姬中慶 王瑾

[摘要] 目的 探討經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）及微血管多勒普超聲（MDU）在出血性動(dòng)脈瘤治療中的應(yīng)用價(jià)值。 方法 選取保定市第二中心醫(yī)院2015年10月～2017年5月出血性動(dòng)脈瘤患者78例，根據(jù)就診順序編號(hào)，采取隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與研究組，每組各39例。兩組均采取開(kāi)顱手術(shù)，動(dòng)脈瘤夾閉前、后研究組采取MDU實(shí)施檢測(cè)，對(duì)照組采取TCD實(shí)施檢測(cè)，針對(duì)發(fā)生血管痙攣患者，參照探查情況調(diào)節(jié)動(dòng)脈瘤夾位置。統(tǒng)計(jì)兩組治療情況（動(dòng)脈瘤夾調(diào)整率、再手術(shù)率、住院時(shí)長(zhǎng)）、并發(fā)癥發(fā)生率、治療前后日常生活能力（ADL）及生活質(zhì)量（SF-36）分值、預(yù)后效果。 結(jié)果 研究組動(dòng)脈瘤夾調(diào)整率（38.46%）高于對(duì)照組（17.95%），再手術(shù)率（5.13%）低于對(duì)照組（20.51%），住院時(shí)長(zhǎng)短于對(duì)照組（P < 0.05）；研究組并發(fā)癥發(fā)生率（10.26%）低于對(duì)照組（28.21%）（P < 0.05）；術(shù)后6個(gè)月兩組ADL及SF-36分值較術(shù)前增高，且研究組高于對(duì)照組（P < 0.05）；研究組預(yù)后情況優(yōu)于對(duì)照組（P < 0.05）。 結(jié)論 出血性動(dòng)脈瘤治療過(guò)程中采取MDU實(shí)施監(jiān)測(cè)，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)中夾閉不全或誤夾等現(xiàn)象，并對(duì)動(dòng)脈瘤夾位置予以及時(shí)調(diào)整，利于降低再手術(shù)率，縮短住院時(shí)間，減少術(shù)后并發(fā)癥，促使患者日常生活能力及生活質(zhì)量提高，且能改善患者近期預(yù)后效果。

[關(guān)鍵詞] 經(jīng)顱多普勒超聲；微血管多勒普超聲；出血性動(dòng)脈瘤

[中圖分類(lèi)號(hào)] R743 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）08（b）-0100-04

[Abstract] Objective To investigate the application value of transcranial Doppler ultrasound （TCD） and microvascular Doppler ultrasound （MDU） in the treatment of hemorrhagic aneurysm. Methods A total of 78 patients with hemorrhagic aneurysm in the Second Central Hospital of Baoding City from October 2015 to May 2017 were selected and according to the order number， they were randomly divided into control group and study group， with 39 cases in each group. Both groups undertook craniotomy. Before and after aneurysm clipping， the study group was detected by MDU， and the control group was detected by TCD. For patients with vasospasm， the location of aneurysm clips was adjusted according to the situation of exploration. Before and after treatment， the treatment conditions （adjustment rate of aneurysm clip， reoperation rate， time of hospitalization）， complication rate， activity of daily living （ADL） scores， quality of life （SF-36） scores and prognosis effect were statistically analyzed. Results The adjustment rate of aneurysm clips in the study group （38.46%） was higher than that in the control group （17.95%）， the reoperation rate （5.13%） was lower than that in the control group （20.51%）， and the time of hospitalization was shorter than that in the control group （P < 0.05）. The incidence rate of complications in the study group （10.26%） was lower than that of the control group （28.21%） （P < 0.05）. The scores of ADL and SF-36 in 6 months after operation were higher than those before operation， and the study group was higher than the control group （P < 0.05）. The prognosis of the study group was better than that of the control group （P < 0.05）. Conclusion The application of MDU in the treatment of hemorrhagic aneurysms is helpful to find the phenomenon of incomplete clipping or mistaken clips in the operation. Timely adjustment of the position of aneurysm clips can help to reduce the reoperation rate， shorten the hospitalization time， reduce the postoperative complications， improve the daily life ability and quality of life of patients， as well as the short-term prognosis.

[Key words] Transcranial Doppler ultrasound； Microvascular Doppler ultrasound； Hemorrhagic aneurysm

出血性動(dòng)脈瘤為臨床常見(jiàn)腦血管疾病類(lèi)型，致殘率可達(dá)80%，并且其經(jīng)手術(shù)治療后病死率仍高達(dá)14%左右，對(duì)患者生命健康造成了巨大威脅[1-3]。因此，出血性動(dòng)脈瘤發(fā)病后應(yīng)及時(shí)實(shí)施準(zhǔn)確診斷并采取手術(shù)等措施進(jìn)行干預(yù)，并于術(shù)中進(jìn)行有效監(jiān)測(cè)，以便能及時(shí)發(fā)現(xiàn)需進(jìn)行特別處理的問(wèn)題，以此降低疾病致殘及病死風(fēng)險(xiǎn)，改善疾病治療效果及預(yù)后效果。但國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究認(rèn)為，圍術(shù)期受諸多條件限制，難以應(yīng)用大型設(shè)備儀器，且大型設(shè)備儀器僅可一次性提供影像方面資料，難以準(zhǔn)確辨別術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)變化情況，在一定程度上增加了出血性動(dòng)脈瘤治療風(fēng)險(xiǎn)[4-6]。近些年，為術(shù)中可及早發(fā)現(xiàn)因夾閉不全或誤夾等造成開(kāi)顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后可能會(huì)引發(fā)的缺血或出血等并發(fā)癥，臨床將經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）及微血管多勒普超聲（MDU）用于出血性動(dòng)脈瘤治療，其具有操作簡(jiǎn)單、安全性高等優(yōu)勢(shì)[7-8]。本研究選取保定市第二中心醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”）78例出血性動(dòng)脈瘤患者進(jìn)行分組研究，探討TCD及MDU在該疾病治療中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2015年10月～2017年5月出血性動(dòng)脈瘤患者78例，根據(jù)就診順序編號(hào)，采取隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組與對(duì)照組，每組39例。兩組年齡、性別、動(dòng)脈瘤直徑、Hunt-Hess分級(jí)等臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①CTA、MRA等影像學(xué)檢查確診；②生命體征平穩(wěn)；③知曉本研究，簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在腦動(dòng)靜脈畸形者；②存在顱內(nèi)血腫者；③并發(fā)循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、自身免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)重度病變者；④存在全身性重度感染性疾病者；⑤并發(fā)腦梗死及其他腦血管病變者；⑥并發(fā)全身性重度病變及其他器質(zhì)性病變者；⑦并發(fā)惡性腫瘤者；⑧發(fā)病前存在認(rèn)知功能障礙及言語(yǔ)溝通障礙者。

1.3 方法

兩組均采取開(kāi)顱手術(shù)，全身麻醉，翼點(diǎn)入路，自顴弓上耳屏前約1 cm發(fā)際內(nèi)行弧形切口（7～8 cm），至中線(xiàn)處，皮瓣分離，顳上線(xiàn)及冠狀縫交界部位鉆孔后去除骨瓣。測(cè)定顱內(nèi)壓，硬腦膜弧形剪開(kāi)，剖開(kāi)側(cè)裂池，開(kāi)放頸內(nèi)動(dòng)脈池與視交叉池，引流腦脊液進(jìn)行減壓，明確血管關(guān)系，顯露腦動(dòng)脈瘤瘤頸，以臨時(shí)瘤夾阻斷血流，選取適宜規(guī)格動(dòng)脈瘤夾徹底夾閉動(dòng)脈瘤，止血處理，縫合腦膜，若患者伴有水腫，則進(jìn)行去骨瓣減壓術(shù)，隨后縫合患者頭皮。采取DIGI-LITE系列多普勒血流分析儀（以色列RIMED公司），研究組及對(duì)照組分別于動(dòng)脈瘤夾閉前、后采取MDU與TCD實(shí)施監(jiān)測(cè)，經(jīng)計(jì)算機(jī)數(shù)值測(cè)量可準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)頻譜形態(tài)變化及血流參數(shù)異常，參照術(shù)中具體情況確定探測(cè)深度與角度，探測(cè)內(nèi)容主要包括動(dòng)脈瘤囊、載瘤動(dòng)脈及分支血管于夾閉前后血流頻譜和速度。若動(dòng)脈瘤夾之外載瘤動(dòng)脈血管腔血流信號(hào)徹底消失，但動(dòng)脈瘤夾內(nèi)部未見(jiàn)渦流信號(hào)則提示夾閉完全；若載瘤動(dòng)脈及分支血管夾閉前后血流平均速度變化<10%則為未發(fā)生血管痙攣或狹窄。根據(jù)探查結(jié)果針對(duì)出現(xiàn)血管痙攣等患者對(duì)動(dòng)脈瘤夾位置予以調(diào)整。

1.4 觀察指標(biāo)

①統(tǒng)計(jì)兩組治療情況，包括動(dòng)脈瘤夾調(diào)整率、再手術(shù)率、住院時(shí)長(zhǎng)；②統(tǒng)計(jì)兩組并發(fā)癥發(fā)生率；③術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行隨訪，統(tǒng)計(jì)兩組治療前后生活質(zhì)量與日常生活能力分值，其中日常生活能力依據(jù)ADL量表予以評(píng)估，分值范圍為0～100分，分值越高日常生活能力恢復(fù)越好；生活質(zhì)量依據(jù)SF-36量表予以評(píng)估，分值范圍為0～100分，分值越高生活質(zhì)量改善效果越好[9]；④術(shù)后6個(gè)月隨訪時(shí)統(tǒng)計(jì)兩組預(yù)后效果，依據(jù)格拉斯哥預(yù)后評(píng)分量表（GOS）予以評(píng)估，恢復(fù)正常生活能力為預(yù)后良好；伴有輕度殘疾，但能獨(dú)立生活，可于保護(hù)下進(jìn)行正常工作為輕度殘疾；日常生活需他人照顧為重度殘疾；僅存在最小反應(yīng)（隨清醒/睡眠周期，眼睛可睜開(kāi)）為植物生存；死亡[10]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組治療情況比較

研究組動(dòng)脈瘤夾調(diào)整率高于對(duì)照組，再手術(shù)率低于對(duì)照組，住院時(shí)長(zhǎng)短于對(duì)照組（P < 0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P < 0.05）。見(jiàn)表3。

2.3 兩組ADL及SF-36分值比較

術(shù)前兩組ADL及SF-36分值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），術(shù)后6個(gè)月兩組ADL及SF-36分值較本組術(shù)前增高，且研究組高于對(duì)照組（P < 0.05）。見(jiàn)表4。

2.4兩組預(yù)后效果比較

研究組預(yù)后情況優(yōu)于對(duì)照組（P < 0.05）。見(jiàn)表5。

3 討論

顯微鏡下開(kāi)顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)為臨床治療出血性動(dòng)脈瘤的重要措施，療效確切，但部分研究指出，顯微外科手術(shù)術(shù)野較狹小，尤其是針對(duì)復(fù)雜、巨大的動(dòng)脈瘤，因其瘤體中血流關(guān)系較紊亂，且周邊解剖關(guān)系較復(fù)雜，穿支動(dòng)脈較多，因此若動(dòng)脈瘤夾放置不當(dāng)則極易引發(fā)腦梗死及腦缺血等病變，且會(huì)造成術(shù)后遲發(fā)性缺血性神經(jīng)功能障礙[11-12]。此外，受術(shù)野狹小影響，若術(shù)者臨床經(jīng)驗(yàn)不足易造成動(dòng)脈瘤夾閉不全，致使術(shù)后殘瘤發(fā)生再破裂出血。因此，出血性動(dòng)脈瘤手術(shù)治療期間對(duì)血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)予以監(jiān)測(cè)，適當(dāng)調(diào)節(jié)動(dòng)脈瘤夾位置極為必要。

國(guó)外部分學(xué)者采取數(shù)字減影血管造影（DSA）、術(shù)中電生理監(jiān)測(cè)及熒光素造影等技術(shù)對(duì)出血性動(dòng)脈瘤手術(shù)治療情況予以監(jiān)測(cè)，但存在可重復(fù)性差、價(jià)格高昂、易引起腦血管痙攣及其他并發(fā)癥等弊端，致使其臨床應(yīng)用遭受限制[13]。TCD為臨床常用影像學(xué)診斷方式，其與DSA在出血性動(dòng)脈瘤診斷中具有較好的一致性，但其具備無(wú)創(chuàng)性，且可實(shí)時(shí)評(píng)估動(dòng)態(tài)血流速度變化情況，具有較高的敏感性[14-15]。由于腦血管存在一定的自我調(diào)節(jié)能力，因此易影響TCD監(jiān)測(cè)結(jié)果，而MDU為新型診斷技術(shù)，探頭頻率較高，且采取微型化超聲探頭可直接置于術(shù)中顱內(nèi)血管處實(shí)施探測(cè)，操作簡(jiǎn)單，用時(shí)較短，費(fèi)用低廉，安全有效，已逐漸成為出血性動(dòng)脈瘤手術(shù)治療過(guò)程中最常用、最可靠的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)方式[16-18]。

近些年，隨著MDU應(yīng)用頻次增多，其在出血性動(dòng)脈瘤治療中的應(yīng)用價(jià)值已得到部分研究證實(shí)，李?lèi)?ài)國(guó)等[19]研究結(jié)果表明，采取顯微外科手術(shù)對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者予以治療期間應(yīng)用MDU監(jiān)測(cè)，可有效提高疾病治療效果，患者近期預(yù)后良好或輕度癱瘓率高達(dá)97.47%。而本研究結(jié)果顯示，研究組動(dòng)脈瘤夾調(diào)整率、再手術(shù)率及住院時(shí)長(zhǎng)等治療情況優(yōu)于對(duì)照組，且并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，ADL及SF-36分值增高幅度較對(duì)照組更加明顯，提示采取MDU進(jìn)行監(jiān)測(cè)可提高出血性動(dòng)脈瘤手術(shù)治療安全性，減少術(shù)后并發(fā)癥，提高患者日常生活能力及生活質(zhì)量，促使其及早康復(fù)出院，分析其原因可能在于：①M(fèi)DU可準(zhǔn)確探測(cè)載瘤動(dòng)脈、動(dòng)脈瘤囊、穿支血管血流速度，利于明確動(dòng)脈瘤周邊顯微解剖關(guān)系，防止造成夾閉不全或誤夾；②可通過(guò)探測(cè)血流動(dòng)力學(xué)變化情況，對(duì)已完成夾閉動(dòng)脈瘤和周邊血管實(shí)施探查，及時(shí)明確夾閉不全及誤夾，利于及早調(diào)節(jié)動(dòng)脈瘤夾位置，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；③對(duì)復(fù)雜、較大動(dòng)脈瘤，可反復(fù)探查及調(diào)整動(dòng)脈瘤夾位置，至夾閉效果滿(mǎn)意。同時(shí)，國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究還指出，相較于其他監(jiān)測(cè)手段，MDU具有經(jīng)濟(jì)、省時(shí)、有效等優(yōu)勢(shì)，且不受麻醉等因素影響，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)中問(wèn)題，為醫(yī)師制訂對(duì)應(yīng)處理措施提供可靠的客觀依據(jù)，以此降低疾病致殘及病死風(fēng)險(xiǎn)，利于改善預(yù)后效果[20-24]。另由本研究結(jié)果可知，研究組預(yù)后效果優(yōu)于對(duì)照組，提示出血性動(dòng)脈瘤治療過(guò)程中采取MDU實(shí)施監(jiān)測(cè)不僅利于術(shù)者術(shù)中及時(shí)調(diào)整動(dòng)脈瘤夾位置，保證手術(shù)治療安全，且可有效改善患者預(yù)后效果。但MDU也存在一定的局限性，其監(jiān)測(cè)過(guò)程中易受探測(cè)角度影響，且?jiàn)A閉前后，由于術(shù)中解剖導(dǎo)致血管相對(duì)位置改變，因此易造成診斷假陽(yáng)性，且部分遲發(fā)性術(shù)后改變無(wú)法于術(shù)中及時(shí)監(jiān)測(cè)出，因此臨床實(shí)際可嘗試綜合采取MDU+神經(jīng)內(nèi)鏡、術(shù)中電生理監(jiān)測(cè)、熒光素造影等進(jìn)行聯(lián)合診斷。

綜上所述，出血性動(dòng)脈瘤治療過(guò)程中采取MDU實(shí)施監(jiān)測(cè)，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)中夾閉不全或誤夾等現(xiàn)象，并對(duì)動(dòng)脈瘤夾位置予以及時(shí)調(diào)整，利于降低再手術(shù)率，縮短住院時(shí)間，減少術(shù)后并發(fā)癥，促使患者日常生活能力及生活質(zhì)量提高，且能改善患者近期預(yù)后效果。但本研究隨訪觀察時(shí)間較短，因此研究結(jié)果對(duì)患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響仍需延長(zhǎng)隨訪時(shí)間進(jìn)一步探究證實(shí)。

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（收稿日期：2018-04-11 本文編輯：金 虹）