王 楷，袁士翔，陳東朝

(廣州市第十二人民醫(yī)院外二科，廣州 510620)

顱腦外傷是神經(jīng)外科常見(jiàn)的急危重癥之一，其發(fā)病率和致殘率相對(duì)較高。近年來(lái)，隨著城市現(xiàn)代化逐漸的發(fā)展，急診嚴(yán)重外傷的患者也越來(lái)越多[1]，顱腦外傷的發(fā)生率也在不斷上升。開(kāi)顱手術(shù)是臨床治療顱腦外傷的主要方式，但有研究[2]指出，神經(jīng)外科開(kāi)顱手術(shù)由于將機(jī)體暴露于外部環(huán)境，破壞患者自我保護(hù)環(huán)境，因此術(shù)后易發(fā)生顱內(nèi)感染，顱內(nèi)感染可直接威脅患者生命安全。有研究[3]表明，開(kāi)顱術(shù)后繼發(fā)顱內(nèi)感染發(fā)生率約在10%。闡明開(kāi)顱術(shù)后引起顱內(nèi)感染的相關(guān)因素，有助于指導(dǎo)臨床醫(yī)師制定預(yù)防感染的方案，因此觀察各類因素對(duì)顱內(nèi)感染的影響并明確其中的危險(xiǎn)因素十分迫切。為此，本研究探討腦外傷開(kāi)顱術(shù)后顱內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2010年1月至2016年12月廣州市第十二人民醫(yī)院行開(kāi)顱手術(shù)的腦外傷患者546例，均為初次手術(shù)的患者。排除術(shù)前已發(fā)生顱內(nèi)感染、手術(shù)失敗及未經(jīng)術(shù)后規(guī)范輔助治療的患者。根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生顱內(nèi)感染將546例患者分為2組：顱內(nèi)感染組60例，均符合顱內(nèi)感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，年齡32～70歲。致傷原因：交通事故傷30例，高空墜落傷8例，砸傷17例，摔傷4例，銳器傷1例。未顱內(nèi)感染組486例，年齡25～68歲。致傷原因：交通事故傷253例，高空墜落傷64例，砸傷135例，摔傷30例，銳器傷4例。

1.2 分析方法

1)對(duì)2組的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，包括性別(男、女)、年齡(≤60、>60歲)和術(shù)前格拉斯哥評(píng)分(<8、≥8分)、開(kāi)放性損傷(是、否)、手術(shù)時(shí)間(≤4、>4 h)、顱后窩手術(shù)(是、否)、術(shù)中置入材料(是、否)、術(shù)后切口腦脊液漏(是、否)、術(shù)后氣管切開(kāi)(是、否)、術(shù)后引流管放置時(shí)間(≥7、<7 d)、術(shù)后空腹血糖(<7、≥7 mmol·L-1)、術(shù)后白蛋白(<25、≥25 g·L-1)。2)對(duì)術(shù)后顱內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；對(duì)術(shù)后顱內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素采用多因素Logistic回歸分析。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組性別(男、女)、年齡(≤60、>60歲)、術(shù)后氣管切開(kāi)(是、否)所占比例比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。顱內(nèi)感染組術(shù)前格拉斯哥評(píng)分(<8、≥8分)、開(kāi)放性損傷(是、否)、手術(shù)時(shí)間(≤4、>4 h)、顱后窩手術(shù)(是、否)、術(shù)中置入材料(是、否)、術(shù)后切口腦脊液漏(是、否)、術(shù)后引流管放置時(shí)間(≥7、<7 d)、術(shù)后空腹血糖(<7、≥7 mmol·L-1)、術(shù)后白蛋白(<25、≥25 g·L-1)所占比例與未顱內(nèi)感染組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組單因素分析的比較

表1(續(xù))

多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，術(shù)前格拉斯哥評(píng)分<8分、顱后窩手術(shù)、術(shù)中置入材料、術(shù)后引流管放置時(shí)間≥7 d、術(shù)后白蛋白<25 g·L-1及術(shù)后切口腦脊液漏均是術(shù)后顱內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表2。

表2 術(shù)后顱內(nèi)感染危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

腦外傷患者術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染可分為感染性和非感染性兩類，感染性病因多為外界病原菌侵襲引起，而非感染性病因則多為患者自身免疫功能紊亂或炎癥反應(yīng)引起[5]，一經(jīng)發(fā)生可對(duì)疾病預(yù)后產(chǎn)生不同程度的不良影響，使患者恢復(fù)期延長(zhǎng)，增加患者及其家庭經(jīng)濟(jì)、身心負(fù)擔(dān)。由于多數(shù)抗生素難以透過(guò)血-腦屏障[6]，因此顱內(nèi)感染治療較為困難，且將給患者帶來(lái)更大負(fù)擔(dān)，因此在感染發(fā)生前最大限度采取預(yù)防措施，降低風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)患者的術(shù)后治療和恢復(fù)起到積極的作用。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)前格拉斯哥評(píng)分<8分、術(shù)后白蛋白<25 g·L-1均是術(shù)后顱內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素，提示格拉斯哥評(píng)分低對(duì)患者的各系統(tǒng)功能及免疫功能均受到病理狀態(tài)的更多不利影響。另外，顱腦損傷后，白蛋白水平降低與急性顱腦損傷出現(xiàn)后機(jī)體產(chǎn)生大量炎性因子抑制白蛋白合成有關(guān)，有研究[7]顯示白蛋白水平變化與顱腦損傷嚴(yán)重程度及預(yù)后狀況均有關(guān)聯(lián)。同時(shí)，白蛋白是血漿中占比最高的蛋白質(zhì)，白蛋白水平過(guò)低，不利于維持、穩(wěn)定機(jī)體功能。

本研究結(jié)果顯示，顱后窩手術(shù)、術(shù)中置入材料均是術(shù)后顱內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素，其原因是：由于后枕部肌肉發(fā)達(dá)，附著于枕骨隆突處的肌肉在手術(shù)時(shí)易受到損傷，部分肌肉在縫合時(shí)無(wú)法找到有效的著力點(diǎn)，術(shù)后極易形成皮下積液。另外，顱后窩手術(shù)入路，由于其解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，手術(shù)操作困難，常需要借助外科顯微鏡操作，進(jìn)一步導(dǎo)致手術(shù)暴露操作時(shí)間長(zhǎng)[8]。術(shù)中置入材料主要為醫(yī)用生物膠、止血紗布等，但有學(xué)者[9]認(rèn)為應(yīng)減少置入，以盡量規(guī)避排異反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。此外，手術(shù)器材及手術(shù)室保持嚴(yán)格無(wú)菌、盡量縮短手術(shù)時(shí)間可在一定程度上減少感染的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后切口腦脊液漏是術(shù)后顱內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素，其與文獻(xiàn)[10]研究的結(jié)果一致。另外，開(kāi)顱術(shù)后常通過(guò)放置腦室引流管來(lái)控制顱內(nèi)壓，能有效減輕腦水腫、腦膜刺激征，但在腦室與外界連通超過(guò)7 d情況下，病原菌逆行侵入，感染危險(xiǎn)程度顯著加深。

綜上所述，術(shù)前格拉斯哥評(píng)分<8分、顱后窩手術(shù)、術(shù)中置入材料、術(shù)后引流管放置時(shí)間≥7 d、術(shù)后白蛋白<25 g·L-1及術(shù)后切口腦脊液漏均是術(shù)后顱內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素，臨床診治此類顱腦外傷患者時(shí)，應(yīng)針對(duì)相關(guān)危險(xiǎn)因素盡早進(jìn)行干預(yù)。