張冀松 陳恩國

陳恩國，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院呼吸內(nèi)科主任醫(yī)師，科副主任。浙江省醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會常委，浙江省抗癌協(xié)會康復(fù)與姑息專業(yè)委員會副主任委員，浙江省抗癌協(xié)會腫瘤靶向及細(xì)胞治療專業(yè)委員會候任主任委員，中華醫(yī)學(xué)會呼吸學(xué)會介入學(xué)組委員，中國肺癌防治聯(lián)盟浙江分聯(lián)盟副主席，中國醫(yī)藥教育協(xié)會肺部腫瘤專業(yè)委員會常委，吳階平基金會腫瘤多學(xué)科診療專業(yè)委員會常委，《Chest》中文版雜志執(zhí)行編委。在院內(nèi)率先開展各項氣道內(nèi)介入治療，包括高頻電圈套、高頻電刀、氬氣刀、冷凍治療、氣管內(nèi)支架植入及球囊擴張等。介入治療病例數(shù)及種類省內(nèi)領(lǐng)先，成功實施了省內(nèi)首例氣管鏡下放射性粒子植入和國內(nèi)首例體外膜肺氧合下氣道內(nèi)介入治療，發(fā)表呼吸介入治療相關(guān)論文十余篇。

近年來，呼吸內(nèi)鏡介入治療取得飛速發(fā)展，介入呼吸病學(xué)已成為呼吸病學(xué)未來發(fā)展的重點之一。呼吸內(nèi)鏡介入治療包含兩個層面的含義：第一是基于技術(shù)和技巧的要求，支氣管鏡專家必須做到手到眼到，眼疾手快；第二是科學(xué)的層面，在保證患者最大限度受益的前提下，采取何種可行的技術(shù)措施，即介入治療策略的制定。現(xiàn)結(jié)合病例予以闡述。

1 病史

患者，男，68歲。1個月前因肺癌于外院行電視胸腔鏡下左全肺切除術(shù)。術(shù)后患者出現(xiàn)咳嗽、活動后氣急，伴有發(fā)熱，胸部CT檢查提示左全肺切除術(shù)后，左主支氣管胸膜瘺（bronchopleural fistula，BPF）。為求進一步治療來本院。既往長期高血壓病史，口服替米沙坦，血壓控制可。體格檢查：血氧飽和度96%，呼吸28次/min，心率 71次/min，血壓 139/76mmHg。神志清，精神軟，呼吸急促，口唇無紫紺，頸部及鎖骨上淺表淋巴結(jié)未捫及明顯腫大，頸靜脈無明顯怒張，左肺呼吸音消失，觸覺語顫增強，右肺可聞及散在濕性啰音，心律齊，未聞及雜音；腹平軟，全腹無明顯壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移動性濁音陰性，雙下肢無明顯水腫，雙側(cè)病理征未引出。入院后完善相關(guān)檢查：血氣分析提示 pH 7.476，PaO261mmHg，PaCO248mmHg；血常規(guī)提示 WBC 17.1×109/L，Hb 11.8g/dl，中性粒細(xì)胞 95%，C反應(yīng)蛋白44.2mg/L，白蛋白28.6g/L，肝腎功能無殊，凝血功能無殊，D-二聚體1.41μg/ml，術(shù)前血液免疫功能指標(biāo)、尿常規(guī)及大便常規(guī)+隱血無殊。胸部CT檢查提示左全肺切除術(shù)后，左主支氣管未閉合，左側(cè)胸腔液氣胸，右肺感染病灶，縱隔稍向左偏移，縱隔前方少許積氣（圖1）。氣管鏡檢查提示左主支氣管遠端瘺口直達胸腔，直徑約1cm，距離隆突約1cm。

圖1 術(shù)前胸部CT

2 背景知識

BPF是各種肺部手術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，文獻報道其發(fā)生率為4.4%～8.0%[1-2]。盡管目前非小細(xì)胞肺癌外科手術(shù)的技術(shù)和器材在不斷發(fā)展更新，但術(shù)后一旦并發(fā)BPF，常常是治療的難點，其病死率可達到18%～50%[3]。早期瘺(數(shù)天到數(shù)周）：通常是技術(shù)原因造成，如吻合器故障、縫合松脫或結(jié)構(gòu)破壞、殘端張力過大等；晚期瘺（術(shù)后2～4周后，通常90d內(nèi)）：繼發(fā)于支氣管組織薄弱部位的感染（支氣管炎或膿胸）。確診常常依賴于胸部CT及氣管鏡檢查。BPF的主要癥狀包括：大量氣體漏出，咳嗽咳出大量分泌物，繼發(fā)呼吸窘迫，合并感染可出現(xiàn)反復(fù)高熱、多量膿痰?；颊叱３；顒雍髿饧泵黠@，或需要長時間留置胸腔閉式引流管，生活質(zhì)量明顯下降。

目前BPF的治療頗有爭議，常見兩大類處理方法包括外科手術(shù)和呼吸內(nèi)鏡下治療。其中呼吸內(nèi)鏡下治療包括經(jīng)氣管鏡瘺口生物膠注射、植入封堵器或各種類型的覆膜支架，需要根據(jù)患者的具體情況制定合適的治療策略。

3 治療策略的制定

患者氣急癥狀明顯，術(shù)前評估提示患者右肺合并肺部感染，胸部CT及氣管鏡檢查明確提示左主BPF，診斷明確?；颊呷绮恢委熎渖钯|(zhì)量及預(yù)后極差。BPF目前處理手段多樣，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況進行個性化的治療。治療策略的制定主要取決因素包括患者一般情況、年齡、瘺口大小、瘺口形態(tài)、發(fā)病時間、合并感染情況等?？傮w的治療原則是消滅瘺口、封堵膿腔[4]。通常來講，若患者BPF發(fā)生時間較早（2～4周內(nèi)），胸腔感染較輕，肺功能能耐受，無明確手術(shù)禁忌，可建議患者再次外科手術(shù)封堵殘端。具體的手術(shù)封堵方法包括使用各種材料進行包埋封堵，如大網(wǎng)膜、血運豐富的肋間肌瓣、心包、膈肌等。但外科手術(shù)風(fēng)險大，該患者一般情況差，不能耐受再次手術(shù)。

若患者一般情況尚可，且瘺口＜3mm，可首選支氣管鏡下生物膠封堵[5-6]。目前常見的生物膠包括聚二醇基凝膠、丙烯酸膠、凝膠泡沫、金屬彈簧圈、脫鈣后小牛骨等。當(dāng)瘺口＞8mm時，生物膠封堵成功的概率則大大降低[7]。也有一部分文獻報道，對于瘺口＜5mm、一般情況尚佳的患者，可采用Nd：YAG激光或電凝術(shù)刺激，在瘺口附近形成瘢痕組織，促使瘺口愈合，或者利用激光焊接氣管組織補片或貼片，但上述方法有效率并不確切[8-10]。

呼吸內(nèi)鏡下植入支架或封堵器也是目前處理BPF較常見的方法之一。近來研究認(rèn)為全肺切除是術(shù)后BPF發(fā)生的高危因素，可能與全肺切除術(shù)后殘端局部承受壓力大、缺乏周圍組織保護且分泌物更易蓄積等因素有關(guān)[1-3]。對于全肺切除術(shù)后發(fā)生的BPF，呼吸內(nèi)鏡下植入支架或封堵器治療可作為首選治療[11-12]。目前可選用的支架包括自膨脹覆膜金屬支架、遠端封閉的部分覆膜鎳鈦合金支架、蘑菇傘形雙碟封堵器、支氣管腔內(nèi)單向活瓣（endobronchial valves，EBV）、Y 型硅酮支架加工等。目前自膨脹覆膜金屬支架在呼吸介入治療中應(yīng)用非常廣泛，具有放置方便、價格合理、患者耐受性好等優(yōu)點；缺點是不符合解剖正常結(jié)構(gòu)，支氣管端支架偏大，氣管端支架偏小，瘺口處貼壁性差，可能導(dǎo)致封堵不全。直筒型支架還有移位風(fēng)險，且取出有一定困難。遠端封閉的部分覆膜鎳鈦合金支架可定制，適合不同瘺口，效果確切；缺點是定制所需時間較長，同樣存在取出困難的問題。蘑菇傘形雙碟封堵器最初應(yīng)用于心臟室間隔缺損，為鎳鈦記憶合金，兩頭呈碟狀，中間連接在一起，增加封堵成功率；缺點：瘺口大小應(yīng)小于管腔，周圍應(yīng)有正常黏膜，且局部黏膜無明顯感染，對BPF局部要求較高，一旦放置，無法取出。EBV常用于治療重度肺氣腫患者，以達到肺減容的目的。由于EBV的單向閥門特點，因此也被用于治療BPF[13-14]。其優(yōu)勢為放置簡單，可有效封堵瘺口，吻合口愈合后可取出；缺點是對BPF殘端要求高，需有足夠長的支氣管殘端以固定EBV，否則脫落風(fēng)險較高。Y型硅酮支架是目前應(yīng)用非常廣泛的支架之一，具有多個優(yōu)點，包括可及性、可現(xiàn)場自由加工、適合不同瘺口、瘺口愈合后可取出、組織相容性好，選擇Y型硅酮支架移位風(fēng)險也大大降低；缺點是放置較困難，需聯(lián)合硬鏡，若患者有頸椎疾病、張口受限、各種原因不能耐受肌肉松弛劑或深度鎮(zhèn)靜等情況則無法放置，對麻醉團隊要求較高。

患者目前不存在全麻下硬鏡手術(shù)的禁忌。但患者年齡較大，既往長期高血壓病史，術(shù)前需評估心臟情況，盡可能降低心源性猝死及術(shù)中心肌梗死的風(fēng)險?；颊咝g(shù)前存在低氧血癥，首先考慮肺部因素相關(guān)。其中感染情況已在積極控制之中，其他因素希望通過手術(shù)來解決。

綜合上述各因素后，擬通過全麻下經(jīng)硬鏡植入Y型硅酮（左臂封閉）支架來解決患者BPF的問題。支架植入后局部刺激可導(dǎo)致肉芽組織增生，引起管腔狹窄或出血；術(shù)前需充分評估，選擇合適尺寸的支架，此外需重視硅酮支架的現(xiàn)場再加工，截取合適長度、加工邊緣充分打磨等；總體來講，硅酮支架的組織相容性好，較少引起該類并發(fā)癥。麻醉及通氣方式的選擇對經(jīng)硬鏡下植入Y型硅酮支架來講至關(guān)重要。當(dāng)患者麻醉且硬鏡插入后，主要依靠硬鏡連接呼吸機進行通氣。而由于氣道介入的特殊性，術(shù)者需頻繁借助硬鏡通道進行操作，此時會對患者的氧合產(chǎn)生較大影響，可導(dǎo)致嚴(yán)重缺氧甚至引起相應(yīng)并發(fā)癥，尤其是當(dāng)患者有單肺通氣、中央氣道梗阻、嚴(yán)重肺部感染或合并肺氣腫等情況時。本例患者單肺通氣，唯一右肺合并感染，插管后因左側(cè)殘端BPF，使得患者存在相對通氣不足，因此麻醉風(fēng)險極高。本例患者麻醉通氣方式選擇靜脈麻醉加高頻噴射通氣模式。

4 策略實施及結(jié)果

術(shù)前對Y型硅酮支架進行加工，支架型號為16-13-13，左主支氣管留1cm后封閉，右主支氣管留2cm，氣管端留4cm（圖2）?；颊呗樽碚T導(dǎo)后，插入全腔硬鏡，植入加工后的Y型硅酮支架（圖3）。整個操作過程需快速準(zhǔn)確、盡快封堵瘺口，避免操作拖沓引起患者氧合下降，甚至錯失手術(shù)時機。

圖2 加工后的硅酮支架

圖3 Y型硅酮支架植入后（左臂封堵）

術(shù)后第2天評估患者情況，活動后氣急情況已有改善，經(jīng)積極有效抗感染治療后，患者呼吸道癥狀及一般情況亦有改善。術(shù)后第4天患者體溫已完全恢復(fù)正常，予拔出胸引管后出院。術(shù)后1個月復(fù)查胸部CT提示患者左主支氣管瘺口已封堵（圖4）。

圖4 術(shù)后胸部CT

術(shù)后4個月，患者再次來院評估。體重較前增加2.5kg，登梯3～4層有氣急，少量咳嗽、咳痰，無發(fā)熱，精神及胃納較前明顯改善。復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)，評估后再次全麻下經(jīng)硬鏡取出Y型硅酮支架，術(shù)中見瘺口已完全封堵，少量分泌物蓄積，予吸除（圖5）。術(shù)后囑患者定期隨訪，3個月后再次來院復(fù)診。

圖5 Y型支架取出后

5 小結(jié)

總體來講，BPF作為外科術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，處理較為棘手。BPF的處理重在預(yù)防。近年來多項研究推測了BPF發(fā)生的高危因素[3，15-16]，如術(shù)前新輔助化療、患者合并糖尿病、合并慢性阻塞性肺病及肺氣腫、全肺切除術(shù)后、術(shù)前營養(yǎng)狀況差等[16]。其中吻合器支氣管縫合（EndoGiA）左側(cè)、右側(cè)、術(shù)前白蛋白水平低（＜3.5g/dl）是BPF的獨立預(yù)測因素（均P＜0.05）[15]。對于此類患者，術(shù)中需謹(jǐn)慎使用支氣管吻合器，文獻認(rèn)為由經(jīng)驗豐富及技術(shù)優(yōu)良的外科醫(yī)師手工縫合可靠性更高[3，15]；此外，許多學(xué)者推薦全肺切除術(shù)后支氣管殘端應(yīng)常規(guī)包埋，尤其是合并BPF高危因素的人群，包埋材料可選擇大網(wǎng)膜、血運豐富的肋間肌瓣、心包、膈肌等[17-18]。

一旦發(fā)生BPF，治療的基本原則是封堵瘺口，消滅膿腔，杜絕感染風(fēng)險。治療策略應(yīng)個體化，根據(jù)患者的具體情況選擇最佳治療方案。近年來，伴隨著呼吸內(nèi)鏡介入治療技術(shù)的興起與蓬勃發(fā)展，許多原先常規(guī)由外科處理的疾病或并發(fā)癥有了新的選擇。已有多個研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)呼吸內(nèi)鏡下介入治療封堵BPF，具有患者接受度高、手術(shù)風(fēng)險小、總體花費較少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點[11-12]。但BPF治療專業(yè)性極強，常需呼吸、胸外、麻醉等多個科室協(xié)同處理，對術(shù)者和團隊有較高要求。治療過程中需注重經(jīng)驗積累及總結(jié)，并形成持續(xù)的反饋-改進機制，形成以患者為中心的治療模式，最大程度解決該棘手并發(fā)癥，盡可能改善患者生活質(zhì)量及預(yù)后。