張彩琳，王 娟

（甘肅省腫瘤醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050）

甲狀腺癌是常見的內分泌系統(tǒng)惡性腫瘤，約占全身腫瘤的1%，常見病理類型中乳頭狀癌占80%，濾泡狀癌占11%，髓樣癌占4%，未分化癌占2%，其他類型占3%。近年來，我國甲狀腺惡性腫瘤發(fā)病率呈直線上升，是發(fā)病率增長最快的實體瘤[1]。研究表明，甲狀腺癌容易發(fā)生淋巴結轉移，頸淋巴清掃是治療甲狀腺癌的主要方式，能徹底清掃轉移淋巴結，降低再手術率及再手術帶來的風險，顯著提高甲狀腺癌患者的生存率和臨床治愈率[2]。功能性頸淋巴清掃術的主要并發(fā)癥是肩周功能失調[3]，稱為肩綜合征。目前針對術后頸周水腫及頸肩疼痛通常采用激素類藥消腫或功能鍛煉的方法，激素類藥消腫具有一定局限性，會延長住院時間，增加患者治療費用以及藥物毒副作用。早期進行礦鹽包熱敷和紅外線理療能夠提高患者舒適度，縮短康復時間，減輕經濟負擔，減少社會資源浪費?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料

選取2015年7月至2016年6月在我院行功能性頸淋巴清掃術的患者300例，分為干預組和對照組。干預組，男性32例（21%），女性 118例（78%）；乳頭狀腺癌 128例（85%），濾泡狀腺癌18例（12%），髓樣癌4例（3%）；年齡21～78歲，平均年齡（48.5±5.2）歲。對照組，男性28例（19%），女性122例（81%）；乳頭狀腺癌 117（78%），濾泡狀腺癌 27例（18%），髓樣癌6例（4%）；年齡 26～72歲，平均年齡（48.7±3.9）歲。兩組患者接受相同的圍手術期治療，在年齡、性別、腫瘤類型、腫瘤大小方面差異無顯著性（P＜0.5），具有可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準：（1）臨床診斷為甲狀腺癌，并實行頸淋巴清掃術的患者；（2）術前肩關節(jié)功能正常；（3）術后能行肩關節(jié)功能評價；（4）患者頸肩部皮膚無破損；（5）患者知情同意。排除標準：中途退組，治療中斷者；有肩周炎、上肢外傷或手術史；脈搏＞90次/分，體溫 ＞38.5℃。

1.3 方法

由我院中西醫(yī)結合科與藥學部主任共同研制溫中止痛、祛風除濕、活血通經、散寒除痹的中藥礦鹽包。礦鹽包的藥物組成：制川烏 10 g、麻黃 10 g、羌活 15 g、蒼術 15 g、透骨草 10 g、伸筋草10 g、當歸20 g、艾葉50 g。將大青鹽500 g和中藥混合裝入“U”形礦鹽包內，用雙層棉布包裹縫好。具體操作如下：詢問患者過敏史，告知注意事項，用微波爐中高火加熱礦鹽包3～5分鐘，再套一層薄棉布，熱敷患者頸肩部，每日3次，每次30分鐘，每周更換一個礦鹽包。根據(jù)患者頸肩部特點設計“U”形礦鹽包。

1.3.1 分組治療 干預組：一般護理+術后頸肩功能鍛煉+自制礦鹽包熱敷護理，同時配合紅外線治療儀局部照射，每日兩次，每次30分鐘。對照組：給予一般護理和術后頸肩功能鍛煉，不做任何中醫(yī)護理干預。

1.3.2 觀察指標 于術前、術后一周和術后一月，評價兩組患者頸部癥狀，包括手術區(qū)域疼痛、頸部牽拉感、頭頸部或肩部僵硬、頸部疼痛或不適、頸部或肩部活動困難等。將嚴重程度分為4個等級：無：0分，輕度：1～3分，中度：4～5分，重度：6～9分。研究者講解評分方法后由患者根據(jù)感受評分，出院后電話隨訪。

1.3.3 評價標準（1）頸肩部疼痛緩解程度評價標準：術后48 h頸肩部疼痛緩解程度評價采用數(shù)字分級法（NRS），0：無痛，1～3：輕度疼痛，4～6：中度疼痛，7～10：重度疼痛。向患者講解疼痛評價方法，讓其在刻有0～10的標尺上選一個最能代表此刻疼痛程度的數(shù)字。該方法具有良好的信度、效度、靈敏度。

（2）睡眠質量評價標準：應用匹茨堡睡眠質量指數(shù)量表評價患者術后睡眠質量。此表由劉賢臣等進行信度和效度檢驗，適合國內患者使用。該量表由9個自評和5個他評條目組成，其中13個條目屬于7個因子，每個因子按0～3分計分，總分0～21分，得分越高，表示睡眠質量越差。睡眠質量分為5個等級：入睡困難、比較困難、一般、偶爾困難、正常。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計量資料組間比較用t檢驗，計數(shù)資料用卡方檢驗或四格表確切概率檢驗，相關性用非參數(shù)Spearman等級相關分析或卡方檢驗。以P＜0.05表示差異具有顯著性。

2 結果

2.1 術后48 h患側頸肩部疼痛程度比較

干預組無痛率為59.33%，對照組為6.67%；干預組中度疼痛率為8.67%，對照組為74.00%（111/150），兩組差異有顯著性（P＜0.05）；干預組輕度疼痛率為32.67%，對照組為19.33%，差異無顯著性（χ2=4.86，P=0.254），見表 1。

表1 兩組術后48 h患側頸肩部疼痛程度比較[n（%）]

2.2 兩組術后睡眠質量比較

患者及其家屬普遍認為，礦鹽包熱敷聯(lián)合紅外線理療能有效緩解術后頸肩部疼痛，提高舒適度，見表2。

3 討論

表2 兩組術后睡眠質量比較（n）

3.1 自制礦鹽包配合紅外線理療的優(yōu)勢

頸淋巴清掃術是將病灶涉及區(qū)域的淋巴管、淋巴結、與之相鄰的脂肪結締組織、肌肉、神經、血管整塊切除。肩綜合征是頸淋巴清掃術后較常見的并發(fā)癥。術中牽拉副神經及部分皮神經缺失導致患者術后出現(xiàn)肩部下垂，肩關節(jié)及手臂活動受限，肩周麻木、疼痛等失功能癥狀；同時為了充分暴露術野，利于操作，患者術中長時間采取頸部過伸位，也導致術后出現(xiàn)頸背部疼痛不適。目前，針對術后頸肩疼痛的治療通常是激素類藥消腫或功能鍛煉。激素類藥消腫具有一定局限性，會延長住院時間，增加治療費用以及藥物毒副作用。自制礦鹽包和紅外線理療是比較成熟的中醫(yī)治療技術，紅外線在特定溫度下，產生一種與人體吻合的電磁波，對皮膚和皮下組織有較強穿透力，通過持續(xù)地熱輸入擴張血管，加速血液循環(huán)，活化組織細胞，促進新陳代謝和局部滲出物吸收，解除頸部肌肉痙攣，發(fā)揮標本兼治的作用。

3.2 自制礦鹽包的成分與作用

自制礦鹽包方中制川烏，味辛、甘，性大熱，入心、脾、腎經，補陽益火，溫中止痛。麻黃，味辛、微苦，性溫，入肺、膀胱經，祛濕散寒。兩藥相合，溫經散寒，除濕止痛。羌活，味辛、苦，性溫，入膀胱、腎經，解表散寒，通痹止痛，用于風寒濕痹引起的腰背關節(jié)疼痛。蒼術，味辛、苦，性溫，入脾、胃、肝經，燥濕健脾，祛風除濕，用于關節(jié)肢體因濕邪偏重引起的痹癥?，F(xiàn)代藥理學研究表明，蒼術的主要有效成分為揮發(fā)油類，受熱后發(fā)散力強，具有良好的勝濕、止痛作用。伸筋草、透骨草祛風除濕，活血通經，舒筋活絡，用于風濕痹痛筋脈拘急等癥，對因風寒濕痹引起的腰腿疼效果佳。當歸，味甘、辛，性溫，養(yǎng)血和脈，為常用補血藥。當歸入藥，有頭、身、尾及全歸的區(qū)別，歸頭補血，歸身養(yǎng)血，歸尾破血，全歸活血。當歸用于各種遷延不愈之痹癥，養(yǎng)血活血，化瘀活絡，通痹止痛。艾葉，溫經、散寒、除濕、止痛，是傳統(tǒng)溫灸方法的主要原料，可使熱氣內注，溫煦氣血，通達經絡，發(fā)揮除痹止痛的作用。利用自制礦鹽包熱敷患者頸肩部，其內的中藥使鹽持續(xù)加熱，借其濕熱的作用，使藥性透過皮膚，加速頸肩部血液循環(huán)，通過經絡傳導扶正祛邪、溫經通絡、調暢臟腑氣血，達到改善頸肩部組織微循環(huán)、緩解局部肌肉痙攣、改善局部組織缺血缺氧、減輕疼痛腫脹、改善麻木不適癥狀的目的。

自制礦鹽包熱敷配合紅外線理療具有其獨特優(yōu)勢，尤其對甲狀腺術后疼痛和感覺麻木等效果顯著，能夠提高患者舒適度，減輕患者經濟負擔，減少社會資源浪費，值得臨床推廣。