蔣 飛，顏 淵，黃 輝，王明全，葉丹麗

(內(nèi)江市第一人民醫(yī)院麻醉科，四川 內(nèi)江 641000)

我國(guó)膽囊結(jié)石發(fā)病率高達(dá)10.4%[1]，大部分須接受腹腔鏡下膽囊切除術(shù)(LC術(shù))，其中不少患者合并膽總管結(jié)石，此類(lèi)患者在行LC術(shù)前通常需要接受逆行胰膽管造影(ERCP)，再進(jìn)行膽總管結(jié)石取石術(shù)。ERCP后需安置鼻膽管進(jìn)行膽汁引流，臨床發(fā)現(xiàn)這類(lèi)患者LC術(shù)后惡心嘔吐較行單純LC術(shù)的患者發(fā)生率低[2]。本研究選取單純行LC術(shù)和先予ERCP行膽囊結(jié)石合并肝外膽總管結(jié)石術(shù)后再行LC手術(shù)的患者，對(duì)其術(shù)后惡心嘔吐(PONV)的發(fā)生情況進(jìn)行比較。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象及分組

選擇2014年1月至2016年1月內(nèi)江市第一人民醫(yī)院收治的625例膽囊結(jié)石患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)有PONV病史，暈動(dòng)史；2)急性膽囊炎和膽道惡性腫瘤等；3)有上腹部手術(shù)史，特別是胃部手術(shù)者；4)有膽汁反流性胃食管炎；5)存在嚴(yán)重心、肺等疾病而不適合行ERCP及LC手術(shù)者；6)使用術(shù)后鎮(zhèn)痛的患者。

經(jīng)篩選共納入526例患者，其中合并肝外膽總管結(jié)石89例為觀察組；單純結(jié)石性膽囊炎患者437例，根據(jù)性別、年齡(±5歲)、是否吸煙、術(shù)中阿片類(lèi)藥物使用總量等指標(biāo)進(jìn)行1∶1分層匹配得出對(duì)照組89例。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法

對(duì)照組單純行LC術(shù)。觀察組先在ERCP下行膽總管結(jié)石取出術(shù)并安置鼻膽管，第2天再行LC術(shù)。

1.2.2 麻醉方法

2組麻醉方式基本相同，均為氣管插管全身麻醉?；颊呷胧液箝_(kāi)放上肢外周靜脈，面罩吸純氧3 min 后開(kāi)始誘導(dǎo)，丙泊酚1.5～2 mg·kg-1靜脈注射,芬太尼4 μg·kg-1靜脈注射,順式阿曲庫(kù)銨0.15 mg·kg-1靜脈注射，3 min后行氣管插管。術(shù)中吸入氧濃度為80%，根據(jù)手術(shù)需要調(diào)節(jié)丙泊酚(血漿靶控濃度3～4 μg·mL-1)，每間隔30 min給予順式阿曲庫(kù)銨2 mg維持肌松。手術(shù)結(jié)束15 min 前靜脈滴注氟比洛芬酯注射液50 mg,關(guān)腹前用0.5%羅哌卡因行切口浸潤(rùn)麻醉。待患者達(dá)到拔管指針時(shí)拔出氣管導(dǎo)管。所有患者均未行術(shù)后鎮(zhèn)痛。

1.2.3 觀察項(xiàng)目

1)比較2組性別、年齡、吸煙情況、禁食禁飲時(shí)間、術(shù)中阿片藥物使用劑量、手術(shù)時(shí)間、肝功能指標(biāo)(AST、ALT)。2)比較術(shù)后3、6、12、24 h患者惡心嘔吐的發(fā)生情況。PONV程度采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)：0分為無(wú)惡心嘔吐；>0～4分為輕度，有輕微惡心感；>4～6分為中度，有明顯惡心和嘔吐；>6分為重度，有頻繁惡心嘔吐[2]。3)比較2組術(shù)后各時(shí)段(0～6 h、>6～12 h、>12～24 h)VAS>4分(中重度PONV)的發(fā)生率。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料符合正態(tài)分布時(shí)使用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布者使用非參數(shù)檢驗(yàn)(Wilcoxon秩和檢驗(yàn))；計(jì)數(shù)資料的比較采用卡方檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組患者均順利完成手術(shù)。2組基線資料、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中阿片類(lèi)藥物使用劑量比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),因觀察組患者多合并梗阻性黃疸，肝功能各項(xiàng)酶指標(biāo)較對(duì)照組高(P<0.05),見(jiàn)表1。觀察組在術(shù)后3、6、12、24 h VAS評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。觀察組在術(shù)后0～6 h、>6～12 h、>12～24 h VAS>4分的發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表1 2組基線及手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 ±s

*P<0.05與觀察組比較。

表2 2組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分±s，分

*P<0.05與觀察組比較。

表3 2組術(shù)后各時(shí)段VAS>4分的發(fā)生率比較

*P<0.05與觀察組比較。

3 討論

PONV是LC術(shù)后較嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，發(fā)生率高達(dá)68%～72%[3]，其機(jī)制可能與采用CO2人工氣腹使腹內(nèi)壓力升高，引起一過(guò)性高碳酸血癥,刺激胃腸道的機(jī)械感受器和化學(xué)感受器,導(dǎo)致傳入迷走神經(jīng)興奮性增高，且高碳酸血癥還直接作用于催吐化學(xué)感受區(qū),更易發(fā)生PONV[4]。目前，對(duì)LC術(shù)PONV的病理生理學(xué)機(jī)制尚未完全明了。

本研究將術(shù)前行ERCP膽汁引流和未行膽汁引流的LC患者進(jìn)行分層對(duì)比分析，發(fā)現(xiàn)觀察組術(shù)后3、6、12、24 h惡心嘔吐評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，術(shù)后0～6 h、>6～12 h、>12～24 h VAS>4分的發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，提示術(shù)前行ERCP膽汁引流術(shù)能降低LC術(shù)后PONV的發(fā)生率和嚴(yán)重程度，其原因可能與鼻膽管引流減少膽汁反流入胃，進(jìn)而減少反流膽汁導(dǎo)致的急性胃黏膜病變有關(guān)。

膽汁反流可能導(dǎo)致急性胃黏膜病變[5]，主要表現(xiàn)為術(shù)后上腹脹痛不適、噯氣、泛酸、惡心、嘔吐等癥狀[6]。導(dǎo)致十二指腸胃反流的機(jī)制可能與氣腹壓力以及手術(shù)器械的操作有關(guān)，機(jī)械性壓迫膽囊可導(dǎo)致存儲(chǔ)在膽囊的膽汁流入十二指腸，CO2人工氣腹以及麻醉藥物可能導(dǎo)致幽門(mén)功能障礙[7]，也有研究[8-9]指出，由于十二指腸-幽門(mén)-胃協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)失調(diào),引起十二指腸逆蠕動(dòng)增加,幽門(mén)關(guān)閉功能減弱,加之胃排空延遲，導(dǎo)致十二指腸內(nèi)膽汁過(guò)量反流入胃。

膽汁反流的發(fā)生與許多因子密切相關(guān)，例如胃大部切除術(shù)后、幽門(mén)螺桿菌感染、遺傳因素以及環(huán)境因素等[10],而LC術(shù)就可能是造成術(shù)中膽汁反流的因素之一[11]。胃鏡可觀察到LC術(shù)中氣腹建立后胃中膽汁明顯增多，考慮和氣腹、手術(shù)操作及手術(shù)應(yīng)激有關(guān)，進(jìn)而推論通過(guò)術(shù)前膽汁引流可能會(huì)降低PONV的發(fā)生率。

ERCP術(shù)后鼻膽管進(jìn)行膽汁引流能夠降低LC術(shù)PONV的發(fā)生率和嚴(yán)重程度，但是本研究入選2組患者在疾病診斷及肝功能存在差異，可能會(huì)造成結(jié)果的偏倚。