李慧麗，李杰基，易 紅，林小影

（深圳市寶安區(qū)婦幼保健院，廣東 深圳 518133）

子宮內(nèi)膜息肉（EP）是育齡婦女常見的婦科疾病之一，國外文獻報道，子宮內(nèi)膜息肉發(fā)生率為24%～25%[1]。近年來，筆者所在醫(yī)院生殖健康科接診不孕不育、月經(jīng)不調(diào)的人數(shù)逐年遞增，因子宮內(nèi)膜息肉引起的不孕不育和月經(jīng)不調(diào)占很大比例，且惡變率隨著年齡的增長而上升。據(jù)文獻報道，生育期婦女子宮內(nèi)膜息肉惡變率為0.5%～4.8%，更年期和絕經(jīng)后該病惡變率可高達10%[2]，因而子宮內(nèi)膜息肉的早期診斷和治療就顯得極為重要。經(jīng)陰道三維超聲檢查作為一種操作簡便、安全、無痛苦的非侵襲性檢查方法，在子宮內(nèi)膜息肉的診斷中具有重要作用。本研究回顧性分析131例經(jīng)宮腔鏡手術(shù)并最終病理確診為子宮內(nèi)膜息肉患者的臨床資料，探討經(jīng)陰道三維超聲檢查對該病的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 資料

2015年1 月至2016年8月我院生殖健康科經(jīng)宮腔鏡手術(shù)并病理確診為子宮內(nèi)膜息肉的131例患者，年齡21～62歲，平均（32.1±6.7）歲?；颊咧饕R床表現(xiàn)為不孕不育、經(jīng)期延長、經(jīng)量增多、絕經(jīng)后子宮不規(guī)律出血等。

1.2 儀器與方法

超聲：采用美國通用公司彩超GE Voluson 730、GE Voluson E8，配備陰道三維容積探頭，頻率5～9 MHz。患者取截石位，檢查者在探頭頂端涂適量耦合劑、套上避孕套并排盡氣體。依次觀察子宮大小、形態(tài)、肌層回聲、宮腔線、內(nèi)膜厚度及回聲，病灶所在部位、數(shù)目、邊緣及其內(nèi)部回聲并記錄。

宮腔鏡檢查：要求患者在月經(jīng)結(jié)束后3～7天進行檢查，如病情需要有少量陰道流血也可以進行宮腔鏡檢查。取截石位，常規(guī)消毒，鏡下觀察子宮內(nèi)部情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 19.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，分類資料采用百分比（%）進行統(tǒng)計描述，兩組間計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異有顯著性。

2 結(jié)果

131例患者中，經(jīng)陰道三維超聲診斷子宮內(nèi)膜息肉120例，符合率91.6%，內(nèi)膜回聲不均勻增厚6例，建議宮腔鏡進一步檢查及超聲未見明顯異常5例，而宮腔鏡病理診斷為子宮內(nèi)膜息肉者均判為漏診，漏診率為8.4%；宮腔鏡準確診斷子宮內(nèi)膜息肉125例，宮腔鏡診斷為單純或復(fù)雜性子宮內(nèi)膜增生6例，誤診率為4.6%。檢查結(jié)果見表1、2。

表1 經(jīng)陰道三維超聲與宮腔鏡診斷結(jié)果比較（n）

表2 子宮內(nèi)膜息肉的影像學(xué)表現(xiàn)

3 討論

3.1 子宮內(nèi)膜息肉的病因、臨床表現(xiàn)

子宮內(nèi)膜息肉是因炎癥、內(nèi)分泌紊亂引起子宮內(nèi)膜腺體和纖維間質(zhì)局限性增生隆起而形成的一種帶蒂或無蒂突向?qū)m腔的瘤樣病變，由子宮內(nèi)膜腺、間質(zhì)、血管組成，可單發(fā)也可多發(fā)，直徑從數(shù)毫米至數(shù)厘米不等，是女性常見的良性病變，不是真正的腫瘤[3-4]。近年來，國內(nèi)外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，子宮內(nèi)膜息肉與子宮內(nèi)膜局部雌、孕激素及其受體的表達失衡、細胞凋亡、基因突變、細胞因子表達失調(diào)等因素相關(guān)。炎癥、雌激素水平升高，被認為是與子宮內(nèi)膜息肉關(guān)系最為密切的因素[5]，另有相關(guān)研究認為，子宮腺肌癥、年齡是子宮內(nèi)膜息肉的獨立危險因素，而口服避孕藥、多孕、多產(chǎn)是保護因素[6]。子宮內(nèi)膜息肉好發(fā)部位在宮腔底部，其次為宮角部，臨床表現(xiàn)為不孕不育、經(jīng)期延長、經(jīng)量增多、絕經(jīng)后子宮不規(guī)律出血等。筆者所在單位為婦幼保健院，接診的多是因不孕不育或月經(jīng)不調(diào)就診的患者，故本組患者相對年輕。子宮內(nèi)膜息肉的主要診斷方法為經(jīng)腹壁超聲、經(jīng)陰道三維超聲、子宮腔內(nèi)聲學(xué)造影術(shù)、診斷性刮宮術(shù)、宮腔鏡探查術(shù)等。經(jīng)陰道超聲常為臨床首選診斷方法，宮腔鏡檢查聯(lián)合病理診斷為子宮內(nèi)膜息肉的金標準[7]。

3.2 經(jīng)陰道三維超聲的影像學(xué)表現(xiàn)及其優(yōu)勢

在超聲圖像上，子宮增大往往不明顯，由于息肉的存在，宮腔線可以變形或消失，子宮內(nèi)膜息肉常表現(xiàn)為宮腔內(nèi)邊界清晰、回聲均勻的單個或多個增強回聲團。息肉內(nèi)部可因腺體擴張而形成囊性結(jié)構(gòu)，息肉形態(tài)一般為長形或者舌形，彩色多普勒超聲可探及蒂部血管，息肉內(nèi)則無血流或血流不豐富[8-9]。經(jīng)腹壁超聲檢查易受諸多因素影響，如患者肥胖腹壁透聲差、腸內(nèi)容物或腸管積氣較多等。經(jīng)陰道三維超聲探頭頻率高、探查距離短，緊貼陰道后穹窿，不必充盈膀胱，排除了肥胖、腸腔積氣等影響因素，更接近檢查部位，檢出率及準確性均明顯提高。經(jīng)陰道三維超聲能清楚地顯示子宮膜息肉內(nèi)血流以及子宮內(nèi)膜線受壓變形情況（見圖3）。本組病例診斷符合率為91.6%，與萬娜等[10]報道的結(jié)果相似。

圖1 經(jīng)陰道三維超聲顯示單發(fā)子宮內(nèi)膜息肉

圖2 經(jīng)陰道三維超聲顯示多發(fā)子宮內(nèi)膜息肉

圖3 經(jīng)陰道三維超聲顯示子宮內(nèi)膜息肉星點狀血流信號

3.3 經(jīng)陰道三維超聲檢查的局限性及其影響因素

受各方面條件限制，如超聲設(shè)備型號、操作手法及個人經(jīng)驗，即使是經(jīng)陰道三維超聲檢查也存在漏診和誤診。相關(guān)文獻報道，子宮內(nèi)膜息肉隨個體激素變化、相關(guān)藥物的使用等情況而不同，部分子宮內(nèi)膜息肉患者的影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特異性、不典型，部分多發(fā)子宮內(nèi)膜息肉患者僅表現(xiàn)為子宮局部內(nèi)膜增厚、回聲不均勻，容易與其他宮內(nèi)病變混淆。子宮內(nèi)膜息肉鑒別診斷的常見疾病主要有：黏膜下子宮肌瘤、單純性子宮內(nèi)膜增生、早期子宮內(nèi)膜癌等。子宮內(nèi)膜息肉常常表現(xiàn)為血流信號不豐富，少許星點狀信號或無明顯血流信號；黏膜下子宮肌瘤常表現(xiàn)為圓形病灶、后方回聲衰減，血流信號較豐富，周邊環(huán)形、基底樹狀的血流信號[11-12]；單純子宮內(nèi)膜增生表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜均勻增厚、對稱，宮腔線清晰、居中、無偏移；子宮內(nèi)膜癌常顯示形態(tài)不規(guī)則、邊界模糊的腫塊影，內(nèi)膜增厚，病灶回聲不均勻、局部與肌層分界不清，血流信號較其他內(nèi)膜病變更豐富。本組病例經(jīng)陰道三維超聲檢查漏診11例：3例子宮呈水平位，超聲聲像圖顯示不滿意，該漏診病例提示臨床工作中如遇到子宮水平位的患者應(yīng)做經(jīng)腹壁超聲作為補充，以提高病變檢出率；5例聲像圖不典型，僅顯示內(nèi)膜增厚，回聲尚均勻，內(nèi)膜線未見明顯偏移；3例因操作手法錯誤、經(jīng)驗欠缺，未獲得滿意影像信息。

3.4 宮腔鏡的優(yōu)勢及缺點

以往確診子宮內(nèi)膜息肉的方法是診斷性刮宮，存在漏診、誤診率高等缺點。宮腔鏡作為目前一種較為先進的診斷和治療手段，與經(jīng)陰道三維超聲和診斷性刮宮檢查相比，準確率更高，可對宮腔進行直接觀察并提取組織活檢。有文獻報道[13]，宮腔鏡診斷子宮內(nèi)膜息肉的敏感性、特異性分別為91.9%和95%。但其也存在一些缺陷與不足，如作為侵入性檢查容易引發(fā)子宮穿孔、大出血、盆腔感染等并發(fā)癥。

總之，經(jīng)陰道三維超聲可以對病灶進行多切面、多角度的觀察，對較小的子宮內(nèi)膜息肉也能較好地顯示，展示宮腔內(nèi)病變與內(nèi)膜的空間關(guān)系，且操作簡單、安全、無痛苦，為臨床診斷子宮內(nèi)膜息肉提供可靠依據(jù)，具有較高的臨床價值。