徐小芳 金志春

湖北省婦幼保健院，武漢 430070

體外授精-胚胎移植(IVF-ET)是目前臨床上治療不孕癥的重要手段，尤其對于輸卵管性不孕患者，IVF-ET是其實現(xiàn)孕育愿望的首選[1]。然而，目前IVF-ET妊娠成功率僅為40%左右并呈持續(xù)低下狀態(tài)[2]。影響IVF-ET妊娠成功的因素較多，子宮內(nèi)膜容受性是其中關(guān)鍵因素之一。子宮內(nèi)膜容受性(母體子宮內(nèi)膜對胚胎的接受能力)與胚胎著床密切相關(guān)，60%的胚胎種植失敗歸因于子宮內(nèi)膜容受性差。中醫(yī)藥具有調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜容受性，提高IVF-ET成功率，改善IVF-ET妊娠結(jié)局的作用，但目前尚缺乏相關(guān)有效性和權(quán)威性的臨床驗證資料。本研究旨在探討補腎益氣和血法中藥對IVF-ET患者hCG日子宮內(nèi)膜和子宮血流的影響，為進一步探索補腎益氣和血法中藥改善IVF-ET妊娠結(jié)局提供更多證據(jù)支持，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年6月—2017年3月因輸卵管性不孕來本院生殖中心擬行IVF-ET的60例患者，采用隨機數(shù)字表法將其分為觀察組和對照組，每組30例。觀察組中，原發(fā)性不孕16例，繼發(fā)性不孕14例；年齡25～40歲，平均年齡(29.97±2.71)歲；平均不孕年限(2.80±1.67)年。對照組中，原發(fā)性不孕14例，繼發(fā)性不孕16例；年齡25～40歲，平均年齡(29.60±3.25)歲；平均不孕年限(2.80±1.75)年。2組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準

西醫(yī)診斷參照2013年謝幸等主編的《婦產(chǎn)科學》[3]中關(guān)于輸卵管性不孕的診斷標準。中醫(yī)證候診斷參照《新編中醫(yī)婦科學》[4]中有關(guān)診斷標準。

1.3 納入標準

①符合輸卵管性不孕診斷標準和中醫(yī)證候診斷標準；②女方年齡25～40歲，男方年齡25～45歲；③男方精液常規(guī)檢查符合IVF-ET要求；④自愿參與本研究，并簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①非輸卵管因素所致不孕；②女方年齡<25歲或>40歲，男方年齡<25歲或>45歲；③夫婦雙方染色體核型分析有一方或雙方異?；蛴屑易暹z傳病史；④女方存在合并癥；⑤女方近3個月使用過激素類藥物；⑥男方重度少、弱精，無精癥者；⑦拒絕參與本研究者。

1.5 治療方法

1.5.1 COH+IVF-ET方法 2組均采用注射用醋酸曲普瑞林(Ipsen Pharma Biotech，批準文號H20130797)長方案降調(diào)節(jié)。從上1個月經(jīng)周期的黃體中期開始每日皮下注射醋酸曲普瑞林0.1 mg，連續(xù)14 d后啟動促排卵，從啟動日開始每日給予注射用重組人促卵泡激素(長春金賽藥業(yè)股份有限公司，國藥準字S20150007)150～375 IU，皮下注射；用藥期間定期B超監(jiān)測卵泡發(fā)育情況并測血清雌二醇(E2)、孕酮(P)和促黃體生成素(LH)水平，并根據(jù)卵泡發(fā)育情況適當調(diào)整藥物劑量，當兩側(cè)卵巢至少有1個卵泡直徑≥17 mm時結(jié)合血清E2、P和LH值確定重組人絨促性素注射液(hCG)(默克雪蘭諾有限公司，批準文號S20130091)注射時間。當兩側(cè)卵巢至少有1個優(yōu)勢卵泡直徑≥18 mm時肌肉注射hCG 250 μg，34～36 h后在陰道超聲引導下行穿刺取卵術(shù)。常規(guī)方法進行體外授精，有可移植胚胎者于取卵后第3天行胚胎移植。

1.5.2 中藥組 采用COH+IVF-ET+中藥治療,COH+IVF-ET治療方案同對照組。中藥治療以補腎益氣和血為治法，分2個治療階段，第1階段為胚胎移植前整體調(diào)理，以補腎益氣活血為治法，給予補腎益氣活血法基本方辨證加減治療；第2階段為胚胎移植后助孕保胎治療，以補腎益氣養(yǎng)血為治法，給予補腎益氣養(yǎng)血法基本方辨證加減治療；基本方藥組成為菟絲子15 g，補骨脂10 g，枸杞子15 g，川續(xù)斷15 g，桑寄生15 g，黃芪15 g，黨參15 g，當歸10 g，川芎10 g，桃仁10 g，紅花10 g，丹參15 g，白術(shù)15 g，熟地15 g，山藥15 g，山茱萸10 g，甘草10 g，水煎取汁，每日1劑，早晚溫服(飯前或飯后1 h)。移植前與移植后中藥治療的療程各1～3個月，根據(jù)具體癥狀變化，每1～2周復診調(diào)整用藥。

1.6 觀察指標

在hCG日行彩色多普勒超聲檢測，觀察子宮內(nèi)膜厚度、類型及雙側(cè)子宮動脈血流參數(shù)。采用Sonoscape S50彩色多普勒超聲診斷儀，陰道探頭頻率5.0～9.5 MHz，于子宮正中矢狀切面前后壁肌層與內(nèi)膜交界處回聲的最大距離處測量子宮內(nèi)膜厚度并進行分型，在子宮下段肌壁外側(cè)緣找到子宮動脈，將脈沖多普勒取樣容積放置于子宮動脈血流信號處，聲速與血流夾角<60°，獲得滿意的血流頻譜時，停止并自動計算出子宮動脈阻力指數(shù)(RI)、搏動指數(shù)(PI)。

1.7 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 2組子宮內(nèi)膜情況比較

2組hCG日子宮內(nèi)膜厚度，中藥組為(10.92±1.59)mm，對照組為(10.43±1.58)mm，2組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。子宮內(nèi)膜形態(tài)，A型內(nèi)膜在中藥組所占比例為80.0%，對照組為53.3%，2組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 hCG日2組子宮內(nèi)膜形態(tài)比較(n=30，例，%)

與對照組比較△P<0.05

2.2 2組雙側(cè)子宮動脈血流情況比較

hCG日，中藥組雙側(cè)子宮動脈PI及RI均明顯低于對照組(P<0.01)。見表2。

表2 hCG日2組子宮動脈血流情況比較

與對照組比較△△P<0.01

3 討論

不孕癥是婦科臨床常見的疑難病癥，不僅嚴重影響夫妻婚姻生活及家庭和睦，而且危及世界生殖健康。子宮內(nèi)膜容受性是保證孕卵著床、胎兒和胎盤發(fā)育的重要因素；在IVF-ET中，反復超促排卵易造成卵巢和子宮內(nèi)膜功能的損傷[5]，有研究[6]認為超促排卵降低子宮內(nèi)膜容受性是導致IVF-ET妊娠率低下的重要原因。目前臨床上改善子宮內(nèi)膜容受性的方法較多，國內(nèi)外主要使用激素等藥物治療，或使用肝素、阿司匹林等藥物改善子宮血流，但成效甚微，且存在一定的毒副作用。許多學者采取補腎填精、益氣養(yǎng)血活血等中藥治療不孕癥取得了一定的療效，且中藥治療具有不良反應少、治療方式個體化的獨特優(yōu)勢，因此，關(guān)于中藥改善IVF-ET不孕患者子宮內(nèi)膜容受性及妊娠結(jié)局的臨床研究具有重大意義。

不孕癥屬中醫(yī)“全不產(chǎn)”、“斷緒”、“無子”、“絕產(chǎn)”等范疇。中醫(yī)學中無“子宮內(nèi)膜容受性”、“子宮動脈”名稱，歷代醫(yī)籍中的胞宮、胞脈、胞絡、沖任等與西醫(yī)所言子宮內(nèi)膜、子宮動脈的概念雖有不同，但其意相通，其功能均可通過月經(jīng)周期的長短、經(jīng)量的多少、色澤的深淡、質(zhì)的厚薄等方面體現(xiàn)。多數(shù)醫(yī)家認為不孕之因雖繁而首當責之于腎，腎虛則胞宮失養(yǎng)，胎元無以維系，胚胎不能著床則不孕，這與現(xiàn)代醫(yī)學所說的“子宮內(nèi)膜容受性”相一致。

本研究對IVF-ET不孕癥患者，采用補腎益氣和血法為基本方的辨證加減治療，方中包含熟地、菟絲子、黃芪、黨參、當歸、丹參等中藥材。其中，菟絲子、黃芪、當歸可補腎填精、益氣活血；熟地、山茱萸滋補肝腎；黨參助黃芪健脾益氣；桃仁、紅花協(xié)助當歸活血調(diào)經(jīng)；川芎加強行氣活血止痛之功；丹參性微寒，祛瘀而不傷正，使全方補而不燥；諸藥合用，共奏補腎益氣活血以調(diào)經(jīng)助孕之效。本研究提示，hCG日A型子宮內(nèi)膜在中藥組所占比例明顯高于對照組，中藥組hCG日雙側(cè)子宮動脈PI和RI均顯著低于對照組，結(jié)果表明，中藥組子宮內(nèi)膜形態(tài)優(yōu)于對照組，說明補腎益氣和血法中藥可能增強IVF-ET患者子宮內(nèi)膜容受性，改善子宮血流狀況，從而有助于胚胎的著床和發(fā)育。

綜上所述，補腎益氣和血法中藥介入IVF-ET能改善子宮血液供應，促進子宮內(nèi)膜的發(fā)育，改善子宮內(nèi)膜容受性，從而有利于提高臨床妊娠率，因此，中藥介入IVF-ET，可能為內(nèi)膜過薄、內(nèi)膜形態(tài)差及子宮供血不良者提供一種安全有效的治療方法，值得臨床推廣應用。