張程 何婷婷 楊英

摘 要：目的 探討3D打印導(dǎo)板技術(shù)配合復(fù)雜骨盆骨折微創(chuàng)置釘手術(shù)的手術(shù)護(hù)理配合。方法 總結(jié)2017年6月～2018年1月我院為10例骨折患者進(jìn)行3D打印導(dǎo)板技術(shù)配合微創(chuàng)置釘術(shù)的手術(shù)方法及護(hù)理。結(jié)果 10例患者均骨折復(fù)位良好，固定穩(wěn)定，未出現(xiàn)1例血管神經(jīng)損傷，下肢活動(dòng)和坐位時(shí)疼痛感逐漸消失，術(shù)后X光片檢查，均通過兩枚微創(chuàng)螺釘?shù)墓潭ǎ钦圻_(dá)到有效的治療效果。結(jié)論 3D打印導(dǎo)板技術(shù)配合微創(chuàng)置釘手術(shù)，可讓骨盆骨折患者從各方面達(dá)到良好的手術(shù)效果，同時(shí)良好的手術(shù)護(hù)理也是手術(shù)成功至關(guān)重要的步驟。用3D打印導(dǎo)板技術(shù)進(jìn)行仿真模型制作，進(jìn)行精準(zhǔn)手術(shù)演練，無需計(jì)算機(jī)導(dǎo)航設(shè)備，術(shù)中透視少，置釘精準(zhǔn)度高，可達(dá)到手術(shù)時(shí)間更短，療效更好，費(fèi)用更低的效果。

關(guān)鍵詞：3D打印導(dǎo)板技術(shù)；微創(chuàng)置釘；骨盆骨折；護(hù)理

中圖分類號(hào)：R473.6 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.13.056

文章編號(hào)：1006-1959（2018）13-0179-03

Abstract：Objective To explore the nursing cooperation of 3D printing guided plate combined with minimally invasive nail placement for complex pelvic fracture.Methods From June 2017 to January 2018，the surgical methods and nursing care of 10 patients with fracture treated by 3D printing guided plate combined with minimally invasive nail placement were summarized.Results All the 10 patients had good reduction，stable fixation，no injury of blood vessel and nerve，the pain of lower extremity movement and sitting position gradually disappeared.X-ray examination after operation，all of them were fixed by two minimally invasive screws.The fracture achieves the effective treatment effect.Conclusion 3D printing guided plate technique combined with minimally invasive nail placement can make the pelvic fracture patients achieve good surgical results from all aspects，and good surgical nursing is also a crucial step for successful operation.Using 3D printing guide board technology to make simulation model，accurate operation drill，no computer navigation equipment，less fluoroscopy during operation，high accuracy of nail placement，can achieve the effect of shorter operation time，better curative effect and lower cost.

Key words：3D printing guided technique；Minimally invasive nail；Pelvic fracture；Nursing care

骨盆骨折（pelvic fracture）是一種比較嚴(yán)重的外傷，占骨折總數(shù)的1%～3%，而50%～60%的骨盆骨折則是由車禍造成，半數(shù)以上伴有合并癥及多發(fā)傷，救治不當(dāng)死亡率高達(dá)25%～39%，近年來發(fā)生率較以前呈增加狀態(tài)[1]。骨盆骨折由于其解剖空間結(jié)構(gòu)比較特殊，故給手術(shù)修復(fù)帶來很大程度的困難，目前以微創(chuàng)治療骨盆骨折具有明顯的優(yōu)勢，有縮小手術(shù)切口，減少術(shù)中出血，降低并發(fā)癥發(fā)生率等優(yōu)點(diǎn)。骨盆內(nèi)的解剖結(jié)構(gòu)非常復(fù)雜，要想使骨折完全復(fù)位以及安全準(zhǔn)確的置入螺釘，光靠解讀透視圖像來進(jìn)行微創(chuàng)置釘手術(shù)是頗具有挑戰(zhàn)性的，所以越來越多的計(jì)算機(jī)輔助技術(shù)越來越多的應(yīng)用于骨盆骨折手術(shù)，為骨盆骨折手術(shù)的精細(xì)化提供了很多便利，提高了手術(shù)的成功率[2]。故于2017年6月～2018年1月我院骨科劉國輝教授團(tuán)隊(duì)利用3D打印導(dǎo)板技術(shù)，來達(dá)到微創(chuàng)完美置釘效果，為10例復(fù)雜骨盆骨折患者進(jìn)行手術(shù)，取得滿意效果，現(xiàn)將手術(shù)護(hù)理報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選取2017年6月～2018年1月華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院10例復(fù)雜骨盆骨折患者，其中男8例，女2例，年齡30～62歲，平均年齡（47.50±11.63）歲。均為車禍巨大沖擊力所導(dǎo)致的骨盆多發(fā)骨折，疼痛廣泛，活動(dòng)下肢坐位時(shí)疼痛加重，下肢旋轉(zhuǎn)，淤血，短縮畸形，局部壓痛；2例患者出現(xiàn)尿道口出血，會(huì)陰部腫脹，所有骨折均為骨盆閉合性骨折，有手術(shù)指征。術(shù)前X檢查，CT檢查，骨盆入口、出口位片，血管造影來確定骨折程度及周圍組織關(guān)系。

1.2方法 ①術(shù)前將患者骨盆CT掃描數(shù)據(jù)輸入電腦形成三維模型，通過計(jì)算機(jī)制定術(shù)中所使用的螺釘?shù)闹冕斀嵌?，長度和位置，同時(shí)確認(rèn)螺釘導(dǎo)板的形狀和位置，并將所得數(shù)據(jù)導(dǎo)入3D打印機(jī)，得出1∶1高度的仿真模型，通過預(yù)手術(shù)，將3D打印出來的螺釘導(dǎo)板匹配至骨盆模型，鉆入螺釘并觀察其位置，角度以及長度是否達(dá)到完美置釘?shù)男Ч虎谇虚_皮膚不足3 cm，對(duì)皮下和肌層直至進(jìn)釘處骨皮質(zhì)進(jìn)行鈍性分離，避免對(duì)神經(jīng)，血管及內(nèi)臟的損傷，引起大出血，將消毒好的螺釘導(dǎo)板與特定位置進(jìn)行匹配，打入導(dǎo)針，置入螺釘，檢查置釘部位與周圍組織關(guān)系，關(guān)閉切口[3]。

1.3結(jié)果 10例患者骨折均復(fù)位良好，固定穩(wěn)定，未出現(xiàn)1例血管、神經(jīng)損傷，下肢活動(dòng)和坐位時(shí)疼痛感逐漸消失，術(shù)后無切口感染，無骨折不愈合，通過X光片檢查，確定內(nèi)固定無松動(dòng)以及斷裂情況發(fā)生，通過兩枚微創(chuàng)螺釘?shù)墓潭ǎ钦圻_(dá)到有效的治療效果。

2護(hù)理

2.1心理護(hù)理 通過術(shù)前訪視對(duì)患者進(jìn)行有效的心理疏通，骨盆骨折的患者都是在沒有思想準(zhǔn)備的情況下受傷，起病急快，承受著巨大的身心痛苦；同時(shí)擔(dān)心今后會(huì)致殘，會(huì)產(chǎn)生煩躁，恐懼心理，拒絕醫(yī)生治療，因此術(shù)前訪視顯得尤為重要[4]，故我科骨科?？谱o(hù)士配合手術(shù)醫(yī)生，通過3D實(shí)體模型，對(duì)患者及家屬進(jìn)行簡單講解3D打印技術(shù)輔助下進(jìn)行骨盆骨折修復(fù)的進(jìn)展和特點(diǎn)，使其大致了解手術(shù)過程、復(fù)雜性和操作的危險(xiǎn)性，并與患者家屬進(jìn)行充足的溝通，了解患者對(duì)手術(shù)的心理態(tài)度，查閱病歷，綜合患者各項(xiàng)檢查結(jié)果來詳細(xì)解釋手術(shù)過程及手術(shù)成功病例，讓患者增強(qiáng)治療信心，明白手術(shù)的重要性以及術(shù)前配合對(duì)于手術(shù)成功起到的關(guān)鍵作用，使患者解除思想負(fù)擔(dān)，取得對(duì)我們醫(yī)護(hù)人員的信任，從而在手術(shù)前、后和康復(fù)過程中保持良好的心態(tài)，促進(jìn)疾病的快速康復(fù)。

2.2手術(shù)區(qū)皮膚的準(zhǔn)備 由于手術(shù)部位靠近會(huì)陰部，污染機(jī)會(huì)增大，術(shù)前應(yīng)重視，指導(dǎo)患者術(shù)前用肥皂水擦洗手術(shù)部位；術(shù)前一天備皮，觀察患者手術(shù)區(qū)域備皮有無損傷皮膚，并排除局部感染的可能性。

2.3手術(shù)物品的準(zhǔn)備 手術(shù)安排在具有鉛板防護(hù)的百級(jí)凈化手術(shù)間內(nèi)進(jìn)行，術(shù)前1 d檢查X線透視的多功能骨科手術(shù)床、C形臂機(jī)、高頻電刀、負(fù)壓吸引器等儀器性能情況，保證其功能良好。并準(zhǔn)備好常規(guī)骨盆骨折內(nèi)固定基礎(chǔ)手術(shù)器械，3D打印技術(shù)設(shè)計(jì)出的復(fù)位后骨盆模型，預(yù)設(shè)折彎好的重建鋼板及相應(yīng)螺釘，一次性物品按骨盆手術(shù)常規(guī)準(zhǔn)備。3D打印材料是3D打印技術(shù)發(fā)展的重要物質(zhì)基礎(chǔ)，3D打印材料有很多種，不同材料模型經(jīng)過高溫高壓滅菌都會(huì)有不同程度的變形，這樣會(huì)影響模型的準(zhǔn)確率。故我們應(yīng)選擇環(huán)氧乙烷滅菌和過氧化氫等離子體低溫滅菌，避免因消毒造成模型變形。

2.4術(shù)前抗生素的應(yīng)用 術(shù)前應(yīng)用抗生素的明顯減少感染發(fā)生率及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[5，6]，并在提高患者滿意度中起著非常重要的作用。術(shù)前應(yīng)用抗生素存在著明確的適應(yīng)證和禁忌癥，在臨床工作中應(yīng)特別注意，是需要手術(shù)醫(yī)生、手術(shù)室護(hù)士以及麻醉醫(yī)生的共同配合，提高術(shù)前應(yīng)用抗生素的用藥意識(shí)，嚴(yán)格掌握用藥時(shí)間，若時(shí)機(jī)選擇不當(dāng)，會(huì)增加麻醉的風(fēng)阻，也降低手術(shù)的質(zhì)量，一般我們手術(shù)前0.5～2 h為給予抗生素的最佳時(shí)間，若手術(shù)時(shí)間超過3 h或失血量>1500 ml，可遵醫(yī)囑給予第二次，同時(shí)避免麻醉誘導(dǎo)時(shí)應(yīng)用抗生素，以免發(fā)生過敏或類過敏反應(yīng)[7]，故用藥前也應(yīng)與麻醉師進(jìn)行有效溝通，以免造成不必要的麻煩。

2.5手術(shù)護(hù)理配合 此類手術(shù)相對(duì)于來說比較復(fù)雜，級(jí)別要求較高，是目前較新的一項(xiàng)技術(shù)，對(duì)我們手術(shù)室護(hù)士的配合能力提出了更高的要求。故我們安排骨科專科經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理團(tuán)隊(duì)進(jìn)行配合，術(shù)前與手術(shù)醫(yī)生充分溝通，對(duì)整個(gè)手術(shù)方案進(jìn)行初步了解，參與3D仿真模型的制作，與手術(shù)醫(yī)生一起進(jìn)行預(yù)手術(shù)，提前知曉術(shù)中所需物品和所遇到的突發(fā)情況，做到心中有數(shù)，準(zhǔn)備好所有術(shù)中所需物品；術(shù)中護(hù)理人員及時(shí)做好各項(xiàng)儀器設(shè)備檢查。骨盆手術(shù)無菌要求極高，術(shù)前器械護(hù)士確認(rèn)骨盆模型和重建鋼板是否符合滅菌要求，處于備用狀態(tài)；提前上臺(tái)，檢查所有器械的完整性、功能性。術(shù)前要重點(diǎn)關(guān)注手術(shù)間層流消毒情況，操作中嚴(yán)格要求無菌操作，術(shù)者需戴雙層手套，才可進(jìn)行螺釘導(dǎo)板及螺釘?shù)闹踩牍ぷ?，以免造成感染；手術(shù)過程復(fù)雜，骨科?？破餍捣倍啵适中g(shù)護(hù)士應(yīng)熟悉手術(shù)步驟，知曉器械用途，配合時(shí)注意力高度集中，可縮短手術(shù)時(shí)間，也可防止術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

3小結(jié)

在骨盆骨折修復(fù)手術(shù)過程中，骨折復(fù)位、創(chuàng)傷程度、內(nèi)固定的質(zhì)量以及術(shù)后預(yù)防并發(fā)癥是手術(shù)成功與否的關(guān)鍵，骨盆特殊解剖結(jié)構(gòu)會(huì)導(dǎo)致骨盆骨折方式多樣性，提高手術(shù)難度大，易發(fā)生并發(fā)癥及功能障礙。與傳統(tǒng)骨盆手術(shù)相比，骨盆骨折微創(chuàng)置釘手術(shù)充分解決了切口大，手術(shù)時(shí)間長，術(shù)中出血多，費(fèi)用高等問題，但同時(shí)也存在缺點(diǎn)，手術(shù)中需要反復(fù)透視來確定置釘效果，大量的射線對(duì)患者和醫(yī)務(wù)人員會(huì)帶來很大的危害；而且置釘技術(shù)要求高，角度若有偏差，非常容易損傷神經(jīng)和血管，引起大出血，造成巨大損失；再者還需使用高昂的計(jì)算機(jī)導(dǎo)航設(shè)備，給患者帶來一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。那么術(shù)前使用3D打印導(dǎo)板技術(shù)進(jìn)行仿真模型制作，進(jìn)行精準(zhǔn)手術(shù)演練，無需計(jì)算機(jī)導(dǎo)航設(shè)備，術(shù)中透視少，降低醫(yī)務(wù)人員及患者所承受的放射線照射量[8]；置釘精準(zhǔn)度高，修復(fù)更精確、可靠，可達(dá)到手術(shù)時(shí)間更短，修復(fù)過程中出血減少[9]，療效更好，費(fèi)用更低的效果。3D 打印導(dǎo)板制作時(shí)也可能會(huì)出現(xiàn)一定程度的誤差，術(shù)中也不能完全依賴3D打印導(dǎo)板，需與術(shù)者的臨床經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合，將出現(xiàn)的誤差加以改正，提高置釘準(zhǔn)確率，同時(shí)它的制作也需要一定的時(shí)間，故3D打印技術(shù)并不適用于急診手術(shù)，針對(duì)這樣的一些問題，我們還需要努力研究，制作出更加適合于臨床的精密3D打印導(dǎo)板。

為了手術(shù)的順利進(jìn)行，醫(yī)護(hù)人員也必須嚴(yán)格要求自己，理解骨科?？频奶厥庑裕莆帐中g(shù)器械的用法，熟悉整個(gè)手術(shù)步驟，嚴(yán)格無菌操作，這些在患者整個(gè)圍手術(shù)期中的重要性是不可言喻的；同時(shí)做好護(hù)理配合，在手術(shù)效率，手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血等方面也起到至關(guān)重要的作用。

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收稿日期：2018-2-28；修回日期：2018-3-6

編輯/王海靜