韓彩文 ，姚亮, ，閆沛靜，李美萱 ，金大成 ，蔡輝 ，楊克虎, ，劉榮，郭天康 ,

（1. 甘肅省人民醫(yī)院 普通外科，甘肅 蘭州 730000；2. 甘肅中醫(yī)藥大學(xué) 臨床醫(yī)學(xué)院，甘肅 蘭州730000；3. 甘肅省人民醫(yī)院 臨床研究與循證醫(yī)學(xué)研究所，甘肅 蘭州730000；4. 香港浸會大學(xué) 中醫(yī)藥學(xué)院，中國 香港 9990773；5. 蘭州大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心，甘肅 蘭州 730000；6. 蘭州大學(xué) 公共衛(wèi)生學(xué)院，甘肅 蘭州730000；7. 中國人民解放軍總醫(yī)院 肝膽胰腫瘤外科，北京 100853）

良性膽囊疾病是很常見并且經(jīng)常需要手術(shù)治療的一類疾病。目前，膽囊切除最常用的微創(chuàng)技術(shù)有兩種：機器人輔助膽囊切除術(shù)（robotic-assisted cholecystectomy，RAC）和傳統(tǒng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)（traditional laparoscopic cholecystectomy，TLC）。自從Erich Muhe 于1985年在德國做完第一臺腹腔鏡膽囊切除術(shù)后，TLC就引起了人們的關(guān)注[1]。相比開放膽囊切除術(shù)，TLC損傷小、術(shù)后恢復(fù)快，成為大部分國家最常用的手術(shù)之一[2-3]。然而，TLC也有一些缺陷所在，例如：腹腔鏡的鏡頭不穩(wěn)定、二維視野、手術(shù)器械僵硬、自由度小，這在一定程度上增加了手術(shù)難度[4]。正是這些不足給機器人手術(shù)帶來潛在的優(yōu)勢。

機器人系統(tǒng)的引入是一種更加微創(chuàng)的手術(shù)方法[5]。RAC具有很多優(yōu)勢，包括良好的手眼協(xié)調(diào)，手臂無顫抖，更高的精準度，三維視野以及活動范圍廣泛等[6-7]。此外，Heemskerk等[8]報道外科醫(yī)生使用機器人輔助技術(shù)可以降低術(shù)中精神緊張度，這無疑對外科醫(yī)生的健康有潛在的益處。但是，作為一種新興的技術(shù)，機器人手術(shù)系統(tǒng)仍有許多問題沒有得到解決，如手術(shù)時間較長、觸覺反饋消失、安裝過程復(fù)雜、費用高昂等[2,9]。

雖然有1篇關(guān)于對比RAC和TLC短期療效的Meta分析[10]已發(fā)表，但是該研究納入13篇研究，其中僅有1篇隨機對照試驗[11]。這樣一來，由于研究較少和偏倚風險的存在，其檢驗效能不足、對結(jié)果的解釋可能不夠全面。為了克服這些局限性，我們進行了更加全面的檢索和篩查，納入了更多的隨機對照研究（randomized controlled trials，RCT）和非隨機對照研究（non-randomized controlled studies，NRCS）來增強證據(jù)的可靠性。本研究旨在對RAC和TLC的有效性和安全性進行詳細的Meta分析，為臨床選擇提供決策依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

計算機檢索Pubmed、Cochrane Library（2018年3期）、EMbase、CBM、CNKI、萬方等數(shù)據(jù)庫搜索關(guān)于比較RAC與TLC的療效的RCT和NRCS，檢索年限為各數(shù)據(jù)庫建庫至2018年3月。中文檢索詞包括：機器人、達芬奇、機器人輔助、膽囊切除術(shù)、腹腔鏡膽囊切除術(shù)；英文檢索詞包括：Robotic、da Vinci、Telerobotic、Robotic-Assisted Surgery、Cholecystectomy、Laparoscope、Coelioscope、Peritoneoscope。所有檢索采取主題詞和自由詞相結(jié)合方式進行檢索。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準 ⑴ 行RAC和TLC比較的研究，其性別、年齡、種族、國籍不限；⑵ 至少包括1個與研究相關(guān)的結(jié)局指標；⑶ 所有病例均無其他腹部手術(shù)史；⑷ 對同一單位或重復(fù)發(fā)表的文獻，僅納入近期發(fā)表或質(zhì)量較高的研究。

1.2.2 排除標準 ⑴ 惡性膽囊疾?。虎?非原始研究；⑶ NRCS的NOS量表質(zhì)量評分＜6的研究；⑷ 沒有原始數(shù)據(jù)可供提??；⑸ 審查、信、會議等研究。

1.3 資料提取及質(zhì)量評價

由2名研究員獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對，若遇分歧，則討論解決或與第三方討論解決。資料提取內(nèi)容主要包括：⑴ 納入研究的一般資料，包括作者、發(fā)表年份、國家、樣本量、研究類型、患者的年齡、性別及體重指數(shù)（BMI）、手術(shù)指征；⑵ 主要結(jié)局指標：術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹率、術(shù)中并發(fā)癥、術(shù)后并發(fā)癥；⑶ 次要結(jié)局指標：手術(shù)時間、術(shù)中失血量、住院天數(shù)、30 d再入院率、切口疝發(fā)生率。納入RCT的偏倚風險采用Cochrane手冊里對RCT的偏倚風險評價工具進行評估[12]；對于NRCS的偏倚風險，采用NOS量表（Newcastle-Ottawa Scale）進行評估[13]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。計量資料采用均數(shù)差（mean difference，MD）為效應(yīng)分析統(tǒng)計量，計數(shù)資料采用相對危險度（risk ratio，RR）為效應(yīng)分析統(tǒng)計量，各效應(yīng)量均給出其點估計值和95%CI。通過χ2檢驗對納入研究進行異質(zhì)性檢驗，同時結(jié)合I2值定量判斷異質(zhì)性的大小。若各研究結(jié)果間無明顯異質(zhì)性（P＞0.1，I2≤50%），則采用固定效應(yīng)模型（fixed effects model）進行Meta分析；反之若各研究結(jié)果間存在異質(zhì)性（P≤0.1，I2＞50%），分析異質(zhì)性來源，進行亞組分析及敏感性分析判別，如果異質(zhì)性仍存在則采用隨機效應(yīng)模型（random effects model）進行Meta分析。對于研究數(shù)量≥10的結(jié)局指標，其發(fā)表偏倚采用Egger's檢驗進行分析。

2 結(jié) 果

2.1 納入文獻情況

初步檢索文獻2 389篇，通過閱讀題目、摘要、全文及查重后共篩查出26篇[2,5,9,11,14-35]，其中5篇為RCT，21篇為NRCS（3篇為前瞻性，5篇為回顧性研究），共4 004例患者，其中RAC組1 833例，TLC組2 171例。文獻篩選流程見圖1，納入研究的基本特征見表1，質(zhì)量評價結(jié)果分別見表2-3。

圖 1 文獻篩選流程圖Figure 1 Literature screening process

表1 納入研究的基本特征Table1 Characteristicsofincludedstudies

表1 納入研究的基本特征（續(xù)）Table1 Characteristicsofincludedstudies (continued)

表2 納入RCT的質(zhì)量評價表Table 2 Quality assessment of the RCTs

表 3 納入NRCS的質(zhì)量評價表Table 3 Quality assessment of the NRCSs

2.2 主要結(jié)局指標

2.2.1 中轉(zhuǎn)開腹發(fā)生率 22個研究，包括4篇RCT[11, 18, 29, 35]和 18 篇 NRCS[2, 5, 14-17, 20-28, 30, 31, 34]報道了中轉(zhuǎn)開腹發(fā)生率。異質(zhì)性檢驗顯示I2=36%，采用固定效應(yīng)模型。其中11篇[5,11,18,23-27,31,34-35]在RAC組和TLC均報道的是零事件發(fā)生率。Meta分析結(jié)果顯示，RAC組的中轉(zhuǎn)率小于LCS組（RR=0.60,95%CI=0.40～0.92,P=0.02）。亞組分析的結(jié)果顯示，NRCS組與上述結(jié)果一致，RCT顯示兩組無差異（RCT：RR=1.00, 95%CI=0.07～14.90，P=1.00；NRCS 組：RR=0.60, 95%CI=0.39～0.91，P=0.02）（圖2）。

2.2.2 術(shù)中并發(fā)癥 13個研究，包括4篇RCT[11, 18, 29, 33]和9篇NRCS[14-15, 17, 19-20, 24-25, 31-32]報告了術(shù)中并發(fā)癥，總共包括1 773例患者。異質(zhì)性檢驗顯示無明顯異質(zhì)性（I2=2%），采用固定效應(yīng)模型。其中8項研究[15,17-20,24-25,29]在RAC組和TLC組均報道的是零事件發(fā)生率。Meta分析結(jié)果顯示，RAC組與TLC組的術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差 異（RR=1.03，95%CI=0.66～1.61，P=0.88）。亞組分析結(jié)果顯示，RCT組與NRCS組的結(jié)果一 致（RCT組：RR=0.90，95%CI=0.51～1.59，P=0.72；NRCS 組：RR=1.32, 95%CI=0.65～2.67，P=0.45）（圖3）。

圖2 RAC組和TLC組術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹率比較Figure 2 Comparison of conversion rates between せC group and TLC group

圖3 RAC組和TLC組術(shù)中并發(fā)癥比較Figure 3 Comparison of intraoperative complications between RAC group and TLC group

2.2.3 術(shù)后并發(fā)癥 16個研究，包括3篇RCT[11, 18, 29]和 13篇 NRCS[2, 14, 16-17, 20, 23-28, 31-32]報告了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況，總共包括2 051例患者。異質(zhì)性檢驗顯示無明顯異質(zhì)性（I2=29%），采用固定效應(yīng)模型。其中4項研究[20,25,29,32]在RAC組和TLC組均報道的是零事件發(fā)生率。Meta結(jié)果顯示，RAC組與TLC組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異（RR=0.68，95%CI=0.35～1.01，P=0.12）。 亞組分析結(jié)果顯示，RCT組與NRCS組的結(jié)果一致（RCT 組：RR=1.91，95%CI=0.47～7.72，P=0.36；NRCS 組：RR=0.60，95%CI=0.35～1.01，P=0.05）（圖4）。

圖4 RAC組和TLC組術(shù)后并發(fā)癥比較Figure 4 Comparison of postoperative complications between RAC group and TLC group

2.3 次要結(jié)局指標

2.3.1 手術(shù)時間 總共21個研究，包括5篇RCT[11, 18, 29, 33, 35]和 16 篇 NRCS[2, 5, 9, 14-17, 19-20, 22-25, 27, 30, 34]報告了手術(shù)時間。異質(zhì)性檢驗顯示存在異質(zhì)性（I2=94%），采用隨機效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，RAC組的手術(shù)時間比TLC組更長（MD=13.14，95%CI=4.79～21.50，P=0.002)。亞組分析結(jié)果顯示，RCT組與NRCS組的結(jié)果一致（RCT 組：MD=12.04，95%CI=7.26～16.83，P＜0.00001；NRCS 組：MD=13.78，95%CI=3.29～24.26，P=0.01）（圖 5）。

2.3.2 術(shù)中失血量 5個研究，包括2篇RCT[18,29]和3篇NRCS[17,22,24]報告了術(shù)中出血量。異質(zhì)性檢驗顯示無明顯異質(zhì)性（I2=0%），采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，RAC組與TLC組的術(shù)中失血量無統(tǒng)計學(xué)差異，亞組分析結(jié)果顯示RCT組與NRCS組的結(jié)果一致（RCT組：MD=-1.07，95%CI=-7.25～5.11，P=0.73；NRCS 組：MD=-3.10, 95%CI=-7.40～1.19，P=0.16）（圖 6）。

2.3.3 住院天數(shù) 17個研究，包括3篇RCT[11,18,29]和14篇NRCS[2, 5, 9, 14-17, 21-23, 25, 27-28, 31]報告了住院天數(shù)。異質(zhì)性檢驗顯示存在異質(zhì)性（I2=92%），采用隨機效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，RAC組與TLC組的術(shù)后住院天數(shù)無統(tǒng)計學(xué)差異，亞組分析結(jié)果顯示RCT組與NRCS組的結(jié)果一致（RCT組：MD=0.05，95%CI=-0.10～0.21，P=0.49；NRCS組：MD=-0.27，95%CI=-0.61～0.08，P=0.13）（圖7）。

圖5 RAC組和TLC組手術(shù)時間比較Figure 5 Comparison of operative time between RAC group and TLC group

圖6 RAC組和TLC組術(shù)中失血量比較Figure 6 Comparison of intraoperative blood loss between RAC group and TLC group

圖7 RAC組和TLC組住院天數(shù)比較Figure7 Comparison of length of hospitalization between RAC group and TLC group

2.3.4 30 d再入院率 總共6篇NRCS[15,17,21,23-25]報告了30 d再入院率，異質(zhì)性檢驗顯示無明顯異質(zhì)性（I2=0%），采用固定效應(yīng)模型。其中1篇[25]在RAC組和TLC組均報道的是零事件發(fā)生率。Meta分析結(jié)果顯示，RAC組和TLC組的30 d再入院率沒有統(tǒng)計學(xué)差異（RR=1.18，95%CI=0.61～2.29，P=0.62）（圖8）。

圖8 RAC組和TLC組30 d再入院率比較Figure 8 Comparison of 30 d readmission rates between RAC group and TLC group

2.3.5 切口疝發(fā)生率 7項研究，包括1篇RCT[11]和6篇NRCS[2,14,15,20,25-26]報告了切口疝發(fā)生率，總共包括1 549例患者。異質(zhì)性檢驗顯示無明顯異質(zhì)性（I2=0%），采用固定效應(yīng)模型。其中1項研究[25]在RAC組和TLC組均報道的是零事件發(fā)生率。Meta分析結(jié)果顯示，RAC組的切口疝發(fā)生 率 大 于 TLC組（RR=3.59，95%CI=1.77～7.28，P=0.0004）。亞組分析的結(jié)果與上述結(jié)果一致（RCT組：RR=7.00，95%CI=0.38～129.93，P=0.19；NRCS組：RR=3.41，95%CI=1.64～7.09，P=0.001）（圖 9）。

圖9 RAC組和TLC組術(shù)后切口疝發(fā)生率比較Figure 9 Comparison of incisional hernias rates between RAC group and TLC group

2.4 異質(zhì)性及敏感性分析

當I2＞50%且P＜0.5，即認為有實質(zhì)異質(zhì)性。本研究中手術(shù)時間和住院天數(shù)存在實質(zhì)異質(zhì)性（I2＞50%，P＜0.5）。引起手術(shù)時間異質(zhì)性高的可能原因之一是納入的研究對手術(shù)時間的定義不統(tǒng)一，通過仔細閱讀文獻發(fā)現(xiàn)有4篇文獻[15,19,24,30]將RAC組的手術(shù)時間定義從連接機器人設(shè)備至關(guān)腹腔所用的時間，而其他研究都將手術(shù)時間定義為從切皮至關(guān)腹腔所用的時間。在排除4篇文獻后再進行Meta分析發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性仍高且結(jié)果未發(fā)生變化（MD=13.06，95%CI=4.16～21.96，P=0.02，I2=93%）。此外，在排除非隨機對照研究中NOS評分＜7分的研究進行Meta分析發(fā)現(xiàn)結(jié)果未發(fā)生明顯變化，說明該結(jié)果的穩(wěn)定性較好。關(guān)于住院天數(shù)本研究納入的文獻只有1篇將住院天數(shù)定義為從入院至出院的總時間，其余研究未明確報道。根據(jù)NOS評分選取7分及以上的研究進行Meta分析發(fā)現(xiàn)RAC組的住院時間略短（MD=-0.24，95%CI=-0.33～-0.14，P＜0.05，I2=91%），說明該結(jié)果的穩(wěn)定性較差。然而，并未找到異質(zhì)性高的原因。

2.5 發(fā)表偏倚評估

采用Egger檢驗來評估4個結(jié)局指標的發(fā)表偏倚。通過做Egger檢驗得出手術(shù)時間、住院時間、中轉(zhuǎn)率、術(shù)后并發(fā)癥的P值分別為0.795、0.805、0.243、0.411。因此，納入的研究中沒有發(fā)現(xiàn)明顯的發(fā)表偏倚存在。

3 討 論

機器人輔助手術(shù)作為一種新興的技術(shù)，目前正在許多外科領(lǐng)域被廣泛應(yīng)用[6]。本Meta的結(jié)果顯示與TLC相比，RAC組手術(shù)時間較長和切口疝發(fā)生率較高，但術(shù)中開腹率較低。而在術(shù)中并發(fā)癥、術(shù)后并發(fā)癥、再入院率、住院時間、術(shù)中失血量等方面兩組技術(shù)之間均無統(tǒng)計學(xué)差異。

中轉(zhuǎn)率是個比較重要的結(jié)局指標，本Meta分析表明RAC組的中轉(zhuǎn)開腹率低于TLC組，該結(jié)論與已發(fā)表的Meta分析的結(jié)果不一致[10]。一般引起中轉(zhuǎn)開腹的原因是血管損傷導(dǎo)致大出血、肥胖、器械故障等[36]。機器人輔助技術(shù)能在高清的術(shù)野中較好的顯露血管，這可能是RAC組中轉(zhuǎn)開腹率較低的原因之一。有研究[37]表明在急性膽囊炎的微創(chuàng)手術(shù)中機器人組的中轉(zhuǎn)率（0.76%）明顯低于腹腔鏡組（9.57%）。

本Meta分析表明RAC組的平均手術(shù)時間平均比TLC組長13.14 min，這與以前發(fā)表的Meta分析的結(jié)果不一致[10]。本研究納入了更多的研究且RCT組與NRCS組的結(jié)果一致；因此，本研究的結(jié)果更可靠。RAC手術(shù)時間長的可能原因有：首先，機器人程序更復(fù)雜，需要較多的時間進行安裝和對接以及在控制臺花費較長的時間[2,5]。其次，由于缺乏觸覺反饋，即使是經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)生也只能通過視覺分析來估計器械對組織的作用力，這在一定程度上延長了手術(shù)時間[38]。最后，機器人手術(shù)開展時間短、外科大夫的經(jīng)驗相對不足，這也可能造成手術(shù)時間長的一個關(guān)鍵環(huán)節(jié)。雖然RAC組的手術(shù)時間長十幾分鐘，但這可能不具有實際的臨床意義，這是一種可接受的差異。Hourmont等[39]表明隨著外科醫(yī)生經(jīng)驗的增加，機器人組的手術(shù)時間有縮短的趨勢。因此，進一步探索RAC和盡快跨過其學(xué)習(xí)曲線是很有必要的。

本Meta分析表明術(shù)中并發(fā)癥、術(shù)后并發(fā)癥在兩種技術(shù)間無統(tǒng)計學(xué)差異，除了切口疝發(fā)生率在機器人組較高。以前的Meta分析表明所有的并發(fā)癥包括切口疝發(fā)生率在兩組技術(shù)間均無差異[10]。而本研究得出切口疝發(fā)生率在機器人組較高；切口疝發(fā)生率高的原因可以解釋為：在單孔機器人膽囊切除（SSRC）術(shù)中，切口較大以及機器人系統(tǒng)對腹部的牽拉容易造成腹壁的創(chuàng)傷[14]。在本Meta分析的大多數(shù)研究中，機器人用的是單孔操作而腹腔鏡組以傳統(tǒng)多孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)（CMLC）居多，這很可能是機器人組切口疝發(fā)生率高的原因之一[40]。

關(guān)于住院天數(shù)和術(shù)中失血量，本研究表明兩種技術(shù)之間并無統(tǒng)計學(xué)差異。理論上講，機器人手術(shù)是一種更精確的技術(shù)，可以減少住院時間和術(shù)中失血量。這些優(yōu)點在結(jié)直腸、婦科和減重手術(shù)中得到了一致的認可[41-43]。然而，良性膽囊疾病的手術(shù)可能相對簡單，并不能很好地體現(xiàn)機器人手術(shù)在復(fù)雜精細手術(shù)中的優(yōu)勢。目前，機器人輔助腔鏡技術(shù)在膽囊切除術(shù)中的優(yōu)勢仍然存在爭議，雖然這項技術(shù)是安全的，但是并沒有提供明顯的優(yōu)勢。

本Meta分析的優(yōu)勢：⑴ 納入了較多的研究以增加樣本數(shù)量，并詳細提取所有可用的數(shù)據(jù)；⑵ 合并了所有的RCT和NRCS，并分別討論其結(jié)果。此外，該研究也存在一些局限性：一方面，大多數(shù)研究來自觀察性研究，研究的樣本量差異較大，可能存在一定的偏倚，這對結(jié)果的解釋存在一定的挑戰(zhàn)性；另一方面，部分結(jié)局指標的異質(zhì)性很高，可能原因是每個研究中對結(jié)局指標的定義不統(tǒng)一、機器人型號不同以及患者的疾病不一樣導(dǎo)致的。然而，目前研究中提供的數(shù)據(jù)不足以進行亞組分析，有待未來的研究提供數(shù)據(jù)支持。

綜上所述，當前證據(jù)表明，RAC組的手術(shù)時間較長、切口疝發(fā)生率較高，但術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹率較低。其他結(jié)局指標RAC組與TLC組間無統(tǒng)計學(xué)差異，提示RAC在良性膽囊疾病手術(shù)中并沒有明顯的優(yōu)勢，它與TLC有著相似的安全性和有效性。受納入研究的質(zhì)量限制，上述結(jié)論尚需高質(zhì)量的前瞻性RCT來予以驗證。