林華慧 陳麗珊

摘 要：我科于2017年10月收治1例馬尾綜合征伴泌尿系多重耐藥菌感染及急性腎功能損傷患者，該患者于住院期間又發(fā)生銅綠假單胞菌二重感染，經(jīng)我科護理組對該患者密切觀察和精心護理，特別是泌尿系統(tǒng)方面的管理及指導(dǎo)，成功為患者解除病痛。對于該類患者，其泌尿系統(tǒng)的護理極其重要，與預(yù)后密切相關(guān)，所以，我們在關(guān)注神經(jīng)功能恢復(fù)的同時，也要注意對該類患者泌尿系統(tǒng)的護理。

關(guān)鍵詞：馬尾綜合征；泌尿系多重耐藥菌感染；急性腎功能損傷

中圖分類號：R473.6 文獻標識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.13.058

文章編號：1006-1959（2018）13-0184-03

Abstract：In October 2017，our department admitted to a patient with cauda equina syndrome with urinary multi-drug resistant infection and acute renal function injury.This patient developed a double infection of Pseudomonas aeruginosa during hospitalization， which was followed by our nursing group.The patient closely observed and meticulous care，especially the management and guidance of the urinary system，successfully relieved the patient from the pain.For this type of patients，the nursing of the urinary system is extremely important and closely related to the prognosis.Therefore，we should pay attention to the nursing of the urinary system of this type of patients while paying attention to the recovery of neurological function.

Key words：Cauda equina syndrome；Urinary multi-drug resistant infection；Acute renal function injury

馬尾綜合征（cayda equina syndrome，CES）為腰骶神經(jīng)受壓所致的腰腿疼痛、下肢無力、鞍區(qū)感覺障礙及肛門、膀胱括約肌及性功能障礙的一種癥候群[1]。馬尾綜合征常常合并神經(jīng)源性膀胱，而尿液潴留、大便失禁等又可導(dǎo)致泌尿系感染，嚴重者可發(fā)展為急性腎盂腎炎，導(dǎo)致急性腎功能損傷，危及生命。我科于2017年10月收治1例馬尾綜合征伴泌尿系多重耐藥菌感染及急性腎功能損傷患者，給予嚴密的觀察和護理后一般狀況得到極大改善，現(xiàn)報告如下。

1病例簡介

患者，男性，69歲，因“二便失禁1年”入院。查體：T 36.6 ℃，P 80次/min，R 18次/min，BP 105/65 mmHg。右足背淺感覺消失，雙側(cè)髂腰肌肌力4級，股四頭肌、脛前肌、踇長伸肌和小腿三頭肌5級。雙下肢肌張力正常。會陰部淺感覺消失，肛門括約肌張力消失。陰莖包皮嵌頓、水腫伴潰爛，直腿抬高試驗（-），4字實驗（-），病理征（-）。脊柱MRI：L2～3椎體層面椎管內(nèi)髓外硬膜外占位性病變，脊髓圓錐、馬尾受壓，考慮為脂肪瘤。泌尿系B超：雙腎積液（右腎中度、左腎輕度），雙側(cè)輸尿管擴張。血常規(guī)：白細胞 22.6×109/L，血紅蛋白 66 g/L；腎功能：肌酐 465 μmol/L，尿素 27.6 mmol/L，總二氧化碳 16.6 mmol/L；尿常規(guī)：白細胞+++，紅細胞+++，蛋白 +++；因患者不能自行排尿，入院后即給予導(dǎo)尿治療，引流出約200 ml白色膿尿，取尿液送尿常規(guī)及尿培養(yǎng)。尿培養(yǎng)：抗β-內(nèi)酰胺酶大腸埃希菌陽性，僅對美羅培南及亞胺培南敏感。診斷為：①椎管內(nèi)占位（脂肪瘤可能性大）；②馬尾綜合征；③急性腎盂腎炎；④多重耐藥大腸埃希菌感染；⑤急性腎功能損傷多尿期；⑥神經(jīng)源性膀胱；⑦中度貧血；⑧低白蛋白血癥。

因患者一般狀況極差，入院后給予美羅培南抗感染、輸血、補充白蛋白等對癥治療，1月后患者一般情況好轉(zhuǎn)，遂在全麻下行“后路腰椎管內(nèi)（L2/3水平）腫瘤切除、后外側(cè)植骨融合內(nèi)固定術(shù)”。術(shù)中去除L2棘突，咬除L2椎板下2/3及L3椎板上1/3，探查見L2/3椎間隙水平椎管后方淡黃色卵圓形實性腫物，邊界清晰，大小約3.0 cm×1.6 cm×2 cm，神經(jīng)剝離子小心分離周圍組織后完整切除腫瘤，保持硬膜囊完整。病理提示椎管內(nèi)脂肪瘤。術(shù)后給予抗炎、脫水、激素及營養(yǎng)神經(jīng)等治療?；颊甙皡^(qū)麻木完全消失，膀胱自主排尿功能部分恢復(fù)，雙下肢肌力完全恢復(fù)，右足背淺感覺基本正常。術(shù)后尿液培養(yǎng)提示大腸埃希菌陰性，但銅綠假單孢桿菌陽性，提示患者出現(xiàn)二重感染，遂根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素治療。

2護理

2.1術(shù)前護理

2.1.1心理護理 患者老年男性，病史長，癥狀重，且長期病痛折磨導(dǎo)致心情異常焦慮，同時患者對于手術(shù)效果期望較高。所以術(shù)前我們主動與患者溝通，進行心理疏導(dǎo)并進行健康宣教，使其正確認識疾病。同時由于患者一般狀況極差，圍術(shù)期準備較久，所以我們向患者及其家屬進行解釋，告知其術(shù)前準備的重要性，以消除患者等待手術(shù)期間的不滿。且由于患者病程長，馬尾壓迫重，所以手術(shù)效果難以肯定，有可能術(shù)后二便功能仍不能恢復(fù)正常，故術(shù)前心理護理有提及術(shù)后恢復(fù)情況，以免患者期望值過高而導(dǎo)致巨大的落差，引起不必要的糾紛。

2.1.2 一般護理 患者泌尿系感染極其嚴重，且伴有急性腎功能損傷，所以住院期間應(yīng)注意觀察患者體溫、血壓、每日尿量及尿液顏色。由于該患者處于多尿期，每日尿量達3500～4000 ml，故囑咐患者每日多飲水，且注意補充鹽分，以免多尿?qū)е码娊赓|(zhì)紊亂及內(nèi)環(huán)境失衡。同時向患者解釋多尿期一般持續(xù)1～3周，繼而逐漸恢復(fù)，避免患者過度焦慮。因患者急性腎功能損傷，有出現(xiàn)腎性高血壓可能，另一方面由于患者感染嚴重，有敗血癥的趨勢，嚴重時可出現(xiàn)感染性休克，我們4次/d規(guī)律監(jiān)測血壓，以免忽略患者病情?；颊咦≡浩陂g給予抗感染治療，若發(fā)現(xiàn)體溫升高或尿液顏色變渾濁，則及時報告主管醫(yī)生。

2.1.3飲食指導(dǎo) 患者急性腎功能損傷，尿液白蛋白（+++），持續(xù)的蛋白尿可加重腎小管病變，影響患者預(yù)后?；颊吆喜⒌桶椎鞍籽Y，需要補充蛋白質(zhì)。綜合考慮后建議患者優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，控制蛋白尿的同時又保證人體每日需要量。

2.1.4耐藥菌護理 患者多重耐藥大腸埃希菌感染，為避免交叉感染，我們將患者隔離，并設(shè)置隔離標志，并嚴格做好以下幾點：①加強手衛(wèi)生：在實施護理活動及接觸患者前后，都應(yīng)洗手，并干手消毒劑進行手消毒；②嚴格實施隔離措施 進入患者病房應(yīng)穿戴好口罩、帽子及工作服，接觸患者體液時必須戴手套，必要時穿隔離衣。減少不必要的人員出入和患者接觸，嚴格限制探視人數(shù)，并提醒進入者注意預(yù)防隔離，做好手衛(wèi)生；③切實遵守無菌操作：給患者進行操作，如導(dǎo)尿、尿道外口護理時應(yīng)當避免污染，減少感染危險因素；④加強病房環(huán)境衛(wèi)生消毒：對患者的病房使用專用物品，如拖把、抹布等，并2次/d對病房及其物品進行清潔和消毒。

2.1.5泌尿生殖系統(tǒng)護理 該患者泌尿生殖系統(tǒng)護理包括2個方面：包皮嵌頓的護理及尿管護理?；颊甙で额D后導(dǎo)致包皮水腫、破潰，經(jīng)醫(yī)生手法復(fù)位后嵌頓解除，但包皮水腫嚴重，為避免繼發(fā)性感染，我們以洗必泰行2次/d局部消毒清潔護理，7 d后包皮水腫明顯消退，破潰處逐漸愈合，且未發(fā)生繼發(fā)性感染?；颊邽樯窠?jīng)源性膀胱，自主排尿功能喪失，需長期留置導(dǎo)尿。因患者泌尿系感染嚴重，所以需持續(xù)開放導(dǎo)尿管，保持尿液引流通暢，有利于感染的控制。長期留置導(dǎo)尿的患者易發(fā)生細菌定植，該患者為多重耐藥大腸埃希菌，需特別注意預(yù)防細菌進一步耐藥的發(fā)生，故需定期更換導(dǎo)尿管。我們以16F硅膠尿管行常規(guī)導(dǎo)尿，外接康維抗返流尿袋，行2次/d尿道外口護理，并每周更換尿管及尿袋，1周后患者泌尿系感染得到明顯控制，尿液顏色清亮。入院2周后改為14 d更換1次尿管，7 d更換1次尿袋，避免細菌耐藥的同時盡量減少對患者尿道的損傷。

2.2術(shù)后護理

2.2.1 換藥護理 術(shù)后24 h內(nèi)首次換藥，換藥時注意觀察手術(shù)切口情況。該患者切口位于腰椎2/3處，翻身時囑家屬協(xié)助患者，雙手放于手術(shù)切口上、下方，雙手同時用力，使患者軀干和四肢呈一軸線，動作需輕柔，防止脊柱損傷并保護好引流管，換藥時嚴格遵守無菌原則。若切口還未完全愈合，則需以聚維酮碘從內(nèi)向外消毒手術(shù)切口，以減少患者傷口的刺激。若手術(shù)切口基本愈合，則可選擇滅菌能力更強的安爾碘進行消毒。切忌使用酒精或碘酊消毒傷口。

2.2.2神經(jīng)功能的觀察 因術(shù)中對脊髓、神經(jīng)的牽拉及局部水腫的形成，容易對神經(jīng)系統(tǒng)造成損傷，所以需要嚴密監(jiān)測患者下肢感覺及運動功能。術(shù)后患者返回病房時足趾活動良好，提示腰髓及神經(jīng)根無損傷。但術(shù)后第2天患者出現(xiàn)下肢腫脹不適，考慮因手術(shù)致神經(jīng)根腫脹所致，遂給予其地塞米松 5 mg，2次/d及甘露醇 125 mg，2次/d靜脈滴注，以減輕神經(jīng)根水腫，3 d后，患者下肢酸脹不適感減輕，6 d后癥狀基本消失。

2.2.3功能鍛煉 患者術(shù)后需嚴格臥床休息5～7 d，為加快患者術(shù)后康復(fù)進程，我們指導(dǎo)患者行“五點支撐法”腰背肌訓(xùn)練：去枕屈膝，取仰臥位，雙肘、雙腳頂住床面，腹部及臀部向上抬起，依靠頭部、肘部及雙腳支撐起整個身體的重量。每次持續(xù)3 s，休息3～5 s后重復(fù)上述動作，20個動作一組，2～3組/d。經(jīng)過數(shù)日的訓(xùn)練后患者效果顯著，下地行走后無腰部無力感。

2.2.4并發(fā)癥護理 ①疼痛：術(shù)后第1天患者疼痛明顯，給予塞來昔布膠囊 2次/d后患者訴疼痛明顯減輕。告知患者術(shù)后疼痛屬于正?，F(xiàn)象，隨著時間的延長疼痛會明顯減輕，一般術(shù)后第3天疼痛可明顯緩解，以消除患者的焦慮。②感染：腰椎手術(shù)切口感染多發(fā)生于術(shù)后3～5 d，換藥可見切口紅腫、膿性分泌物，有時可有異臭味。若發(fā)生切口感染，需及時行抗感染治療及取分泌物送培養(yǎng)，并加強換藥，若分泌物引流不暢，則需拆除縫線，充分引流，必要時可行持續(xù)負壓吸引，待感染控制后再行清創(chuàng)縫合。③下肢靜脈血栓：術(shù)后患者因疼痛、制動等因素導(dǎo)致血液呈高凝狀態(tài)，容易形成血栓，其中尤以下肢靜脈血栓最易發(fā)生。為了避免血栓的形成，我們指導(dǎo)患者于床上活動四肢，并囑家屬定期按摩患者下肢，以促進血液循環(huán)，預(yù)防血栓的形成。若患者無法活動，則可給予氣壓治療。但患者出現(xiàn)下肢腫脹伴皮溫升高，需考慮下肢靜脈血栓形成的可能，這時應(yīng)避免過度活動或揉捏患肢，以免血栓脫落。且每日需測量小腿或大腿周徑，密切觀察患肢周徑、皮膚顏色及皮溫的變化。還應(yīng)保持大便通暢，以免用力排便時腹壓增高導(dǎo)致血栓脫落。④墜積性肺炎：長期臥床的患者容易并發(fā)墜積性肺炎，特別是有肺部基礎(chǔ)疾病的老年人，更要注意墜積性肺炎的預(yù)防。該患者術(shù)后需嚴格臥床休息，所以我們協(xié)助患者定期翻身拍背，并鼓勵患者咳嗽咳痰，同時給予2次/d霧化治療。上述方法效果顯著，患者住院期間未發(fā)生肺部感染。⑤預(yù)防壓瘡：患者術(shù)后需長期臥床休息，且由于患者無法控制排便，故容易產(chǎn)生壓瘡。因此我們予上氣墊床，并在骨突處貼輔料保護，并2 h按摩1次，每次5～10 min，每日觀察患者腰背部及臀部皮膚情況，發(fā)現(xiàn)骨突處皮膚中度青紫，遂給予銀爾爽活性銀離子抗菌液噴抹于患處，預(yù)防感染。

2.2.5泌尿系統(tǒng)的護理 患者術(shù)后需留置導(dǎo)尿，雖然大腸埃希菌尿液培養(yǎng)陰性，但因長期抗生素的使用，使得患者出現(xiàn)銅綠假單胞菌二重感染，除根據(jù)藥敏結(jié)果更換抗生素外，加強泌尿系統(tǒng)的護理也尤為重要?；颊吡糁媚蚬芷陂g持續(xù)開放尿管引流，下床活動后則次日給予拔除導(dǎo)尿管，囑患者自行排尿并復(fù)查泌尿系B超及測量殘余尿量，結(jié)果提示殘余尿為135 ml，提示患者膀胱功能仍未完全恢復(fù)?？紤]到患者日后需回歸到正常社交生活，且其膀胱容量正常，膀胱壁順應(yīng)性良好，遂建議患者日后行清潔間歇導(dǎo)尿。告知患者每日定時定量飲水，保持每日尿量1500～2000 ml，并4～6 h導(dǎo)尿1次，根據(jù)每次導(dǎo)出的尿量調(diào)整間隔時間，每次尿量不超過500 ml。并囑患者嚴禁行擠壓、叩擊膀胱等輔助排尿動作，因患者泌尿系感染，擠壓膀胱等可造成尿液膀胱輸尿管反流，可導(dǎo)致腎盂腎炎，且長期不正確的排尿習慣可致尿液反流、膀胱憩室、膀胱壁纖維化等并發(fā)癥，損害上尿路功能及膀胱[2] 。

2.2.6出院指導(dǎo) 囑患者佩戴腰圍活動3月，避免彎腰拱背及劇烈活動。出院后繼續(xù)治療泌尿系感染，嚴格按照住院期間的導(dǎo)尿程序行清潔間歇導(dǎo)尿，出院1周后復(fù)查尿常規(guī)，若感染持續(xù)存在，需再次行尿培養(yǎng)。神經(jīng)源性膀胱隨訪：告知患者需長期定期復(fù)診，尿液分析每月1次，尿培養(yǎng)每3月1次，肝腎功能及泌尿系B超、殘余尿量每6月1次[3]。

3結(jié)論

馬尾綜合征合并泌尿系多重耐藥菌感染的患者臨床上其實并不少見，對于這類患者的處理都比較棘手，護理要求較高，既要關(guān)注神經(jīng)功能狀況，又要注意導(dǎo)尿管及耐藥菌的管理，且這類患者一般狀況大多較差，還要特別注意全身情況的護理。術(shù)后若患者神經(jīng)功能恢復(fù)不理想，還需對患者及其家屬進行充分溝通和指導(dǎo)，不僅要指導(dǎo)患者及家屬掌握基本知識，還要指導(dǎo)其進行實際操作，確?；颊呒凹覍倌軌蛲耆斫?。另外，告知患者嚴格的隨訪對于日后腎功能的保護及膀胱功能的重建也是至關(guān)重要的。

參考文獻：

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收稿日期：2018-3-19；修回日期：2018-3-29

編輯/李樺