朱曉波 裴繼強(qiáng) 宋肖舟 吳麗萍 趙嘉懿

股骨頭無(wú)菌性壞死是一種由多種病因引起骨結(jié)構(gòu)改變的病理過(guò)程，常發(fā)生股骨頭塌陷、髖關(guān)節(jié)疼痛和行動(dòng)功能障礙等[1]。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可以糾正髖關(guān)節(jié)、雙下肢不等長(zhǎng)畸形，改善患者壞死股骨頭功能，提高患者生活質(zhì)量，目前，已成為治療晚期髖關(guān)節(jié)疾病的主要手段[2]。常規(guī)入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)出血多、創(chuàng)傷大、患者恢復(fù)慢。近年來(lái)，隨著微創(chuàng)、快速康復(fù)等理念的深入和手術(shù)器械的改進(jìn)，SuperPATH微創(chuàng)入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)已逐步被骨科醫(yī)生所接受。SuperPATH微創(chuàng)入路是經(jīng)梨狀肌和臀小肌的間隙進(jìn)入髖關(guān)節(jié)，較好地保留了外展、屈髖肌群及關(guān)節(jié)囊的完整性。此術(shù)通過(guò)改變?nèi)肼酚行p小了手術(shù)切口、減少了術(shù)中出血和創(chuàng)傷，使患者術(shù)后能更加快速康復(fù)[3]。本院自2016年引入該項(xiàng)技術(shù)，目前已治療8例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2016年3月至2017年3月本院采用SuperPATH微創(chuàng)入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（SuperPATH組）和常規(guī)入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（常規(guī)組）治療的股骨頭無(wú)菌性壞死患者各8例。SuperPATH組男5例，女3例；年齡 55～69（61.30±7.53）歲；按照股骨頭壞死國(guó)際骨循環(huán)研究學(xué)會(huì)（ARCO）分期標(biāo)準(zhǔn)，Ⅲb期1例，Ⅲc期2例，Ⅳ期5例。常規(guī)組男4例，女4例；年齡 50～68（57.28±7.33）歲；Ⅲc期3例，Ⅳ期5例。兩組患者性別、年齡、患側(cè)和BMI比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合ARCO分期標(biāo)準(zhǔn)；（2）均為初次行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、且均行單側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；（3）保守治療無(wú)效；（4）年齡 18～70 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）髖關(guān)節(jié)先天性發(fā)育不良者；（2）骨腫瘤及其他相應(yīng)病變；（3）近期創(chuàng)面周?chē)腥荆唬?）皮下肌層感染和腫瘤；（5）肺部、泌尿系、腹部等合并感染；（6）合并心、腦血管等并發(fā)癥；（7）臟器功能衰竭等疾??；（8）深靜脈血栓；（9）不配合隨訪。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前拍攝患側(cè)髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片及骨盆平片，通過(guò)測(cè)量，確定髖關(guān)節(jié)偏距、股骨頸長(zhǎng)度、髖臼和股骨假體大小。常規(guī)測(cè)定骨密度?？崭寡强刂圃?0.0mmol/L以下，血壓控制在130/80mmHg以下。糾正貧血，Hb≥110g/L，白蛋白≥30g/L。采自體血儲(chǔ)備。指導(dǎo)患者進(jìn)行肌力及關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，訓(xùn)練床上大小便。

1.3 手術(shù)方法 所有患者均由同一醫(yī)療團(tuán)隊(duì)、同一主刀醫(yī)生完成手術(shù)，均采用全身麻醉，術(shù)前30min預(yù)防性使用抗生素，術(shù)前10min氨甲環(huán)酸針1g靜脈滴注以減少術(shù)中出血。關(guān)閉創(chuàng)面前再次沖洗創(chuàng)面，徹底止血。創(chuàng)面閉合后，將2g氨甲環(huán)酸經(jīng)引流管灌注于髖關(guān)節(jié)，并予夾閉引流管40～60min，以減少術(shù)后出血。

1.3.1 常規(guī)組 患者取側(cè)臥位，髖關(guān)節(jié)后外側(cè)切口，長(zhǎng)約10～12cm，切開(kāi)皮膚、皮下、淺筋膜，切開(kāi)闊筋膜張肌，自股骨止點(diǎn)處切斷外旋肌群，切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，切除病變關(guān)節(jié)囊，并于小轉(zhuǎn)子上方1.5cm處截骨，取出股骨頭。保持髖臼外展角45°，前傾角15°，首先小號(hào)髖臼銼打磨髖臼，逐漸增大髖臼銼至髖臼軟骨面去除并均勻滲血，安裝相應(yīng)髖臼試模擊打牢固，同法安裝髖臼假體。行股骨側(cè)人工假體植入，清除股骨頸周?chē)錾M織，開(kāi)口器鑿除中心骨質(zhì)，由小至大逐級(jí)擴(kuò)髓，再用股骨柄銼保持前傾角約15°擴(kuò)大髓腔，沖洗、清除骨屑，選用測(cè)量股骨柄擊打入髓腔，安裝股骨頭試模，復(fù)位人工髖關(guān)節(jié)，確認(rèn)張力合適及不易脫位后，選擇人工股骨頭假體安裝后復(fù)位，予修復(fù)外旋肌群后逐層縫合。

1.3.2 SuperPATH組

1.3.2.1 體位、暴露 髖關(guān)節(jié)稍向后傾，髖關(guān)節(jié)屈曲45°、內(nèi)旋 10°～15°，大轉(zhuǎn)子朝上。自大轉(zhuǎn)子尖部后角，沿股骨軸線向近端延伸6～8cm，暴露、分離臀大肌，自臀中肌、臀小肌、梨狀肌間隙進(jìn)入，暴露、切開(kāi)關(guān)節(jié)囊。分離髖臼壁附著關(guān)節(jié)囊，并予適度前后延伸，顯露梨狀窩、大轉(zhuǎn)子尖部和股骨頸鞍部。

1.3.2.2 股骨準(zhǔn)備 髖關(guān)節(jié)外展位使股骨頸截骨平面、手術(shù)切口平行，窄片擺鋸股骨頸截骨，股骨頭取出。使用髓腔銼由小號(hào)至大號(hào)依次擴(kuò)髓。

1.3.2.3 髖臼準(zhǔn)備 恢復(fù)下肢體位，暴露髖臼銼和假體植入通道，置入套管。保持髖臼外展角45°，前傾角15°，髖臼銼由小至大依次打磨髖臼后，置入髖臼杯。

1.3.2.4 安裝假體 通過(guò)術(shù)前測(cè)量選擇合適的股骨頸試模及股骨頭。檢查關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍和肢體長(zhǎng)度確認(rèn)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性后，取出試模，安裝股骨柄、股骨頭假體、髖臼內(nèi)襯。固定牢靠，配合活動(dòng)下肢，復(fù)位股骨頭、股骨頸。逐層縫合創(chuàng)面。

1.4 術(shù)后處理

1.4.1 術(shù)后出血量觀察 術(shù)后6h內(nèi)密切觀察引流量。如術(shù)后2h出血量＞200ml，可暫予夾閉，12h后再次開(kāi)放觀察。早期出血多，一般考慮為髖關(guān)節(jié)置換術(shù)涉及股骨髓腔擴(kuò)銼、髖臼磨銼及肌肉分離等操作，造成術(shù)后創(chuàng)面滲血的機(jī)會(huì)較大。術(shù)后24h引流量＜80ml拔出引流管。

1.4.2 抗凝治療 引流管血清分離、傷口出血趨于停止時(shí)開(kāi)始使用抗凝藥物；依諾肝素針40mg皮下注射，1 次/d，連續(xù) 7d；后改為利伐沙班 10mg，1次/d，口服28d；共抗凝治療35d[4]。依諾肝素針及利伐沙班對(duì)預(yù)防髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成具有良好的治療效果[5]。

1.4.3 抗骨質(zhì)疏松治療 術(shù)前常規(guī)完善骨密度測(cè)定，如骨質(zhì)疏松診斷明確，予相應(yīng)抗骨質(zhì)疏松治療，可以增強(qiáng)假體周?chē)橇?，延緩和避免假體無(wú)菌性松動(dòng)及假體周?chē)钦鄣陌l(fā)生[6]。

1.4.4 康復(fù)訓(xùn)練 術(shù)后當(dāng)天行髖關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)，第2天開(kāi)始支具輔助下適當(dāng)下地負(fù)重行走，并逐步過(guò)渡到獨(dú)立負(fù)重行走。

1.5 臨床療效評(píng)價(jià) 記錄所有患者手術(shù)切口長(zhǎng)度，術(shù)中出血量，術(shù)后48h引流量，手術(shù)時(shí)間，住院時(shí)間，術(shù)后髖臼外展角、前傾角測(cè)量值，術(shù)后關(guān)節(jié)脫位、骨折、創(chuàng)面及關(guān)節(jié)感染、雙下肢不等長(zhǎng)、跛行、深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)前、術(shù)后3d、3個(gè)月和6個(gè)月采用髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分[7]評(píng)價(jià)患側(cè)髖關(guān)節(jié)功能。Harris評(píng)分總分100分，優(yōu)：90～100分，良：80～89分，可：70～79分，差：＜70分。1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析；計(jì)數(shù)資料組間比較采用Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后臨床指標(biāo)比較 所有患者均順利完成單側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。術(shù)后均獲得隨訪，隨訪時(shí)間6～10個(gè)月，兩組隨訪時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。SuperPATH組患者手術(shù)切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、術(shù)后48h引流量、手術(shù)時(shí)間均優(yōu)于常規(guī)組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組患者住院時(shí)間、髖臼外展角和前傾角比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表2。兩組術(shù)后均未出現(xiàn)關(guān)節(jié)脫位、骨折、創(chuàng)面及關(guān)節(jié)感染、雙下肢不等長(zhǎng)、跛行、深靜脈血栓等并發(fā)癥。

表2 兩組患者術(shù)后臨床指標(biāo)比較

2.2 兩組患者手術(shù)前后Harris評(píng)分比較 隨著康復(fù)時(shí)間的推移，兩組患者Harris評(píng)分均呈逐漸上升趨勢(shì)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=704.10和851.50，均P＜0.05）；兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)Harris評(píng)分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表3。典型病例手術(shù)前后影像學(xué)資料見(jiàn)圖1。

表3 兩組患者手術(shù)前后Harris評(píng)分比較（分）

3 討論

股骨頭無(wú)菌性壞死是由于多種原因?qū)е碌墓晒穷^血運(yùn)不良，從而引起骨細(xì)胞缺血、壞死、骨小梁斷裂、股骨頭塌陷的一種病變，常導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛和行動(dòng)功能障礙等?；颊叽蠖酁楦啐g老年人，多伴呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等內(nèi)科疾病，手術(shù)耐受力差，且長(zhǎng)期臥床，術(shù)后墜積性肺炎、深靜脈血栓、褥瘡等并發(fā)癥發(fā)生率較高，術(shù)中及術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)均較大。因此，微創(chuàng)及快速康復(fù)的手術(shù)方式為治療股骨頭無(wú)菌性壞死老年人的最佳選擇。

圖1 患者，女，62歲。因右側(cè)股骨頭無(wú)菌性壞死，經(jīng)SuperPATH入路行右側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（a：術(shù)前骨盆正位X線片；b：術(shù)后骨盆正位X線片）

SuperPATH組經(jīng)梨狀肌和臀小肌的間隙進(jìn)入暴露關(guān)節(jié)囊，術(shù)中完整地保留梨狀肌和外旋肌群，不需要切除關(guān)節(jié)囊，關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)穩(wěn)定。SuperPATH組患者均于術(shù)后當(dāng)天行髖關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)，術(shù)后第2天開(kāi)始下地活動(dòng)并逐步功能鍛煉；而常規(guī)組從后外側(cè)入路，需術(shù)后3d才可行髖關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)，術(shù)后康復(fù)功能鍛煉時(shí)間的延后限制了患者的康復(fù)。本研究中SuperPATH組經(jīng)SuperPATH入路大大縮小患者切口，其手術(shù)切口長(zhǎng)度明顯短于常規(guī)組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外，SuperPATH組術(shù)后3d、3個(gè)月和6個(gè)月髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分較常規(guī)組均明顯改善，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

SuperPATH組因暴露過(guò)程中鈍性分離，無(wú)明顯神經(jīng)、血管、肌肉損傷，術(shù)中及術(shù)后出血量減少，Super－PATH組術(shù)中出血量均少于100ml，8例患者均未在術(shù)中和術(shù)后輸血；且手術(shù)時(shí)間較常規(guī)組也縮短。而常規(guī)組患者出血量均在120ml以上，SuperPATH組顯著優(yōu)于常規(guī)組。SuperPATH組手術(shù)時(shí)間縮短和出血量減少更利于患者早期康復(fù)，也是患者術(shù)后第2天就能下地活動(dòng)和進(jìn)行功能鍛煉的重要原因。

SuperPATH微創(chuàng)入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是目前骨科最先進(jìn)的微創(chuàng)手術(shù)之一，本院應(yīng)用后取得較滿意的效果。術(shù)前需對(duì)患者行CR、CT三維重建及MR檢查，以便正確分期，提供最佳的治療方案[8]。SuperPATH入路在髖臼側(cè)時(shí)，磨挫方向同傳統(tǒng)入路相反，操作方向改變，髖臼磨挫深度及角度較難控制，故建議早期操作時(shí)X線透視下磨髖臼，熟練后再減少透視次數(shù)。入路在股骨髓腔開(kāi)口時(shí)，因前方臀中肌、臀小肌阻擋或體位原因，股骨頸前方暴露較傳統(tǒng)入路偏差，假體植入容易偏后，建議開(kāi)口前沿股骨長(zhǎng)軸畫(huà)線，沿股骨髓腔軸線開(kāi)口，同時(shí)術(shù)中X線透視下監(jiān)測(cè)股骨柄內(nèi)外翻角度，避免內(nèi)外翻角度過(guò)大造成假體松動(dòng)及增大對(duì)髖臼的磨損。術(shù)中如關(guān)節(jié)囊粘連明顯，可行骨質(zhì)松解至大轉(zhuǎn)子尖端位置，盡量暴露前方。擴(kuò)髓時(shí)，股骨處于屈曲位并保證足夠的內(nèi)收角度，使用相應(yīng)拉鉤保護(hù)，可避免磨損髖臼。術(shù)中行梨狀肌標(biāo)記，同時(shí)注意保護(hù)梨狀肌，如影響操作可行松解，止點(diǎn)松弛多數(shù)提示梨狀肌已斷裂，關(guān)閉時(shí)應(yīng)縫合斷裂的梨狀肌。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)前均應(yīng)常規(guī)檢查骨密度、骨代謝生化指標(biāo)，如患者為重度骨質(zhì)疏松，植入臼杯時(shí)應(yīng)小心控制擊打力度，力求打牢臼杯的同時(shí)避免發(fā)生內(nèi)陷。術(shù)前需評(píng)估髖臼、股骨大小，避免術(shù)中股骨頭取出時(shí)爆裂。術(shù)中股骨頭取出困難時(shí)，可骨刀鑿裂后取出，體外再還原大小并結(jié)合術(shù)前測(cè)量數(shù)據(jù)選取合適假體。

綜上所述，SuperPATH微創(chuàng)入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在治療股骨頭無(wú)菌性壞死中具有術(shù)中出血量少、手術(shù)切口小、手術(shù)時(shí)間短、利于術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)等優(yōu)勢(shì)，符合現(xiàn)代快速康復(fù)的理念，是具有良好發(fā)展前景的微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，值得廣大關(guān)節(jié)外科醫(yī)師采用。