楊玉峰 李強(qiáng) 曲國(guó)紅 孔哲 趙呈祥

摘 要：目的 探討乳腺癌術(shù)前巴德槍穿刺活檢檢測(cè) ER、PR在乳腺癌治療中的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 選取山東省濟(jì)南市市中區(qū)人民醫(yī)院外科2013年12月～2015年12月36例乳腺癌患者，術(shù)前采用巴德槍穿刺獲得病理組織，并進(jìn)行免疫組織化學(xué)檢測(cè)，與術(shù)后常規(guī)病理免疫組織化學(xué)檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行對(duì)比。結(jié)果 36例乳腺癌患者術(shù)前巴德槍穿刺病理組織行免疫組織化學(xué)檢測(cè)結(jié)果與術(shù)后常規(guī)病理檢測(cè)結(jié)果對(duì)比發(fā)現(xiàn)，ER表達(dá)程度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；PR表達(dá)程度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 術(shù)前巴德槍穿刺獲得的組織經(jīng)免疫組織化學(xué)檢測(cè)可以反映乳腺癌ER、PR的表達(dá)以及表達(dá)強(qiáng)度，但是PR表達(dá)強(qiáng)度卻高于術(shù)后常規(guī)免疫組織化學(xué)檢測(cè)結(jié)果，提示采用術(shù)前巴德槍穿刺組織檢測(cè)的PR作為評(píng)估內(nèi)分泌治療對(duì)乳腺癌PR表達(dá)的影響時(shí)，應(yīng)考慮與術(shù)后常規(guī)免疫組織化學(xué)檢測(cè)結(jié)果的差異。

關(guān)鍵詞：巴德槍；穿刺活檢；乳腺癌；雌激素受體；孕激素受體

中圖分類號(hào)：R737 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.13.050

文章編號(hào)：1006-1959（2018）13-0163-03

Abstract：Objective To investigate the clinical value of ER and PR in the treatment of breast cancer with preoperative Bard gun biopsy.Methods 36 patients with breast cancer were enrolled in the Department of Surgery，Shizhong District People's Hospital，Jinan City，Shandong Province from December 2013 to December 2015.The pathological tissues were obtained by Bard gun puncture before operation，and immunohistochemical examination was performed.The results were compared with the results of routine pathological immunohistochemistry.Results The immunohistochemical results of preoperative Bard gun puncture pathology in 36 patients with breast cancer were compared with the results of routine pathological examination. The difference of ER expression was not statistically significant（P>0.05）.The difference of PR expression was statistically significant （P<0.05）.Conclusion The tissue obtained by Bard gun puncture before operation can reflect the expression of ER and PR and the expression intensity of breast cancer，but the intensity of PR expression is higher than that of routine immunohistochemistry after surgery，suggesting the use of preoperative Bard gun.When PR is detected by puncture tissue as an assessment of the effect of endocrine therapy on PR expression in breast cancer，differences from postoperative routine immunohistochemistry results should be considered.

Key words：Bard gun；Puncture biopsy；Breast cancer；Estrogen receptor；Progesterone receptor

乳腺癌（breast cancer）作為女性最常見(jiàn)的癌癥之一，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道乳腺癌發(fā)病率在女性惡性腫瘤中已上升至第1位，且發(fā)病年齡越來(lái)越年輕化[1]。對(duì)于乳腺癌，手術(shù)已不再是唯一的治療手段。近年來(lái)治療乳腺癌的新輔助化療、生物治療以及內(nèi)分泌治療等都得到了廣泛應(yīng)用，其中內(nèi)分泌治療即激素抑制治療，已成為治療乳腺癌不可缺少的重要手段之一。在臨床上醫(yī)師主要是通過(guò)檢測(cè)乳腺癌細(xì)胞中雌激素受體（ER）和孕激素受體（PR）來(lái)決定是否采用內(nèi)分泌治療手段。對(duì)于乳腺癌術(shù)前的免疫組化檢測(cè)，臨床上大多依賴核芯針穿刺活檢[2]（CNB），其中巴德槍（Bard槍）是現(xiàn)階段最為出色的穿刺設(shè)備，可以保證操作的安全性和取材的準(zhǔn)確性[3]。文獻(xiàn)報(bào)道乳腺癌術(shù)前內(nèi)分泌治療和新輔助化療對(duì)ER、PR等生物學(xué)指標(biāo)會(huì)產(chǎn)生一定的影響[4]。但對(duì)于術(shù)前巴德槍穿刺獲取的免疫組化檢測(cè)與術(shù)后常規(guī)病理結(jié)果之間是否存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，即術(shù)前巴德槍穿刺獲得的ER、PR測(cè)定結(jié)果能否完全代替常規(guī)手術(shù)后獲得的免疫組織化學(xué)測(cè)定結(jié)果，依舊存在不少爭(zhēng)議[5]。本研究收集了2013年12月～2015年12月36例診斷為乳腺癌的患者，術(shù)前巴德槍穿刺獲得的ER、PR免疫組化指標(biāo)，與手術(shù)后獲得的免疫組織化學(xué)結(jié)果進(jìn)行比較， 探討兩者的一致性。

1資料與方法

1.1 一般資料 選取濟(jì)南市市中區(qū)人民醫(yī)院外科2013年12月～2015年12月乳腺癌患者36例作為研究對(duì)象，皆為女性，年齡在20～70歲，平均年齡（45.12±0.60）歲；所有研究對(duì)象均來(lái)源首診患者，經(jīng)過(guò)臨床接診醫(yī)生的初步診斷，隨后行超聲檢查并保存檢查資料。超聲下乳腺腫物直徑在1.0～3.2 cm，平均直徑（2.01±0.20）cm；在這36例乳腺癌患者中，皆為單發(fā)，浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌35例，浸潤(rùn)性小葉癌1例。

1.2 儀器設(shè)備及準(zhǔn)備 美國(guó)Bard公司生產(chǎn)的巴德槍（規(guī)格型號(hào)：MG1522）及同一公司產(chǎn)的針芯（GL： 18g×16cm）。術(shù)前穿刺需要患者檢查血、尿、便常規(guī)，凝血四項(xiàng)，術(shù)前九項(xiàng)等生化檢查，排除凝血異常等情況，既往有糖尿病病史者需要復(fù)查血糖，既往有心臟病史者需要檢查心電圖。另外穿刺前應(yīng)用超聲探查乳腺腫物位置，全面了解腫塊位置、形態(tài)、大小以及與周圍組織的關(guān)系，并應(yīng)用CDFI或 CDE觀察乳腺腫物內(nèi)部及其周圍的血供狀況[6]。最后向患者及家屬介紹穿刺的安全性 ，消除患者的恐懼和緊張心理，簽訂穿刺活檢手術(shù)知情同意書。

1.3取材方法 乳腺癌術(shù)前在超聲引導(dǎo)下，采取縱、橫切面行"十字交叉"法對(duì)乳腺腫物進(jìn)行定位，確定穿刺路徑，利用巴德槍進(jìn)行穿刺，每個(gè)乳腺腫物取組織3～4條，用福爾馬林液體浸泡固定后送病理科常規(guī)制成組織蠟塊。常規(guī)手術(shù)切除的乳腺腫瘤組織送快速病理后，在病理科常規(guī)制成組織蠟塊。同一乳腺癌患者的術(shù)前巴德槍穿刺獲得的組織蠟塊和常規(guī)手術(shù)切除后的組織蠟塊統(tǒng)一切片，相同條件下進(jìn)行免疫組織化學(xué)染色，分別檢測(cè)ER、PR指標(biāo)。

1.4結(jié)果判定 因?yàn)镋R、PR的免疫組織化學(xué)染色陽(yáng)性物質(zhì)均定位于細(xì)胞核，所以以乳腺癌細(xì)胞核內(nèi)見(jiàn)棕黃色顆粒為陽(yáng)性細(xì)胞。陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)≤25%為弱陽(yáng)性（+）；陽(yáng)性細(xì)胞數(shù) 26%～50%為中等陽(yáng)性（++）；陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)>50%為強(qiáng)陽(yáng)性（+++）；無(wú)細(xì)胞著色為陰性（-）。按照“-”為0分，“+”為1分，“++”為2分，“+++”為3分的賦值方法將分類資料轉(zhuǎn)變?yōu)閿?shù)值變量資料[7]。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 本次研究數(shù)據(jù)應(yīng)用 SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。對(duì)于不符合正態(tài)分布的資料采用非參數(shù)檢驗(yàn)方法中的配對(duì)符號(hào)秩和檢驗(yàn)（Wilcoxon Signed Ranks Test）。另外陽(yáng)性與陰性表達(dá)的檢驗(yàn)采用配對(duì)四格表？字2檢驗(yàn)和一致性檢驗(yàn)。以P≤0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1術(shù)前穿刺與常規(guī)手術(shù)切除后的組織ER、PR表達(dá)比較 本研究36例乳腺癌患術(shù)前巴德槍穿刺獲得的組織與常規(guī)手術(shù)切除后的組織檢測(cè)對(duì)比 ER、PR發(fā)現(xiàn)，ER差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；而術(shù)前巴德槍穿刺獲得的組織PR表達(dá)的染色強(qiáng)度卻高于手術(shù)切除組織的檢測(cè)結(jié)果，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2術(shù)前穿刺與常規(guī)手術(shù)切除后的組織PR表達(dá)比較 將PR免疫組織化學(xué)染色為（+）、（++）、（+++）的組織均定為“陽(yáng)性”，將（-）定為“陰性”，采用配對(duì)四格表卡方檢驗(yàn)和一致性檢驗(yàn)，比較術(shù)前巴德槍穿刺獲得的組織與常規(guī)手術(shù)切除后的組織PR表達(dá)的一致性。術(shù)前巴德槍穿刺獲得的組織與常規(guī)手術(shù)切除后的組織PR的表達(dá)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P>0.05），存在一致性（Kappar=0.76，見(jiàn)表2）。

3討論

乳腺癌作為嚴(yán)重威脅女性生命健康的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率正在呈上升趨勢(shì)，并且發(fā)病年齡也趨于年輕化。當(dāng)前隨著超聲引導(dǎo)下介入技術(shù)的不斷發(fā)展，穿刺活檢術(shù)已成為乳腺癌術(shù)前獲取病理組織進(jìn)行免疫組織化學(xué)診斷的重要手段，同時(shí)還是乳腺癌新輔助化療的重要依據(jù)[8，9]。美國(guó)Bard公司生產(chǎn)的Bard槍是一種槍樣彈射式自動(dòng)切割病變組織芯的機(jī)械裝置，Bard槍的針頭切割組織速度極快，且針芯及套角前部異常鋒利，可準(zhǔn)確地將病變組織切割并完整封存在針芯凹槽內(nèi)，其操作過(guò)程<0.1 s，可以極大減少了腫瘤細(xì)胞種植的風(fēng)險(xiǎn)。另外活檢槍針柄上專門設(shè)置了防止誤穿和控制進(jìn)針深度的裝置，保證操作的安全性和取材的準(zhǔn)確性。巴德槍（Bard槍）作為現(xiàn)階段最為出色的穿刺設(shè)備，對(duì)乳腺腫物患者而言具有組織損傷輕、出血量微、疼痛不明顯，并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)。

目前，據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道巴德槍穿刺活檢術(shù)對(duì)乳腺癌的診斷準(zhǔn)確率可達(dá)91%以上[10]，但是對(duì)于術(shù)前巴德槍穿刺獲得的組織與常規(guī)手術(shù)切除后的組織ER、PR的免疫組織化學(xué)診斷結(jié)果是否完全相符仍有爭(zhēng)議。

其中Ough M等[8]認(rèn)為，術(shù)前穿刺獲得的組織與常規(guī)手術(shù)切除后的組織ER的表達(dá)程度上存在較好的一致性，但在PR上一致性不能完全滿意（Kappar<0.6）。不過(guò)Tamaki K等人[11]通過(guò)對(duì)353例乳腺癌患者的術(shù)前穿刺獲得的組織與常規(guī)手術(shù)切除后的組織ER、PR進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)ER、PR的表達(dá)程度的符合率分別達(dá)到了81.3%、92.9%，同時(shí)還發(fā)現(xiàn)，術(shù)前穿刺獲得的組織取材4條及4 條以上者，穿刺獲得的組織與常規(guī)手術(shù)切除后的組織檢測(cè)結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而術(shù)前穿刺獲得的組織取材3 條及3 條以下者，兩種方法檢測(cè)后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)前穿刺獲得的組織取材量不足導(dǎo)致了免疫組織化學(xué)檢測(cè)的不準(zhǔn)確，因而建議術(shù)前穿刺時(shí)要取材足夠。

本研究通過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)秩和檢驗(yàn)證實(shí)了術(shù)前巴德槍穿刺獲得的組織與常規(guī)手術(shù)切除后的組織ER表達(dá)檢測(cè)上沒(méi)有差異，說(shuō)明術(shù)前巴德槍穿刺獲得的組織可以很好地反映腫瘤的ER表達(dá)特點(diǎn)。但是PR在表達(dá)程度上存在著強(qiáng)度差異，然而在定性檢驗(yàn)上并沒(méi)有差異（P>0.05），同時(shí)具有滿意的一致性（Kappar=0.76），這說(shuō)明術(shù)前巴德槍穿刺獲得的組織也可以較好地反映乳腺癌腫瘤PR的表達(dá)情況。這種結(jié)果雖然與某些文獻(xiàn)存在差異，不過(guò)最終結(jié)果皆驗(yàn)證了術(shù)前巴德槍穿刺獲得的組織可以準(zhǔn)確反映乳腺癌腫瘤的 ER、PR的定性表達(dá)[7]。

4結(jié)論

在臨床上使用經(jīng)皮核芯針穿刺活檢術(shù)符合當(dāng)今診療術(shù)微創(chuàng)介入這一發(fā)展趨勢(shì)，巴德槍穿刺法在乳腺腫物活檢上具有方法快速、簡(jiǎn)單易行、并發(fā)癥少、診斷率高等優(yōu)勢(shì)，有助于早期乳腺癌的發(fā)現(xiàn)、診斷和治療，可以進(jìn)一步改善乳腺癌患者的預(yù)后。

本研究提示術(shù)前巴德槍穿刺獲得的組織免疫組織化學(xué)檢測(cè)不僅可以準(zhǔn)確反映乳腺癌腫瘤的 ER、PR的定性表達(dá)，而且能準(zhǔn)確反映乳腺癌ER的表達(dá)強(qiáng)度。但是術(shù)前巴德槍穿刺獲得的組織標(biāo)本時(shí)應(yīng)該保證取材的足量。另外本研究還提示采用術(shù)前巴德槍穿刺獲得的組織標(biāo)本檢測(cè)PR和手術(shù)切除標(biāo)本檢測(cè)PR對(duì)比的方法評(píng)價(jià)術(shù)前化療、內(nèi)分泌治療對(duì)乳腺癌PR表達(dá)的影響時(shí)，應(yīng)考慮兩者之間可能存在的差異。

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收稿日期：2018-2-28；修回日期：2018-3-8

編輯/李樺