伊紀瑛 唐晨曦 章淑芳 陳政儒 李佳麗 夏金蓉 李思宇 冷政偉

[摘要] 目的 探討優(yōu)質護理模式在晚期肝癌大量腹水患者中的臨床效果。 方法 回顧性分析2014年1月～2017年6月南充市中心醫(yī)院收治的92例晚期肝癌伴大量腹水患者，根據(jù)患者護理模式，將患者分為對照組和觀察組，每組各46例。對照組為常規(guī)護理模式，觀察組采用優(yōu)質護理模式。觀察兩組患者的生活質量、疼痛、滿意度評分的情況。 結果 護理后，觀察組患者生活質量評分、滿意度評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），數(shù)字化疼痛評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。 結論 對晚期肝癌伴大量腹水患者實行優(yōu)質護理可顯著改善患者的生活質量，降低患者的疼痛感，提高滿意度，效果顯著。

[關鍵詞] 優(yōu)質護理；晚期肝癌；腹水；療效

[中圖分類號] R473.6 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）08（a）-0161-04

[Abstract] Objective To explore the clinical effect of high-quality nursing care in advanced hepatocellular carcinoma patients with massive ascites. Methods From January 2015 to June 2017， in Nanchong Central Hospital， 92 patients with advanced hepatocellular carcinoma with massive ascites were selected， according to nursing method， they were divided into control group and observation group， with 46 cases in each group. The observation group was given high-quanlity nursing care， the control group was given conventional nursing care. The score of quanlity of life， pain and satisfaction degree for nursing were observed. Results After nursing， the scores of quanlity of life， satisfaction degree in observation group were higher than control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）， scores of numeric rating scale in observation group was lower than control group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Advanced hepatocellular carcinoma patients with massive ascites nursed with high-quanlity nursing care can improve quanlity of life， reduce pain， improve satisfaction degree， the clinical effect is remarkble.

[Key words] High quanlity-nursing care； Advanced hepatocellular carcinoma； Ascites； Clinical effect

數(shù)據(jù)顯示，腫瘤性疾病在世界范圍內的發(fā)病率呈逐漸上升的趨勢，而肝細胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）在我國的發(fā)病率更是位居全球第一[1]。我國是一個發(fā)展中國家，國民體檢意識欠缺，導致多數(shù)腫瘤不能早期發(fā)現(xiàn)，而大多晚期腫瘤的治療效果差。且患者伴隨晚期腫瘤疼痛，生活質量差，降低對生活期待。我國的HCC患者大多患有乙肝肝硬化，此類患者在晚期HCC時多伴有肝功能失代償，繼發(fā)腹水、下肢水腫、肝性腦病等，導致患者生活質量極低，長期存在焦慮、抑郁等負面情緒[2]；而優(yōu)質護理模式的核心理念就是將“以患者為中心”的護理理念和人文關懷融入到對患者的護理服務中，為患者提供個性化護理服務[3-4]。目前優(yōu)質護理在臨床上已經(jīng)得到廣泛應用，但是如何針對不同患者進行個體化的特色優(yōu)質護理仍值得進一步研究，本文將對優(yōu)質護理模式在晚期HCC大量腹水患者中的應用效果做一報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月～2017年6月南充市中心醫(yī)院（以下簡稱“我院”）收治的92例晚期肝癌患者。納入標準：①根據(jù)當年最新美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡（NCCN）指南經(jīng)多學科會診，確診為HCC患者，伴有肝內或肝外轉移，且無法進行手術治療[5-8]；②有乙肝肝硬化，門靜脈直徑>12 mm，腹部彩超證實腹腔積液深度超過6 cm。排除標準：①排除乙肝以外的其他類型病毒性肝炎患者；②有糖尿病、高血壓等其他心腦血管、慢性病合并癥的患者。所有患者均只進行了內科保守治療。與患者講述實驗組的護理方式，根據(jù)患者及家屬的配合意愿，將其分為對照組和觀察組，每組各46例。對照組中，男32例，女14例；年齡32～79歲，平均（52.13±11.12）歲。觀察組中，男36例，女10例；年齡31～79歲，平均（52.47±10.35）歲。兩組患者在年齡、性別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者和/或家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組

采用普通護理，即給予心理護理、用藥護理、飲食護理。

1.2.2 觀察組

使用針對晚期肝癌伴大量腹水患者的特殊優(yōu)質護理方法[9]，即在普通護理的基礎上進行規(guī)范的疼痛管理、情緒疏導及腹水管理，具體方法如下：

1.2.2.1 引導患者調節(jié)情緒 ①對患者及家屬進行腫瘤的知識講解，包括對常見最新手段（如手術治療、全身系統(tǒng)化療、介入治療、釔90放射微球放療栓塞術、分子靶向治療以及聯(lián)合治療）、重要治療藥物常見副作用的講述，加強患者及家屬對肝癌的認知，降低患者對治療的恐懼，提高患者對疾病的接受度；從而在治療過程中更加配合。②在護士的引導下，教導患者使用情緒調節(jié)放松法：讓患者體驗腳趾到頭頂，由下到上的肌肉緊張和放松感，緊張與放松交替進行。③教會患者家屬對患者進行按摩，使患者從多方面進行心理放松。

1.2.2.2 規(guī)范的疼痛管理包括兩方面 ①鎮(zhèn)痛藥物的規(guī)范化使用：成立疼痛管理醫(yī)患小組，小組成員包含1名?？漆t(yī)師、2名護理人員；且定期組織小組成員進行癌痛最新指南學習；參考國際NCCN癌痛管理指南[10]，建立全面、優(yōu)質的癌痛管理體系與評價機制，根據(jù)患者的癌痛評分及時制訂并更改合理的鎮(zhèn)痛方案；所有成員均已經(jīng)經(jīng)過相關知識培訓，有癌性疼痛管理經(jīng)驗，熟知癌痛藥物副作用，能熟練指導患者進行疼痛評價及管理。②指導患者學習如何轉移疼痛： 入院時即開始對入組患者進行健康宣教，強調癌痛管理的方式及重要性，通過初步評估患者疼痛的程度，耐心對患者講解服用藥物的依從性，以及出現(xiàn)藥物副作用后的處理辦法，減輕患者服藥的心理負擔，使患者從內心上愿意接受藥物治療，從藥物服用層面減輕患者疼痛，提高患者生活質量；同時護理人員再對患者進行疼痛轉移的方法指導，從心理層面減輕患者疼痛，促進患者恢復；常用的方法有：視覺及聽覺分散法，即通過看電視、看小說、聽輕音樂、聽廣播等方法，根據(jù)患者自身的喜好來抉擇疼痛轉移的方式。

1.2.2.3 腹水管理 ①與患者強調記錄24 h尿量的重要性及記錄的方法；②交代患者及家屬飲食方面的注意事項及緣由，如軟食、低鹽低蛋白飲食等，從根本上做好患者的飲食管理，提高患者依從性；③與患者進行利尿劑使用的必要性及保鉀利尿劑、排鉀利尿劑的類型用量指導及可能出現(xiàn)的相關副作用，避免患者自行增減用量造成電解質紊亂。

1.3 觀察指標

護理15 d后，對以下指標進行比較評定：

1.3.1 數(shù)字化疼痛評分

滿分10分，0分表示無疼痛，1～2分為輕度疼痛，3～4分為中度疼痛，5～6分為較重度疼痛，7～8分為重度疼痛，9～10分為劇烈疼痛[11]。

1.3.2 生活質量評分量表

在護理15 d后，對患者生活質量進行評分：包括食欲、疼痛、精神、疲乏、睡眠、家人的理解與配合、同事的理解與配合、自身對腫瘤的認識、對治療的態(tài)度、日常生活、治療的副作用、面部表情等12個方面。生活質量分級：滿分為60分，生活質量極差為<20分，差為20～30分，一般為31～40分，較好為41～50分，良好為51～60分[12]。

1.3.3 護理滿意度

于患者出院時采用護理工作滿意度調查表來調查患者家屬對護理人員提供護理服務的滿意程度，該調查表總分為100分，>80分為滿意，60～80分為一般，<60為不滿意。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 19.0對數(shù)據(jù)進行分析，正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組護理前后疼痛、生活質量評分比較

護理前，兩組患者的數(shù)字化疼痛評分及生活質量評分差異均無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。護理后，兩組患者數(shù)字化疼痛評分均低于護理前，生活質量評分均高于護理前；且觀察組數(shù)字化疼痛評分低于對照組，生活質量評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組患者對護理滿意度比較

觀察組滿意度評分為（92.15±3.37）分，對照組為（83.12±3.27）分，觀察組明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。

3 討論

優(yōu)質護理是在常規(guī)護理的基礎上，以患者為中心，深化護理內容，注重患者體驗，從而提高服務質量。隨著臨終關懷學的發(fā)展，人們更加重視晚期腫瘤患者的心理健康及人文關懷，這就使優(yōu)質護理的重要性得到了充分體現(xiàn)[3]。

晚期腫瘤患者因其腫瘤的治療前景低下、軀體疼痛等因素，易致患者心理痛苦，輕者表現(xiàn)為悲傷、恐懼，部分嚴重患者甚至可出現(xiàn)精神心理障礙，如焦慮抑郁、驚恐發(fā)作等[13]。研究顯示，較多肝病患者存在焦慮、抑郁等心理疾患，其嚴重程度與基礎疾病病情呈正相關[14]；晚期肝癌患者因肝功能損害，多數(shù)伴有低蛋白血癥所致腹水或癌性腹水，輸注白蛋白或利尿等內科治療效果往往不佳，而使患者腹脹明顯，降低患者食欲，加重患者心理負擔。而目前國際上也已經(jīng)將腫瘤患者的痛苦治療納入到腫瘤治療的相關指南及管理規(guī)范中[15]。研究表明，抗抑郁治療2周后可顯著升高體內的-內啡肽含量，從而進一步減低患者疼痛感[16-17]。目前對于晚期肝癌患者的治療手段有限[18]，對于如何減少此類患者的軀體痛苦感，減輕患者心理負擔，提高患者對生活滿意度及期待成為優(yōu)質護理的重點關注內容。

晚期肝癌患者容易出現(xiàn)腹部疼痛、疲乏虛弱、黃疸、惡病質，部分患者還可出現(xiàn)腹水、惡心嘔吐等；多種癥狀的相繼出現(xiàn)，嚴重影響患者的生活質量，加重患者心理負擔[19-20]。美國癥狀評估專家評定了顯著影響腫瘤患者生活質量的12個核心癥狀，包括厭食、焦慮、便秘、抑郁、腹瀉、呼吸困難、疲勞、失眠、惡心、疼痛、神經(jīng)病變、嘔吐[15]。研究表明焦慮程度越重，機體的痛域越低，心理高度恐懼的患者疼痛敏感性增強[21]，而疼痛程度越高，焦慮程度越重[22]，所以對于晚期肝癌患者的疼痛管理直接關系到患者的生活質量。在本研究通過對晚期腫瘤患者進行優(yōu)質護理，耐心教導患者進行疼痛注意力的轉移、情緒舒緩的相關訓練，從而減輕患者的焦慮，降低癌痛程度，優(yōu)質護理后的患者主觀疼痛感受較對照組明顯減輕（P < 0.05），生活質量得到明顯提高（P < 0.05），心理負擔減輕，對護理滿意度也明顯提高，由此可見，對于晚期腫瘤患者的癥狀管理是提高患者生活質量、減輕患者心理壓力的有效途徑。王夢雅等[23]在肺癌患者的管理中也發(fā)現(xiàn)優(yōu)質護理可促進患者恢復，提高患者生活質量，但缺乏具體機制的研究，可在下一步工作中繼續(xù)深化。優(yōu)質護理在晚期肝癌伴腹水的患者中，收益良好，值得臨床推廣。

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