huì)增加，但他們的研究?jī)H對(duì)深感覺(jué)的靜態(tài)指標(biāo)進(jìn)行了評(píng)估。而本體感覺(jué)的減退及患者的摔倒往往出現(xiàn)在動(dòng)態(tài)過(guò)程中。本研究使用客觀和主觀的評(píng)估指標(biāo)同時(shí)對(duì)受試者的靜態(tài)和動(dòng)態(tài)平衡能力進(jìn)行了評(píng)估。文獻(xiàn)報(bào)道SLS、FRT、TUG和BBS等4項(xiàng)臨床平衡測(cè)試使用簡(jiǎn)便、費(fèi)用低廉、容易操作，可以對(duì)患者的動(dòng)態(tài)本體感覺(jué)進(jìn)行評(píng)估，可靠度及信度都比較滿(mǎn)意[7-10]。PRPP法是目前臨床上較為常用且重測(cè)信度較好的評(píng)估方法，重測(cè)信度系數(shù)ICC=0.94～0.99[11]。本體感覺(jué)的控制基于前庭的感覺(jué)傳入、視覺(jué)、軀體感覺(jué)、精準(zhǔn)的肌肉控制和協(xié)調(diào)的神經(jīng)肌肉反射[17-18]。本研究排除標(biāo)準(zhǔn)中已剔除了前庭和視覺(jué)受損患者，因此，本體感覺(jué)的減退主要是深感覺(jué)損害和神經(jīng)肌肉控制損害后的結(jié)果。Steib等[19]研究指出踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者同健康人群相比有顯著的機(jī)械和感覺(jué)運(yùn)動(dòng)損害，關(guān)節(jié)炎所致的疼痛常常導(dǎo)致活動(dòng)水平的下降、肌肉力量的減弱，從而進(jìn)一步增加踝關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定程度，本研究結(jié)果與其一致。關(guān)節(jié)炎所致的肌力下降和深感覺(jué)減退會(huì)降低運(yùn)動(dòng)反射在維持軀體平衡方面的效力。盡管玻璃酸鈉改善本體感覺(jué)的機(jī)制尚不明確，但筆者認(rèn)為疼痛改善可能是其中一個(gè)比較重要的因素，本體感覺(jué)可以間接反映疼痛的程度。此外關(guān)節(jié)腔注射后關(guān)節(jié)內(nèi)液體容積增加可能通過(guò)刺激踝關(guān)節(jié)本體感受器影響本體感覺(jué)，但如果本體感覺(jué)的改善僅同關(guān)節(jié)內(nèi)壓力有關(guān)，則理論上注射0.9%氯化鈉溶液也應(yīng)該有效，但本研究未發(fā)現(xiàn)0.9%氯化鈉溶液組有改善本體感覺(jué)的證據(jù)，故筆者推測(cè)玻璃酸鈉的化學(xué)性質(zhì)對(duì)本體感覺(jué)的改善發(fā)揮了關(guān)鍵作用。

本研究不足之處在于隨訪(fǎng)時(shí)間偏短，無(wú)法提供長(zhǎng)期的臨床隨訪(fǎng)數(shù)據(jù)。由于倫理的原因和選擇合適受試人群的困難，本研究中0.9%氯化鈉溶液組患者數(shù)量遠(yuǎn)少于玻璃酸鈉組。同時(shí)本研究未對(duì)結(jié)果基于發(fā)病原因、基線(xiàn)功能或活動(dòng)水平進(jìn)行分層分析。今后還需要大樣本研究關(guān)節(jié)腔內(nèi)玻璃酸鈉注射治療的預(yù)后影響因素、最佳適用人群及多模式綜合治療的療效，以提供踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎臨床干預(yù)的最佳方案。