金園園　黃崇達(dá)

【摘 要】 從供給側(cè)角度看，技術(shù)創(chuàng)新是降低醫(yī)療服務(wù)均次成本的根本途徑，適宜的高新技術(shù)不僅可以讓人體驗(yàn)到高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，而且可以降低均次收費(fèi)。文章通過對某三級(jí)甲等口腔?？漆t(yī)院CAD/CAM修復(fù)體制作系統(tǒng)2012—2016年門診收入及成本等財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)的分析，研究技術(shù)創(chuàng)新對患者均次收費(fèi)及均次成本的影響。結(jié)果表明牙科治療的成本重心在于人員的智力技術(shù)勞務(wù)價(jià)值，在確保修復(fù)體質(zhì)量、提高業(yè)務(wù)量的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)用CAD/CAM修復(fù)體制作系統(tǒng)代替手工操作將極大縮短療診時(shí)間，減少患者就診次數(shù)，從而節(jié)約人力成本，有效控制收費(fèi)價(jià)格的上漲。

【關(guān)鍵詞】 供給側(cè)改革； CAD/CAM修復(fù)體制作； 醫(yī)療收費(fèi)

【中圖分類號(hào)】 F232 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A 【文章編號(hào)】 1004-5937（2018）14-0019-04

為了提高老百姓的生活質(zhì)量，增強(qiáng)人民群眾的獲得感和幸福感，黨的十九大報(bào)告提出健康中國戰(zhàn)略，而醫(yī)療高新技術(shù)的供給常常給人誘導(dǎo)需求和過度服務(wù)的印象[ 1 ]。其實(shí)適宜的高新技術(shù)不僅可以讓人體驗(yàn)到高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，而且可以降低人均收費(fèi)。2018年3月5日李克強(qiáng)總理在第十三屆全國人民代表大會(huì)政府工作報(bào)告中多次提到技術(shù)創(chuàng)新是社會(huì)發(fā)展的驅(qū)動(dòng)力，可以顯著提高國家工業(yè)技術(shù)的整體創(chuàng)新能力和效率。本文以口腔CAD/CAM修復(fù)體制作系統(tǒng)為例深入探討運(yùn)用醫(yī)療新技術(shù)推進(jìn)醫(yī)療供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革是降低醫(yī)療服務(wù)成本的根本途徑。

一、CAD/CAM在牙科修復(fù)技術(shù)中的應(yīng)用與發(fā)展

CAD/CAM技術(shù)被口腔醫(yī)學(xué)領(lǐng)域廣泛采用，是目前較為高端和高新的牙科應(yīng)用技術(shù)，開展的技術(shù)有口腔套筒冠CAD/CAM數(shù)字化修復(fù)技術(shù)，全瓷CAD/CAM數(shù)字化修復(fù)技術(shù)，快速成形技術(shù)和數(shù)字化印模技術(shù)。上述技術(shù)的開展表明口腔修復(fù)技術(shù)已進(jìn)入“電子化”時(shí)代，是口腔修復(fù)工藝高新技術(shù)的發(fā)展方向[ 2 ]。與傳統(tǒng)修復(fù)體制作方法相比，CAD/CAM系統(tǒng)制作的修復(fù)體精確度高、修復(fù)冠與基牙邊緣密合性和生物相容性較好，是普通烤瓷牙不能比的，同時(shí)也克服了患者復(fù)診次數(shù)多、重新制作修復(fù)體不方便等諸多不足[ 3 ]。

以電腦軟硬件及外圍設(shè)備為基礎(chǔ)組成的口腔CAD/CAM系統(tǒng)，分別由取像系統(tǒng)、CAD系統(tǒng)（計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)系統(tǒng)）、CAM系統(tǒng)（計(jì)算機(jī)輔助制造系統(tǒng)）3個(gè)單元組成。其中CAD和CAM是數(shù)字化修復(fù)義齒制作系統(tǒng)的關(guān)鍵技術(shù)，本文概括CAD/CAM技術(shù)的應(yīng)用及發(fā)展，分析總結(jié)CAD/CAM技術(shù)制作系統(tǒng)的使用情況，旨在研究其在口腔治療中推廣和擴(kuò)大有效、中高端供給對改善醫(yī)患矛盾、降低醫(yī)療收費(fèi)的積極作用。

（一）CAD/CAM技術(shù)概述

CAD/CAM技術(shù)的起步源于設(shè)計(jì)制造大批量性能、形狀都一樣的產(chǎn)品，這種設(shè)計(jì)參數(shù)化、變量化要求相對較低，只要在新產(chǎn)品打樣設(shè)計(jì)時(shí)進(jìn)行多次修改，模具定型后就可大批量生產(chǎn)[ 3 ]。牙模的每一次設(shè)計(jì)都是新產(chǎn)品的打樣設(shè)計(jì)，就像世界上沒有一模一樣的兩片樹葉，每顆牙齒都有自己的形態(tài)特征，CAD中的特征造型技術(shù)解決了每顆牙齒模型設(shè)計(jì)形態(tài)上的不同，使CAD/CAM技術(shù)運(yùn)用于口腔修復(fù)體制作成為可能。技師可以很直觀地設(shè)計(jì)牙模，動(dòng)態(tài)捕捉、設(shè)計(jì)、分析人們口腔運(yùn)動(dòng)中牙齒的功能要素。設(shè)計(jì)是一種人類高智能的創(chuàng)造性活動(dòng)，傳統(tǒng)的牙模設(shè)計(jì)往往過多依賴技師的技術(shù)判斷與操作經(jīng)驗(yàn)，花費(fèi)的時(shí)間也較多。CAD技術(shù)將醫(yī)技人員與電腦結(jié)為聯(lián)盟，利用各自所長，通過交互式系統(tǒng)，醫(yī)技人員可以邊構(gòu)思，邊修改，并在電腦屏幕上實(shí)時(shí)顯示每個(gè)操作步驟的模型結(jié)果，雙方緊密配合，從而提高牙模設(shè)計(jì)的準(zhǔn)確性與效率。

口腔CAD技術(shù)是將獲取的面部、咬合關(guān)系等一系列數(shù)據(jù)進(jìn)行參數(shù)化，創(chuàng)建成三維數(shù)字模型，通過CAD軟件模擬患者開口、閉口、前伸等功能性動(dòng)作，自動(dòng)識(shí)別并預(yù)測出咬合高點(diǎn)，虛擬調(diào)整牙冠接觸面，最后在CAD軟件中合成虛擬三維修復(fù)體圖像。將設(shè)計(jì)好的3D圖像傳給醫(yī)生復(fù)查，確定好后再由技師進(jìn)行修復(fù)體的CAM。

（二）CAD/CAM技術(shù)的發(fā)展

將通過CAD軟件設(shè)計(jì)好的修復(fù)體三維模型傳輸?shù)紺AM設(shè)備，CAM設(shè)備利用修復(fù)體專用材料自動(dòng)進(jìn)行加工制造[ 4 ]。CAD/CAM技術(shù)的發(fā)展趨勢主要有以下方面：

1.優(yōu)化集成性的流水操作

集成一體化可以理解為修復(fù)體制作中各個(gè)環(huán)節(jié)都是不可分割的，必須實(shí)時(shí)共享CAD/CAM系統(tǒng)之間的信息，進(jìn)而進(jìn)行統(tǒng)一籌劃。修復(fù)體制作的整個(gè)過程其實(shí)就是修復(fù)體信息采集、交換、義齒加工制造的過程。當(dāng)前，雖然口腔CAD/CAM系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了一些集成化，但在實(shí)際應(yīng)用中仍有很多限制，建立理想的集成系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)CAD/CAM修復(fù)體制作系統(tǒng)的即時(shí)高效一體化仍是人們追求的目標(biāo)。

2.具備智能化的知識(shí)系統(tǒng)

今后的CAD/CAM系統(tǒng)不僅擁有制造廠商預(yù)置在系統(tǒng)內(nèi)的修復(fù)體設(shè)計(jì)數(shù)據(jù)庫、加工工藝庫、基礎(chǔ)圖形庫、應(yīng)用程序庫、刀具庫、材料庫等，而且將在臨床應(yīng)用過程中設(shè)計(jì)過的修復(fù)體制作過程也存入CAD/CAM系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫并上傳至云盤，實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)內(nèi)數(shù)據(jù)共享，使CAD/CAM系統(tǒng)自動(dòng)完成各種加工知識(shí)的積累、學(xué)習(xí)及運(yùn)用。其中刀具庫還應(yīng)包含根據(jù)模型的殘余形態(tài)對研磨工具及路徑方案的自動(dòng)優(yōu)選功能。在CAM系統(tǒng)加工制作過程中研磨工具應(yīng)提供對修復(fù)體及夾具防止碰撞、防止研磨過度的保護(hù)，提高操作安全性，以達(dá)到高效、高速研磨制作修復(fù)體的要求。

3.為醫(yī)技人員提供更為直觀、可視化的分析

CAM系統(tǒng)在口腔修復(fù)技術(shù)中的應(yīng)用，主要通過運(yùn)用CAD/CAM系統(tǒng)和醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行友好的人機(jī)交互模式，采用虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)在患者做開口、閉口、前伸等動(dòng)作時(shí)對修復(fù)體強(qiáng)度、顏色、抗壓等能力進(jìn)行直觀、可視化的模擬分析，高效、精確地獲得優(yōu)質(zhì)的設(shè)計(jì)方案，并將已經(jīng)可切削的修復(fù)體制作材料通過自動(dòng)研磨加工完成修復(fù)體的制作。目前CAD/CAM技術(shù)已被證明是臨床醫(yī)生在口腔修復(fù)治療中的好幫手，在臨床修復(fù)工作中日益顯示出其優(yōu)勢。

CAD/CAM系統(tǒng)在牙科修復(fù)中的應(yīng)用，將醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新運(yùn)用到供給側(cè)改革中，為實(shí)現(xiàn)縮短診療時(shí)間，減少患者就診次數(shù)，降低均次收費(fèi)帶來可能。

二、案例與研究方法

（一）資料來源

本文研究對象為某三級(jí)甲等口腔?？漆t(yī)院于2011年6月、2014年6月和2015年3月投入的三套CAD/CAM系統(tǒng)近五年的醫(yī)院財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)，擬通過均次收費(fèi)與均次成本的結(jié)構(gòu)了解其成本構(gòu)成情況，挖掘成本控制點(diǎn)并進(jìn)行效益分析，為CAD/CAM系統(tǒng)的價(jià)格制定導(dǎo)向提供參考。三套系統(tǒng)分別為德國Kavo（卡瓦）公司的Everest系統(tǒng)、德國Sirona（西諾德）公司的Cerec系統(tǒng)和德國AmannGirrbach（阿曼吉爾巴赫）的Ceramill系統(tǒng)。所有的研究數(shù)據(jù)和資料均出自該院各相關(guān)職能科室的報(bào)表統(tǒng)計(jì)，并經(jīng)過財(cái)務(wù)人員核對，以確保所采集數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確可靠。

（二）研究方法

從臨床、醫(yī)技科室了解CAD/CAM系統(tǒng)制作修復(fù)體的流程及使用到的主要大型設(shè)備、主要耗材、人員勞務(wù)工時(shí)；從醫(yī)院HIS收集有關(guān)CAD/CAM系統(tǒng)的收入數(shù)據(jù)；從醫(yī)院設(shè)備倉庫收集CAD/CAM系統(tǒng)的原值、維保費(fèi)及用到的專用衛(wèi)生材料數(shù)據(jù)；從財(cái)務(wù)科會(huì)計(jì)核算系統(tǒng)收集相關(guān)成本，如人力成本、設(shè)備折舊、其他費(fèi)用。根據(jù)獲得的原始數(shù)據(jù)進(jìn)行歸類、加工后獲取所需的各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)指標(biāo)，然后結(jié)合患者收費(fèi)與成本情況的動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)變化分析比較投入CAD/CAM系統(tǒng)對患者均次收費(fèi)方面的影響。

（三）研究內(nèi)容

1.診療量及門診收入變化趨勢

表1為醫(yī)院CAD/CAM系統(tǒng)診療量及門診收入情況。

通過表1可看出2012年至2016年CAD/CAM系統(tǒng)診療量逐年上升，尤其以2013年較為明顯，年平均增長速度為93.87%，高于5年平均增長速度64.33%；收入也呈逐年上升趨勢，且各年環(huán)比增長較快，但2014年起緩于5年平均增長速度52.5%；患者均次收費(fèi)形態(tài)呈逐年下降趨勢，2014年下降速度指標(biāo)出現(xiàn)負(fù)值-14.46%，低于5年平均下降速度-7.47%。

2.患者均次收費(fèi)結(jié)構(gòu)情況

表2為醫(yī)院CAD/CAM系統(tǒng)患者均次收費(fèi)情況。

表2顯示，2012年至2016年CAD/CAM系統(tǒng)患者均次收費(fèi)中除人均診療費(fèi)和人均檢查費(fèi)有小幅上漲外，人均藥品費(fèi)、人均治療費(fèi)與人均材料費(fèi)均有所下降，其中人均材料費(fèi)下降趨勢明顯，達(dá)38.85%。

表3為醫(yī)院CAD/CAM系統(tǒng)患者費(fèi)用結(jié)構(gòu)統(tǒng)計(jì)。

從表3可以看出，治療費(fèi)在CAD/CAM系統(tǒng)患者費(fèi)用結(jié)構(gòu)中所占的比重最高，其次為材料費(fèi)比、檢查費(fèi)比、藥品費(fèi)比、診療費(fèi)比。其中治療費(fèi)比、診療費(fèi)比、藥品費(fèi)比、檢查費(fèi)比呈逐年上升的趨勢，而材料費(fèi)在患者費(fèi)用中所占比例呈逐年下降的趨勢。

3.患者均次成本結(jié)構(gòu)情況

表4為醫(yī)院CAD/CAM系統(tǒng)均次成本結(jié)構(gòu)情況。

表4顯示，2012年至2016年CAD/CAM系統(tǒng)患者均次成本中占比最大的是人力成本，其次為折舊成本、其他成本和材料成本。除人力成本占比有所上漲外，折舊成本、材料成本與其他成本占比均有所下降，其中材料成本平均只占到均次成本的12.74%，2015年度比上年度下降4.23個(gè)百分點(diǎn)。

4.成本回收率

表5為醫(yī)院CAD/CAM系統(tǒng)成本回收率統(tǒng)計(jì)。

從表5可以看出，2012年至2016年CAD/CAM系統(tǒng)單次患者收費(fèi)均能收回成本，成本回收率數(shù)值都大于1，說明此項(xiàng)投資帶來了較為理想的經(jīng)濟(jì)效益。從醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益角度來看有經(jīng)濟(jì)效益的項(xiàng)目醫(yī)院才愿意開展，醫(yī)生推廣起來才有動(dòng)力。

三、結(jié)果與分析

（一）公眾的保健意識(shí)提高，診療量快速增長

統(tǒng)計(jì)分析表明，CAD/CAM系統(tǒng)近幾年運(yùn)營情況良好，2014年6月與2015年3月新購置的系統(tǒng)基本能滿足增長的診療量，從診療量的環(huán)比增長速度可以看到，公眾的保健意識(shí)提高，服務(wù)需求壓力快速增大[ 5 ]，見表1。

（二）均次收費(fèi)逐年降低的主要因素是人均材料費(fèi)與人均治療費(fèi)的下降

均次成本均低于均次收費(fèi)，且均次收費(fèi)在逐年降低（見表5），均次收費(fèi)的下降主要是人均材料費(fèi)與人均治療費(fèi)的下降導(dǎo)致的。由表2、表3結(jié)果可見，CAD/CAM系統(tǒng)的臨床應(yīng)用使患者費(fèi)用結(jié)構(gòu)中診療費(fèi)、藥品費(fèi)、檢查費(fèi)都有不同程度的上漲，但其占患者總費(fèi)用的比重較低可忽略不計(jì)；材料費(fèi)的占比與金額都有所下降，說明診療量的增長攤薄了材料費(fèi)用的支出；人均治療費(fèi)下降最為明顯，5年時(shí)間下降近千元，但因金額較大從占比來看還是趨于上升狀態(tài)。

（三）完善成本控制，充分挖掘人力成本控制點(diǎn)，縮短診療時(shí)間

由表4顯示，均次材料成本比由2012年的14.5%下降到2016年的8.35%，雖然氧化鋯材料、瓷粉、車針這些CAD/CAM系統(tǒng)專用的修復(fù)體材料較普通修復(fù)體材料的單價(jià)高，但隨著診療量的增加，各種材料得到充分利用，使材料成本得到有效控制，5年來平均材料成本比只占到總成本的12.74%。

人力成本是醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值的直接體現(xiàn)，牙科治療技術(shù)性強(qiáng)、工作強(qiáng)度大，每天需要高度專注，服務(wù)與技術(shù)成本就體現(xiàn)在治療費(fèi)項(xiàng)目上。整個(gè)治療過程也不只是患者看到的醫(yī)護(hù)人員，還有在幕后工作的醫(yī)療技術(shù)人員，一顆普通的CAD/CAM系統(tǒng)制作的修復(fù)體，醫(yī)療技術(shù)人員所需的制作時(shí)間要達(dá)1～2周，而每次患者與醫(yī)生護(hù)士最多只接觸約兩個(gè)小時(shí)，這常讓患者感到醫(yī)護(hù)人員服務(wù)于自身的時(shí)間不多，收費(fèi)卻很高?；谠\療時(shí)間長、勞動(dòng)強(qiáng)度大、技術(shù)要求高等原因?qū)е略谘揽浦委熤腥肆Τ杀菊急茸畲蟆?/p>

由此可見牙科材料雖然成本高但可用于制作多顆牙齒，每顆牙分?jǐn)偟降牟牧铣杀揪拖陆岛芏?，而人力成本卻是真正的成本大頭，說明牙科治療的成本重心在于人員的技術(shù)勞務(wù)價(jià)值，如能在確保修復(fù)體質(zhì)量、提高業(yè)務(wù)量的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)用計(jì)算機(jī)代替手工操作將大大縮短療診時(shí)間，減少患者就診次數(shù)，從而節(jié)約人力成本，降低人均收費(fèi)，使患者真正享受到高科技所帶來的物美價(jià)廉。

四、CAD/CAM系統(tǒng)在供給側(cè)改革方面的思路

通過對某三級(jí)甲等口腔?？漆t(yī)院2012年至2016年CAD/CAM系統(tǒng)經(jīng)濟(jì)數(shù)據(jù)的分析，提出以下改進(jìn)建議，以期通過供給側(cè)改革降低均次收費(fèi)。

（一）引進(jìn)開放式口腔CAD/CAM系統(tǒng)

目前該院這三套系統(tǒng)只能綁定特定的加工材料，屬于封閉式系統(tǒng)，有一定的局限性，廠家的材料亦有一定壟斷性。可考慮引進(jìn)開放式口腔CAD/CAM系統(tǒng)以使制造技術(shù)的應(yīng)用范圍更普及，醫(yī)患雙方可以自主選擇最合適的制造方法和相關(guān)材料，從而降低材料成本，使患者受益。

（二）增設(shè)椅旁CAD/CAM系統(tǒng)收費(fèi)項(xiàng)目，加大椅旁CAD/CAM系統(tǒng)的臨床應(yīng)用

該院開展的CEREC椅旁CAD/CAM系統(tǒng)是目前口腔修復(fù)治療中的尖端技術(shù)，國內(nèi)外關(guān)注度較高。數(shù)字化取像的數(shù)據(jù)采集在患者首次就診時(shí)就可以完成，工作效率高，患者無痛苦，而且對醫(yī)師技術(shù)和主觀判斷性依賴程度相對減少。現(xiàn)在的技術(shù)可以達(dá)到備好牙之后，用探頭藍(lán)光掃描修復(fù)牙部位及其周圍和形態(tài)，而后計(jì)算機(jī)上直接顯示出備好牙的3D形態(tài)成像（并非通過3D打?。?，計(jì)算機(jī)自動(dòng)生成牙冠的設(shè)計(jì)，然后在椅旁利用小型精密數(shù)控銑床進(jìn)行研磨，研磨好進(jìn)行結(jié)晶，就能成功制作出修復(fù)冠，診療時(shí)間從原來的1～2周縮短為目前的3～4小時(shí)，患者當(dāng)天就能帶走修復(fù)體[ 6 ]。椅旁CAD/CAM的運(yùn)用在提高修復(fù)體質(zhì)量的同時(shí)節(jié)省了人力成本，再加上與該設(shè)備相匹配的材料仿真效果更好，使得最終獲得的修復(fù)體在舒適度、密合性、耐用性方面的表現(xiàn)都優(yōu)于傳統(tǒng)手工制作出來的修復(fù)體。當(dāng)然這么好的技術(shù)沒有得到普遍推廣也有它的客觀性，例如椅旁CAD/CAM系統(tǒng)所用的專用材料成本較高（只有預(yù)制陶瓷塊可以用于椅旁修復(fù)體的制作），設(shè)備折舊成本高，同時(shí)對技師的技術(shù)要求也比較高，必須是經(jīng)專業(yè)院校培訓(xùn)并具備較好的醫(yī)技合作溝通能力等。材料成本高，但材料比重不大，隨著診療量的增加折舊這種固定成本下降明顯，而診療時(shí)間大幅縮短所帶來的人力成本下降是降低均次收費(fèi)的重點(diǎn)。

可將椅旁CAD/CAM系統(tǒng)修復(fù)術(shù)收費(fèi)項(xiàng)目與其他CAD/CAM系統(tǒng)收費(fèi)項(xiàng)目分開，分別進(jìn)行收入成本的核算，分析評價(jià)其效益，為臨床收費(fèi)提供數(shù)據(jù)支持，加強(qiáng)輿論宣傳，針對不同消費(fèi)群體提供不同的醫(yī)療服務(wù)，讓患者享受到一天之內(nèi)便能制作出全瓷修復(fù)體的便捷體驗(yàn)，從而有效降低椅旁CAD/CAM系統(tǒng)的均次收費(fèi)。

五、結(jié)論

綜上所述，醫(yī)療供給側(cè)改革并不是一刀切地減少所有高端服務(wù)[ 7 ]，還應(yīng)優(yōu)化資源配置，像口腔CAD/CAM系統(tǒng)修復(fù)體制作系統(tǒng)這樣的高新技術(shù)在提升醫(yī)療服務(wù)技術(shù)的同時(shí)還降低了均次收費(fèi)，正是老百姓所需要的供給，與中央提出的擴(kuò)大有效和中高端供給，去產(chǎn)能、降成本、補(bǔ)短板的方針不謀而合[ 8 ]，是有效解決“看病貴”問題的根本途徑。

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