李濤 裴建祥 陳小龍 宋奇志 張峽

摘 要：目的 在初次單髖全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用快速康復(fù)理念，并通過檢測患者的各項指標對其有效性進行評價。方法 選取2015年 9月～2016年9月我科進行的單髖全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者74例，按編號隨機分為兩組。常規(guī)治療組36例采用改良后外側(cè)切口，使用DePuy CORAIL系統(tǒng)的人工髖關(guān)節(jié)假體，術(shù)后給予選擇性非甾體抗炎藥（NSAIDs）止痛治療，并配合康復(fù)訓(xùn)練?？焖倏祻?fù)組38例在常規(guī)治療組基礎(chǔ)上分別在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后進行干預(yù)。術(shù)后比較兩組患者疼痛指數(shù)、血紅蛋白下降率、影像學(xué)評價、并發(fā)癥、髖關(guān)節(jié)功能Harris評分、住院天數(shù)及住院費用。結(jié)果 兩組患者在發(fā)生嚴重并發(fā)癥、髖關(guān)節(jié)術(shù)后X線檢查（髖臼杯外展角及前傾角）、術(shù)后第1～3 d的靜息疼痛VAS評分方面，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）?？焖倏祻?fù)組的第1～3 d負重VAS評分、血紅蛋白下降率及住院天數(shù)、住院費用分別為（2.34±1.21）分、（2.12±1.02）分、（13.21±7.83）%、（9.37±3.13）d及（1.85±0.32）萬元，低于常規(guī)治療組的（3.82±1.46）分、（3.06±1.21）分、（17.23±8.45）、（12.43±3.38）d及（2.01±0.37）萬元，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）?？焖倏祻?fù)組出院當日及術(shù)后3個月髖關(guān)節(jié)Harris評分，高于常規(guī)治療組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 快速康復(fù)應(yīng)用于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，能有效促進患者的功能康復(fù)、縮短住院時間、降低住院費用。

關(guān)鍵詞：髖關(guān)節(jié)置換；快速康復(fù)；疼痛

中圖分類號：R687.4 文獻標識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.13.030

文章編號：1006-1959（2018）13-0104-04

Abstract：Objective To apply the concept of rapid rehabilitation in the initial single hip total hip arthroplasty and evaluate the effectiveness of the patients by testing their indicators.Methods 74 patients with single hip total hip arthroplasty who underwent surgery from September 2015 to September 2016 were randomly divided into two groups according to the number.36 patients in the conventional treatment group underwent modified posterolateral incision，using the artificial hip joint prosthesis of DePuy CORAIL system，and postoperative analgesic treatment with selective non-steroidal anti-inflammatory drugs（NSAIDs），combined with rehabilitation training.38 patients in the rapid rehabilitation group underwent preoperative，intraoperative and postoperative intervention on the basis of the conventional treatment group.Pain index，hemoglobin decline rate，imaging evaluation，complications，hip function Harris score，length of hospital stay and hospitalization expenses were compared between the two groups.Results There were no significant differences between the two groups in terms of serious complications，X-ray examination of the hip joint（acetabular cup abduction angle and anteversion），and resting pain VAS scores at 1 to 3 d after surgery，the difference was not statistically significant （P >0.05）.The 1st to 3rd d weight-bearing VAS score，hemoglobin decline rate，hospitalization days，and hospitalization expenses in the rapid rehabilitation group were（2.34±1.21）points，（2.12±1.02）points，（13.21±7.83）%，（9.37±3.13）dand（1.85±0.32）million，lower than（3.82±1.46）points，（3.06±1.21）points，（17.23±8.45），（12.43±3.38）d and（2.01±0.37）million，the difference was statistically significant（P<0.05）.The hip Harris score on the day of discharge and 3 months after surgery in the rapid rehabilitation group was higher than that in the conventional treatment group，and the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion Rapid rehabilitation is applied to total hip arthroplasty，which can effectively promote functional rehabilitation，shorten hospitalization，and reduce hospitalization costs.

Key words：Hip replacement；Rapid recovery；Pain

隨著社會日益老齡化，因髖關(guān)節(jié)炎癥或股骨頭缺血性壞死及外傷后需要髖關(guān)節(jié)置換的病例數(shù)逐年上升，術(shù)后仍有部分患者發(fā)生并發(fā)癥，或是髖關(guān)節(jié)功能沒有得到有效的恢復(fù)，使患者的日常生活能力受限，降低了手術(shù)帶來的益處?？焖倏祻?fù)是應(yīng)用盡可能優(yōu)化的方法，消除患者的緊張焦慮情緒，減少其創(chuàng)傷應(yīng)激，利用多學(xué)科聯(lián)合手段促進其早日康復(fù)[1-3]。我國各大教學(xué)醫(yī)院已率先將快速康復(fù)理念運用到骨科手術(shù)中，并證實其可減輕術(shù)后疼痛、縮短術(shù)后康復(fù)出院時間[4，5]。我們針對單髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的常規(guī)治療及快速康復(fù)治療，對比其各項指標及住院時間、費用等情況，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選取2015年 9月～2016年9月重慶市重鋼總醫(yī)院骨科進行的單髖全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者74例，本研究獲醫(yī)院倫理委員會審核批準。納入標準：①因骨折、股骨頭壞死、骨關(guān)節(jié)炎等行單側(cè)初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的病例；②患者知情同意。排除標準：伴有嚴重器質(zhì)性心肺疾病或其他嚴重疾病及凝血功能障礙。將患者按就診順序?qū)?yīng)隨機數(shù)字分為常規(guī)治療組36例和快速康復(fù)組38例。

1.2方法

1.2.1常規(guī)治療組 包括基本術(shù)前談話，采用改良后外側(cè)切口，使用DePuy CORAIL系統(tǒng)的人工髖關(guān)節(jié)假體，術(shù)后給予選擇性非甾體抗炎藥（NSAIDs）止痛治療，并配合康復(fù)訓(xùn)練，訓(xùn)練包括術(shù)后患肢等長收縮練習(xí)、持續(xù)被動活動練習(xí)、關(guān)節(jié)活動度的訓(xùn)練、轉(zhuǎn)移練習(xí)等方法，并根據(jù)患者的實際情況確定治療強度。

1.2.2快速康復(fù)組 快速康復(fù)分別為術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后三階段的干預(yù)。①術(shù)前包括對患者的心理狀態(tài)、營養(yǎng)狀態(tài)、手術(shù)預(yù)期、經(jīng)濟家庭支持情況等進行一系列評估，并組織手術(shù)醫(yī)生，麻醉師，護士分別與患者進行深入交流，最大限度消除患者對手術(shù)的恐懼焦慮心理，讓患者主動積極配合手術(shù)及術(shù)后治療；如患者血紅蛋白含量男性低于130 g/L，女性低于110 g/L，術(shù)前給予其促紅細胞生成素+鐵劑治療；盡量不使用尿管及胃管。術(shù)前1 d可以進食，禁暴飲暴食，術(shù)前3 h只能口服5%葡萄糖溶液，不超過250 ml。②術(shù)中主要是抗凝及鎮(zhèn)痛兩大手段，在切皮前緩慢靜脈滴注氨甲環(huán)酸15 mg/kg，術(shù)中多部位多點（髖關(guān)節(jié)周圍關(guān)節(jié)囊、肌肉、深筋膜等）浸潤注射羅哌卡因200 mg+布比卡因200 mg（溶于80 ml生理鹽水）。③術(shù)后繼續(xù)強力鎮(zhèn)痛并預(yù)防下肢深靜脈血栓、惡心嘔吐等并發(fā)癥，并復(fù)查血常規(guī)做失血評估，抗貧血治療標準同術(shù)前，同時給予患者合理膳食，盡早開始下一步的康復(fù)訓(xùn)練，方法與常規(guī)治療組相同。

1.3觀察指標 觀察兩組患者疼痛指數(shù)、血紅蛋白下降率、影像學(xué)評價、嚴重并發(fā)癥發(fā)生率、住院天數(shù)、住院費用、髖關(guān)節(jié)功能Harris評分。①疼痛指數(shù)：采用視覺模擬評分法（VAS），分值范圍0～10分，分數(shù)越高表示疼痛越嚴重，分別在患者靜息狀態(tài)及負重狀態(tài)（患者下床）進行疼痛評價。②血紅蛋白下降率=Hb術(shù)前-Hb術(shù)后/Hb術(shù)前，Hb術(shù)后為術(shù)后第1天血紅蛋白含量，此作為手術(shù)失血量的評估。③術(shù)后復(fù)查X片，測量髖臼杯外展角及前傾角。④嚴重并發(fā)癥：包括肺部感染、尿路感染、傷口并發(fā)癥、心腦血管并發(fā)癥、肺栓塞等。⑤住院天數(shù)統(tǒng)計的是手術(shù)后的住院天數(shù)。出院標準：傷口恢復(fù)良好、無并發(fā)癥癥狀、VAS評分≤2分，術(shù)側(cè)下肢肌力5級、使用助行器行走≥20 m。⑥住院費用是減去假體費用后的醫(yī)療費用。⑦髖關(guān)節(jié)功能Harris評分：包括疼痛、功能、畸形和關(guān)節(jié)活動度四個方面，評分分別為44分、47分、4分、5分，總分100分，評價時間為出院當天及出院后3個月。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS17.0版統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用（%）表示，組間采用？字2檢驗。檢驗水準α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者一般資料比較 兩組病例術(shù)前的基線資料包括年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級（American society of anesthesiologists，ASA）等對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2兩組患者各項指標比較 兩組患者在嚴重并發(fā)癥，髖關(guān)節(jié)位置術(shù)后X線檢查（髖臼杯外展角及前傾角），及術(shù)后第1～3天的靜息疼痛VAS評分對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；但快速康復(fù)組第1～3天負重VAS評分、血紅蛋白下降率及住院天數(shù)、住院費用等指標低于常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；而髖關(guān)節(jié)Harris評分，出院當日及術(shù)后3個月，快速康復(fù)組高于常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3討論

丹麥醫(yī)生Kehlet在2001年首次提出了快速康復(fù)外科（enhanced recoveryafter surgery，ERAS）的相關(guān)概念，將循證醫(yī)學(xué)證實的一系列優(yōu)化措施應(yīng)用于手術(shù)患者，減少其生理及心理創(chuàng)傷應(yīng)激，促進患者盡快恢復(fù)[6，7]。經(jīng)過10多年的改良及發(fā)展，現(xiàn)ERAS 常規(guī)包括術(shù)前對患者進行相關(guān)教育，術(shù)中應(yīng)用更強的止痛及微創(chuàng)外科技術(shù)，強化術(shù)后康復(fù)治療包括早期下床活動及加強腸內(nèi)營養(yǎng)等，ERAS 理念已在我國各大教學(xué)三甲醫(yī)院的骨科、心胸外科及普外科等科室廣泛應(yīng)用，研究表明ERAS不僅能顯著縮短住院時間，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率，亦能有效的降低患者的平均醫(yī)療費用[8-10]。

為進一步規(guī)范我科單髖全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的快速康復(fù)措施，在陸軍醫(yī)科大學(xué)新橋醫(yī)院骨科幫助指導(dǎo)下，我們聯(lián)合了麻醉科、心理門診、康復(fù)科、營養(yǎng)科等多個臨床科室，再結(jié)合患者的實際情況，制定了相應(yīng)的快速康復(fù)治療流程。首先是術(shù)前對患者基本情況的評定及深入溝通，患者完成癥狀自評量表及手術(shù)預(yù)期/費用問卷的填寫，護士完成營養(yǎng)評估，醫(yī)生根據(jù)相應(yīng)的結(jié)果及所有術(shù)前檢查結(jié)果與患者及家屬進行深入交流。針對極度恐懼焦慮等情緒，必要時可讓患者接收心理疏導(dǎo)；需要強調(diào)的是術(shù)前貧血的患者必須給予抗貧血治療，營養(yǎng)評估較差的患者做好術(shù)前及術(shù)后的營養(yǎng)套餐管理，另術(shù)前1 d可以不禁食，術(shù)前3 h可口服5%葡萄糖溶液200 ml，保證患者在最佳身體條件下接受手術(shù)，減少創(chuàng)傷應(yīng)激，降低并發(fā)癥的發(fā)生。

為減少出血及疼痛，在切皮前緩慢靜脈滴注氨甲環(huán)酸15 mg/kg，多部位多點浸潤注射羅哌卡因及布比卡因，是抗凝及鎮(zhèn)痛的兩大核心手段。羅哌卡因及布比卡因是膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)中“雞尾酒鎮(zhèn)痛療法”的核心成分，羅哌卡因其麻醉強度是普魯卡因的8倍，作用時效是普魯卡因的4～8倍，同時對運動神經(jīng)的阻滯程度較低，布比卡因的作用較之羅哌卡因更強，兩者的治療濃度則是參考的陸軍醫(yī)科大學(xué)新橋醫(yī)院骨科膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的雞尾酒鎮(zhèn)痛療法。術(shù)后兩組患者都繼續(xù)給予選擇性NSAIDs止痛治療，快速康復(fù)組的患者在負重時VAS評分低于常規(guī)治療組，所以下床及接收康復(fù)訓(xùn)練的時間及強度亦優(yōu)于常規(guī)組，患者術(shù)后的主觀恢復(fù)感受也更好，更愿意配合治療師的進一步康復(fù)訓(xùn)練，亦是患者減少住院時間及費用的有效原因。眾所周知，老年人因罹患高血壓、動脈硬化等疾病，加之關(guān)節(jié)置換術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)中出血較多，失血量可達數(shù)百毫升以上[11]，因此，有效減少失血是ERAS的目標，除了術(shù)前調(diào)控血壓、微創(chuàng)手術(shù)操作，再給予纖溶酶抑制劑氨甲環(huán)酸，降低纖溶酶原與纖維蛋白結(jié)合，從而達到止血的目的。我們通過監(jiān)測血紅蛋白下降率也證實，快速康復(fù)組的下降率比常規(guī)組減少約23.85%，較好的確保了術(shù)后患者的一般身體情況。

術(shù)后患者的營養(yǎng)支持（包括抗貧血治療）、持續(xù)鎮(zhèn)痛等都是為了患者有一個更佳的身體情況，才能更好的完成肌肉的力量訓(xùn)練，維持關(guān)節(jié)的最佳功能狀態(tài)，在最短的時間達到出院標準。持續(xù)鎮(zhèn)痛是繼術(shù)中浸潤鎮(zhèn)痛之后的術(shù)后階梯鎮(zhèn)痛，疼痛往往是影響患者睡眠及恢復(fù)的巨大障礙，常常導(dǎo)致疼痛與睡眠障礙的惡性循環(huán)[12]。因此，我們采用多模式鎮(zhèn)痛方案，首選選擇性非甾體類消炎止痛藥物，當效果欠佳時可聯(lián)合弱阿片類藥物，而所有快速康復(fù)組的患者均未使用弱阿片類藥物即可在患者可忍受范圍內(nèi)進行康復(fù)訓(xùn)練，常規(guī)治療組有4例患者聯(lián)合使用了弱阿片類藥物以確?；颊呓邮苡行У目祻?fù)訓(xùn)練。

與常規(guī)組對比，快速康復(fù)組患者的低失血量及負重下低VAS評分也充分印證術(shù)前、術(shù)中抗凝及鎮(zhèn)痛的必要性，患者在一個良好的身體狀況下，以及更低疼痛狀態(tài)下，才能更早的啟動下一步的系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練，尤其是肌肉力量及關(guān)節(jié)活動度的訓(xùn)練。也正是因為術(shù)前的基礎(chǔ)工作及術(shù)中的抗凝及鎮(zhèn)痛手段的合理應(yīng)用，我們快速康復(fù)組的患者不僅出院時間比常規(guī)組減少，平均住院費用也降低了，同時在出院時及出院后我們評定患側(cè)髖關(guān)節(jié)功能發(fā)現(xiàn)快速康復(fù)組的患者髖關(guān)節(jié)功能評分更高，證明快速康復(fù)在最短時間最少經(jīng)濟條件下還保證了更好的功能恢復(fù)，達到了患者及醫(yī)院的共贏。

綜上所述，將快速康復(fù)理念應(yīng)用于單髖全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，優(yōu)化了術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的各個環(huán)節(jié)，證實其不僅有效促進了患者功能康復(fù)，亦縮短了住院時間并降低了住院費用，快速康復(fù)理念是我科手術(shù)發(fā)展的方向。

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收稿日期：2018-4-11；修回日期：2018-4-21

編輯/成森