王 鵬，徐美華，崔 瑩，王 霄，劉長江，饒小胖

(青島市城陽區(qū)人民醫(yī)院內分泌科，青島 266003)

近年來，隨著介入技術的發(fā)展，越來越多懷疑或已知的冠心病患者開始接受冠狀動脈造影檢查。造影劑腎病的發(fā)生率也隨之升高，已成為醫(yī)院內急性腎衰竭的第三大原因[1]。血清同型半胱氨酸水平已被確認為心血管疾病的重要危險因素之一[2]，冠心病患者中同型半胱氨酸水平較正常者明顯升高[3]。有研究發(fā)現(xiàn)，高同型半胱氨酸血癥是造影劑腎病的潛在危險因素[4]，而高同型半胱氨酸血癥與造影劑腎病的關聯(lián)性尚無定論。為此，本研究旨在通過Meta分析的方法來探討高同型半胱氨酸血癥與造影劑腎病之間的關聯(lián)。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索

計算機檢索Pubmed、Embase、web of Science、WanFang和CNKI數(shù)據庫中關于高同型半胱氨酸血癥和造影劑腎病風險關聯(lián)關系的相關研究文獻。檢索時間從建庫至2017年11月1日，英文檢索詞：hyperhomocysteinemia、HCY homocysteine、contrast-induced nephropathy、contrast induced nephropathy or radiocontrast nephropathy。中文檢索詞：高同型半胱氨酸或同型半胱氨酸、造影劑腎病和對比劑腎病。

1.2 文獻入選標準

1)隊列研究和病例對照研究。2)評價高同型半胱氨酸血癥與造影劑腎病的影響。3)相對危險度(RR)(OR)值和95%可信區(qū)間，或有其他足夠數(shù)據來估算這些數(shù)據。

1.3 數(shù)據提取及質量評估

由2名評價員獨立提取數(shù)據。有分歧時，由第三名評價員裁定。提取的資料包括：第一作者、發(fā)表時間、研究設計、國家、樣本量，RR值和95%可信區(qū)間(CI)等。

納入研究的質量評估使用Cochrane非隨機研究方法工作組推薦的紐卡斯渥太華量化標準(NOS)。這個標準給每個研究最高9星的評價：4星用以評價選擇隊列研究參與者的適當性，3星用以評價研究結果的合理性，2星用以評價隊列研究的參與者基于設計和分析的可比性。

根據NOS標準，對Meta分析納入的方法學質量進行三個方面研究的評估：隊列研究參與者的選擇、隊列研究參與者的可比性、研究結果的確定。研究質量分為：優(yōu)秀(7—9星)、良好(4—6星)、未達標(0—3星)。只有質量為優(yōu)秀或良好的研究最終納入Meta分析。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用Stata12.0統(tǒng)計軟件。通過合并的RR及95%CI評估高同型半胱氨酸血癥對造影劑腎病的危險性。

使用I2評價合并研究的異質性。當I2>50 %時，采用隨機效應模型；當I2<50 %時，采用固定效應模型。使用Egger-test測試評估發(fā)表偏倚。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

共檢索到文獻249篇，最終納入9篇文獻進行Meta分析，共納入患者5944例，1項研究來自意大利[4]，1項來自韓國[5]，7項研究來自中國[6-12]。納入研究的基本情況見表1。

表1 納入研究的基本情況

2.2 高同型半胱氨酸血癥發(fā)生造影劑腎病的風險

最終納入的9篇文獻存在異質性(I2=74.9%)，采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示，高同型半胱氨酸血癥是增加造影劑腎病的的危險因素(RR=1.59，95%CI1.33～1.90，P<0.001)，見圖1。Egger-test測試P=0.297，表明本研究不存在明顯的發(fā)表偏倚風險。

圖1 高同型半胱氨酸血癥發(fā)生造影劑腎病發(fā)病風險的Meta分析

3 討論

介入診斷或治療48 h內患者血清肌酐水平比術前升高≥0.5 mg·dL-1(44.2 μmol·L-1)或較基線值升高≥25%，可診斷為造影劑腎病[13]。隨著介入技術的發(fā)展，造影劑腎病的發(fā)病率也隨之升高，陳思等[14]研究表明急性冠狀動脈綜合征患者行冠狀動脈造影術后造影劑腎病的發(fā)病率約為9%。造影劑腎病患者中約有1%需要接受透析治療，其中13%的患者可能需要終身透析治療，總死亡率會增加7%～13%[15]。因此，造影劑腎病越來越受到臨床重視。本Meta分析納入了9項研究，收集病例5944例，合并的結果表明，在造影劑腎病的發(fā)病風險上，高同型半胱氨酸血癥患者比非高同型半胱氨酸血癥患者高1.59倍。

造影劑腎病的發(fā)病機制尚不清楚。目前，有研究[16]認為，主要與血液灌流和腎小球濾過相關。造影劑在腎小管管腔中的濃度較高，導致腎小管黏度增加，原尿流速減慢，腎小管堵塞，造成腎小管上皮細胞損害和腎小球濾過率(GFR)降低。碘造影劑可刺激內皮素、腺苷等強效收縮劑的釋放[17]，同時減少一氧化氮的產生[18]，造成腎血管收縮及腎臟血液灌注減少。有研究[19-20]發(fā)現(xiàn)，同型半胱氨酸可使血管內皮平滑肌細胞DNA合成增加，誘導靜止期肌細胞進入細胞周期，導致血管平滑肌細胞增殖，血管壁增厚、血管舒展功能減低，可能加重腎臟缺血。造影劑可通過氧化應激造成血管內皮細胞損害[21]，而同型半胱氨酸在自身代謝過程中產生氧化氫自由基、羥自由基，啟動和誘導氧化應激反應。An 等[22]研究發(fā)現(xiàn)，高濃度的同型半胱氨酸具有內皮毒作用，可抑制細胞生長。當同型半胱氨酸濃度達到1 mmol·L-1時，已對內皮細胞形成顯著抑制，并呈現(xiàn)劑量依賴性。高同型半胱氨酸可能加重造影劑腎病發(fā)病過程中氧化應激反應及血管內皮細胞損傷，增加造影劑腎病的發(fā)病風險。有研究[23]表明，在慢性腎臟病患者中高同型半胱氨酸可增加心血管疾病的發(fā)病風險，而心血管疾病發(fā)病的增加可能帶來造影劑腎病的增加。

本研究的局限性主要包括：1)納入的文獻較少。2)研究未報道高同型半胱氨酸血癥對造影劑腎病風險在性別的差異及不同腎功能的差異。

綜上所述，高同型半胱氨酸血癥可能增加造影劑腎病的發(fā)病風險。本研究納入的文獻較少，需要更多高質量的研究來進一步確定高同型半胱氨酸血癥與發(fā)生造影劑腎病風險之間的關系。