夏萍 ，張紅艷 ，馬玲 ，陳柳青

（1.武漢市第一醫(yī)院，湖北武漢 430022；2.武漢迅微光電技術(shù)有限公司，湖北武漢 430074）

疤痕疙瘩是由腫瘤、感染、手術(shù)或燒傷后而形成的一種良性皮膚纖維腫瘤。目前其形成原因不清，近年來(lái)的研究認(rèn)為疤痕增生形成過(guò)程中，側(cè)枝循環(huán)加快建立，毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞大量增殖進(jìn)一步改變細(xì)胞外基質(zhì)，調(diào)節(jié)成纖維細(xì)胞和膠原蛋白的代謝活動(dòng)[1]，目前585 nm脈沖染料激光治療疤痕的機(jī)制即作用靶組織：血管中的血紅蛋白，達(dá)到其供血組織壞死的治療目的。激光散斑對(duì)比成像技術(shù)（LSCI）誕生于上個(gè)世紀(jì)90年代中期，是一種高時(shí)空分辨的血流流速分布監(jiān)測(cè)技術(shù)，可實(shí)時(shí)地全場(chǎng)記錄微循環(huán)血流的時(shí)空變化特性，為研究血管管徑變化和血流流速分布變化提供了新的可能[2]。因此，本研究利用LSCI技術(shù)檢測(cè)疤痕疙瘩激光治療前后的微循環(huán)血流變化，進(jìn)一步探索LSCI在疤痕疙瘩療效評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 臨床資料 接受585 nm脈沖染料激光手術(shù)的患者共20例，男11例，女9例。年齡22～36歲。病程1～14年，平均16個(gè)月。所有病例均為初次使用激光治療患者。

1.1.2 儀器 脈沖染料激光為美國(guó)Cynosure公司生產(chǎn)Photo Genica V染料脈沖激光器，波長(zhǎng)585 nm，單脈沖（1 HZ），脈寬 0.35～0.45 ms，最大施放能量5 mm光斑20 J/cm2。激光散斑襯比成像儀器由武漢迅微光電技術(shù)有限公司提供。該設(shè)備包含有氦氖激光發(fā)射器（He-Ne，λ=632.8 nm，15 mW）；極性濾光片（632.8 nm）；圓形光斑（發(fā)散角20°，工作距離對(duì)光斑大小有影響，探測(cè)深度在0.5～1.0 mm間）；CCD高像素相機(jī)（Pixelfly，PCOCOMPUTEROPTICS，f=16mm，曝光時(shí)間為20 ms，單位像素為7.4 μm，每一幀原始的散斑圖像像素為656×494）；圖像采集卡；圖像采集控制軟件；血流信號(hào)分析軟件RTLSPI。在計(jì)算機(jī)軟件操作界面中呈現(xiàn)出偽彩色血流圖，越紅提示血流速度越大，越藍(lán)則提示血流速度越小。

1.2 方法 每人治療4次，每0.5個(gè)月1次。治療前后清潔治療區(qū)域，采集SFI數(shù)值時(shí)被監(jiān)測(cè)皮損與成像儀檢測(cè)鏡頭間距離為20～40 cm，掃描面積為5 cm×5 cm，采集速度為50幀/s，每秒獲得一幅血流量圖，每次連續(xù)采集時(shí)間為20 s。采集時(shí)室溫控制在（26±1）℃。同時(shí)檢測(cè)皮損周?chē)ＦつwSFI數(shù)值，得到治療前后皮損處相對(duì)SFI值（ΔSFI）。臨床評(píng)價(jià)指標(biāo)采用國(guó)際比較通用的溫哥華瘢痕量表（VSS），采用色澤（Melanin，M）、厚度（Height，H）、血管分布（Vascularity，V）和柔軟度（Pliability，P）4 個(gè)指標(biāo)對(duì)瘢痕進(jìn)行描述性評(píng)估。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 18.0軟件對(duì)獲得的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對(duì)20例患者治療前后的VSS及ΔSFI值進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)，對(duì)20例ΔVSS評(píng)分和皮損的ΔΔSFI值進(jìn)行Spearman相關(guān)性分析；當(dāng)P＞0.05時(shí)說(shuō)明差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，當(dāng)P＜0.05時(shí)說(shuō)明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，使用PRISM 5.0軟件繪制圖表。

2 結(jié)果

2.1 治療前后VSS評(píng)分 20例患者治療前VSS評(píng)分為8.20±2.93，治療后VSS評(píng)分為6.45±2.19（P＜0.05），見(jiàn)圖 1。

2.2 治療前后ΔSFI評(píng)分 20例患者治療前ΔSFI為 1.77±0.54；治療后 ΔSFI為 1.43±0.41（P＜0.05），見(jiàn)圖2。

2.3 ΔVSS與 ΔΔSFI相關(guān)性分析 ΔVSS與 ΔΔSFI成正相關(guān)（r=0.539，P=0.014 2），見(jiàn)圖 3。

2.4 患者治療前后臨床和散斑圖像 見(jiàn)圖4。

3 討論

圖1 20例患者治療前VSS評(píng)分為8.20±2.93，治療后VSS 評(píng)分為 6.45±2.19（P＜0.05）

圖2 20例患者治療前ΔSFI為1.77±0.54；治療后ΔSFI為1.43±0.41（P＜0.05）

圖3 ΔVSS與ΔΔSFI成正相關(guān)（r=0.539，P=0.014 2）

圖4 例2患者治療前后臨床和散斑圖像。

微循環(huán)是由小動(dòng)脈、微動(dòng)脈、毛細(xì)血管、微靜脈、小靜脈組成，但其檢測(cè)一直是醫(yī)學(xué)界中的難點(diǎn)。上世紀(jì)90年代，激光散斑襯比成像技術(shù)概念被提出，其基本原理是：利用相干光對(duì)目標(biāo)血管進(jìn)行檢測(cè)時(shí)，產(chǎn)生后向反射或散射光，當(dāng)血管中的紅細(xì)胞流動(dòng)時(shí)，其后向散射光會(huì)形成隨時(shí)間變化的散斑圖樣，分析由紅細(xì)胞運(yùn)動(dòng)引起的空間模糊程度，獲得高空間（13 μm）和時(shí)間分辨率（25 ms）的可視化的二維血管分布圖，以對(duì)微血管管徑和流速值進(jìn)行測(cè)量[3]。

國(guó)內(nèi)外相繼有文獻(xiàn)報(bào)道LSCI技術(shù)對(duì)腦皮質(zhì)血流灌注、脊髓動(dòng)脈缺血再灌注、腸系膜、眼底動(dòng)脈等血流變化進(jìn)行檢測(cè)，LSI技術(shù)在微血管檢測(cè)中的應(yīng)用奠定了部分基礎(chǔ)[4-5]。在開(kāi)放性顱腦、眼角膜等試驗(yàn)中，LSCI不僅可清楚的顯示大小血管網(wǎng)絡(luò)，還可通過(guò)算法改變，分辨出動(dòng)脈和靜脈[6]。2008年有學(xué)者首先使用LSI技術(shù)對(duì)PWS進(jìn)行檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)在脈沖激光進(jìn)行一次治療后，PWS治療區(qū)的流速值即發(fā)生下降，提示目標(biāo)區(qū)域的微血管已受損傷或封閉[7]。因此，LSCI可較敏銳的監(jiān)測(cè)皮膚微血管的變化，從而在疾病的診治中發(fā)揮一定的作用。

因此筆者首先對(duì)疤痕組織治療前后進(jìn)行了觀察。疤痕是人體創(chuàng)傷修復(fù)過(guò)程中的必然產(chǎn)物，局部組織代謝增強(qiáng)，過(guò)度增生，毛細(xì)血管擴(kuò)張充血是疤痕增生的主要病理基礎(chǔ)。而疤痕的溫哥華評(píng)分中其中一項(xiàng)則是對(duì)色澤（血管）的評(píng)分。且由于毛細(xì)血管增殖新生在疤痕增殖生長(zhǎng)中的作用，因此大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為疤痕治療中對(duì)血管增生的干預(yù)治療時(shí)一種有效方法。目前已有研究表明低至中等能量的脈沖染料激光可以有效地治療疤痕疙瘩。主要通過(guò)破壞疤痕疙瘩內(nèi)的血管而使紅斑減退，進(jìn)而改變疤痕疙瘩的質(zhì)地?？紤]到疤痕治療的難度及周期，我們選擇了4次治療前后的患者疤痕組織VSS評(píng)分及SFI值的變化，數(shù)據(jù)顯示20例患者中18例患者疤痕溫哥華評(píng)分均有不同程度下降，其中2例患者經(jīng)2名醫(yī)師的判斷后顯示治療無(wú)效，其原因考慮可能與疤痕形成時(shí)間及分布位置有關(guān)，其中1例患者疤痕形成時(shí)間已達(dá)14年之久，而其中血管增生增殖已不甚活躍。另1例患者疤痕部位為食指指背部，關(guān)節(jié)活動(dòng)部位，手指背表皮厚度較其他部位為厚，激光穿透能力有限。余患者疤痕位置主要集中在下頜處、頸、胸部等處，激光治療后VSS評(píng)分主要在色澤（血管）出現(xiàn)較顯著差異。

通過(guò)激光散斑襯比試驗(yàn)筆者發(fā)現(xiàn)：①皮損區(qū)SFI值較皮損周?chē)Ｆつw有明顯增加，提示皮損中確實(shí)出現(xiàn)了血流信號(hào)的增強(qiáng)；②經(jīng)治療后，患者疤痕處SFI值較前明顯減少，LSCI圖像中顏色更偏藍(lán)色。盡管患者ΔVSS中包含多項(xiàng)指標(biāo)的變化，但主要集中在色澤（血管）的變化，因此筆者將二者做相關(guān)分析；③皮膚處于微循環(huán)的最末梢，存在大量的血管床，外覆較厚的角質(zhì)層，LSCI不能分辨大小血管、動(dòng)靜脈。

但LSCI在皮膚臨床微循環(huán)監(jiān)測(cè)上仍是一種創(chuàng)新、有用、無(wú)創(chuàng)的技術(shù)手段，作為VSS評(píng)分系統(tǒng)的一項(xiàng)重要補(bǔ)充，指導(dǎo)臨床醫(yī)師的病情評(píng)估和診療。