孫占娟

摘 要：精神分裂癥是一種發(fā)病原因不明的重性精神疾病，臨床癥狀主要表現(xiàn)為思維、行為、感知覺以及情感等多個方面的功能障礙，還有不協(xié)調(diào)的精神活動，一般情況下，患者的意識較為清楚，保有基本正常的智能，但是還有一些患者會出現(xiàn)認知功能的損害，隨著病情的反復(fù)發(fā)作進而加重，會導(dǎo)致患者出現(xiàn)精神殘疾等情況，而有些患者在通過治療后可以維持在基本痊愈或者是痊愈的狀態(tài)下，維持基本的正常生活狀態(tài)。

關(guān)鍵詞：認知康復(fù)治療；精神分裂癥；認知障礙癥狀；認知康復(fù)治療模式

中圖分類號：R749.3 文獻標(biāo)識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.13.015

文章編號：1006-1959（2018）13-0052-04

Abstract：Schizophrenia is a mental disorder with unknown causes.Its clinical symptoms are mainly characterized by mental， behavioral，perceptual and emotional disorders，as well as uncoordinated mental activities.Under normal circumstances，the patient's consciousness is clearer，and the basic normal intelligence is maintained，but some patients may suffer from cognitive impairment.As the recurrence of the disease worsens， the patient may experience mental disability，some patients can maintain a basic normal state of life after being cured or under normal recovery.

Key words：Cognitive rehabilitation therapy；Schizophrenia；Cognitive disorders；Cognitive rehabilitation treatment model

精神分裂癥（schizophrenia）會給患者及其家屬的正常生活帶來很大的影響，甚至還有可能會給社會帶來較大的負擔(dān)，認知功能損害是精神分裂癥的主要癥狀，會對患者的注意力、記憶力、推理能力、社會認知能力、警覺性、信息加工能力、詞匯以及視覺的學(xué)習(xí)能力等產(chǎn)生一定影響。據(jù)相關(guān)調(diào)查研究表明，有80%以上的精神分裂癥患者患有嚴重且持久的認知功能損害，但是在目前沒有相關(guān)的手術(shù)或者是藥物可以將此病進行根治，隨著相關(guān)研究學(xué)者對認知功能損害非藥物治療的研究，認知康復(fù)治療得到了較為廣泛的關(guān)注，其主要包括了認知增強治療、認知矯正治療以及整體心理治療等多種治療模式[1]。本文旨在研究分析認知康復(fù)治療對精神分裂癥的治療進展。

1認知康復(fù)的國內(nèi)外研究現(xiàn)狀

美國腦損傷學(xué)會將認知康復(fù)定義為將治療學(xué)?？埔约搬t(yī)學(xué)手段進行系統(tǒng)地使用，以此來改善患者的認知功能以及多方面或者是單方面的認知損害給正常生活帶來的影響。在1978年發(fā)表了第一篇關(guān)于腦損傷后認知康復(fù)的個案，此后的幾十年里，認知康復(fù)治療迅速在發(fā)達國家中發(fā)展起來并且成為了神經(jīng)康復(fù)常規(guī)治療的一部分。在美國發(fā)表了大量關(guān)于認知康復(fù)治療的文獻，其中有文獻證明了右、左大腦半球卒中后知覺康復(fù)訓(xùn)練以及腦外傷后執(zhí)行、記憶以及注意能力障礙康復(fù)訓(xùn)練對于功能的改善有很大的益處[2]。并且美國以及歐洲等國家對于認知康復(fù)治療的研究遠遠超過我國，目前我國的認知康復(fù)質(zhì)量主要注重的是對患者的語言能力以及肢體功能進行康復(fù)訓(xùn)練，也沒有將認知康復(fù)歸入神經(jīng)康復(fù)的常規(guī)治療中，并且在相關(guān)文獻平臺中查找相關(guān)研究資料，出現(xiàn)的相關(guān)文獻相比歐美國家是少之又少，因此我國對于認知康復(fù)的治療還有待進一步的研究[3]。

2精神分裂癥患者的認知功能損害表現(xiàn)

2.1記憶障礙 精神分裂癥患者的記憶障礙通常具有穩(wěn)定性特點，也就是海馬功能存在缺陷，其記憶障礙主要包括了短時記憶、工作記憶障礙、瞬時記憶障礙以及長時記憶障礙，工作記憶障礙是記憶障礙的主要表現(xiàn)。工作記憶障礙不僅存在于精神分裂癥患者中，還存在于精神分裂癥患者的一級親屬以及分裂型人格障礙患者中，也許言語工作記憶是此病的一項遺傳標(biāo)志。

2.2執(zhí)行功能障礙 執(zhí)行功能是反映人的推理、概括以及分析等能力，主要有制定和解決問題困難，其會涉及到許多種認知功能的聯(lián)合，根據(jù)神經(jīng)影像學(xué)研究表明執(zhí)行功能會涉及到扣帶回以及前額葉等多個腦區(qū)。有相關(guān)研究表明，精神分裂癥患者出現(xiàn)執(zhí)行功能障礙可能與血清同型半胱氨酸的代謝失衡有關(guān)系，一般采用倫敦塔以及威斯康星卡片分類等神經(jīng)心理學(xué)測驗對患者進行執(zhí)行功能的測驗，而患者在這些測驗中通常會表現(xiàn)出某些特異性損害，例如在威斯康星卡片測驗中，精神分裂癥患者常常會表現(xiàn)出完成分類數(shù)下降以及持續(xù)性錯誤增加，對各種計劃難以執(zhí)行、形成、健全以及執(zhí)行，在定勢轉(zhuǎn)換和解決問題中有困難，糾正錯誤的能力也有所下降[4]。

2.3空間認知活動 空間認知活動常常會涉及到視覺再認、表象轉(zhuǎn)換、空間定位以及軌跡追蹤等認知加工過程，并且其會涉及到患者的軀體感覺和視覺、皮質(zhì)以及皮質(zhì)下運動區(qū)，空間認知活動是以表象為核心，從而加工處理視覺空間信息。空間認知功能損害有可能是精神分裂癥患者更為嚴重的高級認知功能障礙。

2.4社會認知障礙 社會認知障礙主要表現(xiàn)在精神分裂癥患者的人際關(guān)系問題上，患者一般缺少相應(yīng)的社會常識。由于精神分裂癥患者與社會長時間的隔絕，缺少社會知識的來源，社會常識的缺乏是一種比較獨立的精神分裂癥易患癥狀。精神分裂癥患者一般存在著顯著的面部表情知覺障礙，不能對他人的面部表情情緒屬性進行正確的判斷，特別是對負面情緒的判斷能力更加的差。

3認知康復(fù)治療的主要模式

3.1認知增強治療 認知增強治療是將神經(jīng)認知訓(xùn)練和社會認知團體治療相結(jié)合的團體性干預(yù)法，此種治療模式主要是借助計算機軟件并采取兩人一組的配對訓(xùn)練。通常是從注意力練習(xí)開始，接著進行問題解決以及記憶訓(xùn)練，每項訓(xùn)練的強度都有所不同，大約會用到75 h左右，此種治療模式的創(chuàng)新點是在患者的訓(xùn)練中加入了團體協(xié)作能力訓(xùn)練，從而使患者的思維模式在有序列的信息加工下從青春期轉(zhuǎn)化為成人級別。

認知增強治療需要將患者的特點進行充分結(jié)合，循序漸進的與患者進行交流，并強化訓(xùn)練患者的正確認知以及生活自理能力，同時還要培養(yǎng)患者的社交能力，通過組織參加文化娛樂活動、表演小品或者是相聲之類的活動訓(xùn)練患者的社交技能，并且還能對患者協(xié)作能力的培養(yǎng)有較好的幫助。認知增強治療需要用到半年以上的時間，治療周期較長。

根據(jù)黃煥新[5]等學(xué)者的研究中對精神分裂癥患者分別進行的認知增強治療結(jié)果表明，此種治療模式對精神分裂癥患者損害的認知功能都有著明顯的改善作用。

3.2整體心理治療 整體心理治療是屬于心理社會康復(fù)技術(shù)，其將神經(jīng)認知矯正和社會認知矯正方法結(jié)合在一起并采取小組的形式進行干預(yù)治療。整體心理治療主要將認知矯正方法和社會技能的訓(xùn)練進行綜合，其主要的治療目標(biāo)就是改善患者的社會功能，具體包括對患者社會技能、認知辨別、信息交流、人際交往以及社會感知等方面的改善。一項成功的整體心理治療康復(fù)訓(xùn)練就是要矯正患者的社會認知缺陷以及神經(jīng)認知功能，并幫助患者建立起就業(yè)能力、獨立生活能力以及自我照顧的能力，而整體心理治療的訓(xùn)練起點為神經(jīng)認知功能訓(xùn)練，其目的就是增強精神分裂癥患者的認知功能，主要通過概念的區(qū)分和調(diào)制以及回憶、概念化能力刺激的提取等訓(xùn)練，訓(xùn)練的形式主要是卡片分類和口頭訓(xùn)練[6]。田志林[7]等指出，在心理治療的社交訓(xùn)練中結(jié)合娛樂以及自信，可以將患者的主動性以及積極性提高，使患者的情感反應(yīng)和周圍的環(huán)境相協(xié)調(diào)。

進行整體心理治療的醫(yī)師和護理必須是經(jīng)過相關(guān)訓(xùn)練的，并且是要嚴格按照治療手冊來完成治療，2次/周，治療45 min/次，一共持續(xù)治療24周，從而改善患者的認知功能、社會功能以及臨床癥狀。除此之外，還可以借助計算機進行反復(fù)的訓(xùn)練，由于整體心理治療幾乎不會受到訓(xùn)練條件的限制，所以目前在全球范圍內(nèi)對于精神分裂癥患者的認知康復(fù)治療普遍采用的都是此種治療方法[8]。

3.3行為治療 行為治療主要是借助心理學(xué)的行為矯正方法，通過相應(yīng)的獎懲方法來糾正患者的不良行為以及錯誤認知，幫助患者重新建立起良好的行為，目前主要的行為治療形式包括了以下幾種。

3.3.1勞動技能訓(xùn)練 勞動技能訓(xùn)練主要訓(xùn)練的內(nèi)容就是日常生活中的勞務(wù)，例如掃地、洗衣服、鋪床等。在蔣良函[9]等學(xué)者的研究中，讓患者扮演日常生活中的各種角色，并且每人還可以轉(zhuǎn)換幾次角色，主要訓(xùn)練患者處理日常生活中常見問題的能力，最后采用相應(yīng)的功能評定量表對患者進行評定，結(jié)果表明，患者的生活能力有了明顯的提高。同時還可結(jié)合患者的實際情況進行一些社會職業(yè)活動，例如演講、電腦打字等活動，以及組織一些唱歌、下棋以及繪畫等活動來訓(xùn)練患者。

3.3.2代幣獎勵 這是一種陽性強化法，對精神分裂癥患者的適應(yīng)性行為進系統(tǒng)性的加強，從而將患者的不適應(yīng)新行為進行弱化或者是消除。在李玲[10]等學(xué)者的研究中，采用此種訓(xùn)練方法加藥物治療對病程超過8年的30例慢性分裂癥患者進行治療，給予患者使用代幣獎勵生活用品來訓(xùn)練患者的活動能力，之后采用物質(zhì)獎勵來訓(xùn)練患者的人際交往以及社交能力，最后采用醫(yī)院的精神患者觀察量表對患者的癥狀進判定，結(jié)果表明患者的行為有了明顯的改善。

3.3.3藝術(shù)行為訓(xùn)練 此種訓(xùn)練方法的內(nèi)容比較多樣，主要是將智力活動、文體創(chuàng)作、表演等多種藝術(shù)形式對患者的心理以及行為進行干預(yù)，經(jīng)過相關(guān)研究學(xué)者的具體實驗表明，對精神分裂癥患者進行長期的刺繡、書法、舞蹈等藝術(shù)行為訓(xùn)練，可以有效改善患者的認知功能，另外有其他研究學(xué)者還將剪紙、種花澆水以及裝裱等也加入了藝術(shù)訓(xùn)練當(dāng)中，也有著較為理想的訓(xùn)練效果[11]。所以認為藝術(shù)行為訓(xùn)練可以轉(zhuǎn)移患者注意力，發(fā)揮潛在能力并改善其心態(tài)，糾正患者的錯誤認知，有利于患者康復(fù)。

3.4認知矯正治療

3.4.1認知矯正治療手冊 認知矯正治療主要是訓(xùn)練患者的執(zhí)行能力，目前有漢化版的手冊，其中主要包括了認知轉(zhuǎn)換模塊、工作記憶模塊以及計劃模塊這三個部分，認知轉(zhuǎn)換模塊主要是訓(xùn)練患者認知過程的保持以及向另一個認知的轉(zhuǎn)換能力；工作記憶模塊主要是訓(xùn)練患者同時記憶多個信息并保持的能力，并鍛煉患者編碼已儲存以及轉(zhuǎn)換信息的能力；計劃模塊主要是通過將總目標(biāo)分為子目標(biāo)，并使用工作記憶來改善患者的信息組織以及排序能力[12]。

3.4.2計算機輔助認知矯正 認知矯正治療也可以借助計算機，目前計算機輔助認知矯正大多采用的一人一機的方式進行訓(xùn)練，每周訓(xùn)練2～5次，每次訓(xùn)練1 h。在劉健[13]等學(xué)者等研究中，計算機輔助認知矯正可以將患者的認知功能測驗任務(wù)成績明顯的提高，并有效的改善患者部分認知領(lǐng)域的功能。

4認知康復(fù)的治療效果評價

4.1腦生物電活動研究 在精神科中使用腦誘發(fā)電位技術(shù)已經(jīng)取得了許多比較突出的成果，其中研究最多的一項就是事件相關(guān)電位P300。根據(jù)相關(guān)學(xué)者研究精神分裂癥與事件相關(guān)電位P300的相關(guān)性，其認為事件相關(guān)電位P300是測評和研究認知功能的重要工具，其中與認知功能有著密切關(guān)系的內(nèi)源性成分為P3和N2[14]。還有研究學(xué)者經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，事件相關(guān)電位P300在患者進行了認知康復(fù)治療之后出現(xiàn)了顯著的潛伏期以及P3和N2縮短的現(xiàn)象，并且P3的伯波幅升高，所以事件相關(guān)電位P300可以作為是評價精神分裂癥患者認知功能障礙敏感性以及特異性的指標(biāo)，N2波和P300波的潛伏期能夠?qū)φJ知功能的損害缺陷程度作出相應(yīng)的反應(yīng)[15]。

4.2神經(jīng)心理測試評價 目前由于認知康復(fù)治療的不斷反展以及使用，對其治療效果進行評價的方法也不斷的出現(xiàn)并進行了改進，例如韋氏記憶量表、迷津測驗、主題統(tǒng)覺測驗、斯特魯色詞測驗、韋氏記憶測驗。但是有研究學(xué)者指出，對于患者認知功能，這些評價工具都僅能反映其中的一個維度，并且測試評價的內(nèi)容也不夠全面，可以使用的測試評價工具也比較多，評估的結(jié)構(gòu)也同樣存在著差異，所以如果工具使用的不規(guī)范就會對評價結(jié)果產(chǎn)生影響[16]。針對此種情況，美國研發(fā)出了一種認知功能測驗系統(tǒng)，我國研究學(xué)者在使用了此種認知功能測驗系統(tǒng)4漢化版進行了相應(yīng)的檢測后，發(fā)現(xiàn)其具有重復(fù)測定方便、被測試耐受性高、功能性結(jié)局相關(guān)性較高以及評分簡便等優(yōu)勢[17]。

4.3功能磁共振研究 以往功能磁共振檢查主要是應(yīng)用于認知功能方面，但是最近幾年逐漸開始使用于評價精神分裂癥患者的認知功能缺損。根據(jù)相關(guān)研究學(xué)者對精神分裂癥患者進行了認知功能矯正治療之后，采用功能磁共振對其治療效果進行評估，發(fā)現(xiàn)在治療之后激活了患者腦部和工作記憶相關(guān)的功能區(qū)，其中對于前額葉區(qū)域的激活效果最為顯著[18]。還有研究學(xué)者使用功能磁共振檢測患者的治療效果，發(fā)現(xiàn)在治療后若是患者處于高負荷情況下，明顯改善了患者背側(cè)前額葉皮質(zhì)區(qū)域激活范圍[19，20]。由此可以看出，在評價精神分裂癥患者認知康復(fù)效果中可以采用功能磁共振。

綜上所述，在精神分裂癥患者中采用認知康復(fù)進行治療有著確切的治療效果，但是其中還有一些問題還得不到解決，主要是集體化和個體化治療各具優(yōu)點，集體化治療雖然比較經(jīng)濟，但幾乎所有精神分裂癥患者都會存在著幾種認知缺損，且差異較大，因此，集體化治療的針對性不強。雖然目前的認知康復(fù)還存在相應(yīng)的問題，但這也是治療精神分裂癥患者的方法，對患者正常回歸社會還是有一定幫助的，我國目前也在這方面做出著相應(yīng)的努力，希望為精神分裂癥患者帶來更大的益處。

參考文獻：

[1]張世倫，陳登國.認知康復(fù)重建在精神分裂癥治療中的應(yīng)用進展[J].醫(yī)學(xué)綜述，2017，23（9）：1810-1814.

[2]班瑞益.精神分裂癥患者康復(fù)護理的研究進展[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2016，14（13）：155-157.

[3]韋卿.行為治療在慢性精神分裂癥康復(fù)治療中應(yīng)用進展[J].醫(yī)學(xué)理論與實踐，2016，29（13）：1702-1703.

[4]譚悅.精神分裂癥患者認知功能影響因素及康復(fù)措施的研究進展[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2017，21（16）：2133-2134.

[5]黃煥新，何彩霞，樸軼峰，等.康復(fù)訓(xùn)練合并認知行為治療對住院精神分裂癥患者社會功能及自知力影響的觀察[J].臨床醫(yī)學(xué)工程，2015，22（5）：629-630.

[6]宋麗麗，范豐梅，王云輝，等.精神分裂癥患者認知訓(xùn)練的腦磁共振成像研究進展[J].中華精神科雜志，2017，50（4）：312-315.

[7]田志林，李秀珊，王東新，等.團體心理治療對康復(fù)期精神分裂癥患者療效研究[J].中國健康心理學(xué)雜志，2015（12）：1783-1785.

[8]貢永寧.認知行為療法配合心理干預(yù)對精神分裂癥患者的康復(fù)效果[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2017，33（10）：1567-1568.

[9]蔣良函，褚愛瓊，陸月梅，等.社會技能訓(xùn)練對住院慢性精神分裂癥患者康復(fù)效果的影響[J].神經(jīng)疾病與精神衛(wèi)生，2013，13（1）：64-66.

[10]李玲，陶鳳瑛，陳劍華，等.代幣法干預(yù)對慢性精神分裂癥患者森田療法作業(yè)期始動性缺乏的影響[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2017，14（34）：50-53，57.

[11]王培龍.認知行為療法治療精神分裂癥后抑郁的應(yīng)用及優(yōu)越性分析[J].心理醫(yī)生，2017，23（25）：82-83.

[12]樸軼峰，李鑌，燕銀枝，等.認知行為治療與康復(fù)訓(xùn)練對住院精神分裂癥患者康復(fù)效果的研究[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2016，23（7）：55-57.

[13]劉健，段海鴻，章小彩，等.計算機輔助認知訓(xùn)練對精神分裂癥患者認知功能的康復(fù)效果[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2015，37（6）：440-445.

[14]徐良雄，高卉，曾德志，等.藥物聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療首發(fā)精神分裂癥的療效及其對患者認知功能的影響[J].海南醫(yī)學(xué)，2016，27（3）：407-409.

[15]劉建國，雍生滿，徐學(xué)兵，等.認知行為治療對住院精神分裂癥患者康復(fù)效果的影響[J].臨床心身疾病雜志，2015（1）：64-66.

[16]孟玉潔，倪龍燕，簡鳳清，等.首發(fā)精神分裂癥患者靜息態(tài)腦局部一致性功能性磁共振研究[J].臨床精神醫(yī)學(xué)雜志，2016，26（2）：92-94.

[17]鄭昌愛.康復(fù)訓(xùn)練對精神分裂癥認知和康復(fù)潛能的影響[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2015（9）：1536-1537.

[18]梁美娟，王海霞.行為矯正訓(xùn)練對減少慢性精神分裂癥患者不良行為的作用[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2016，23（33）：50-52.

[19]張紀彪，王志仁，劉思佳，等.精神分裂癥認知功能障礙功能磁共振成像研究的進展[J].神經(jīng)疾病與精神衛(wèi)生，2017，17（3）：216-218.

[20]宋麗麗，范豐梅，王云輝，等.精神分裂癥患者認知訓(xùn)練的腦磁共振成像研究進展[J].中華精神科雜志，2017，50（4）：312-315.

收稿日期：2018-5-14；修回日期：2018-5-24

編輯/王海靜