胡晟，劉永國

（重慶市急救醫(yī)療中心 肝膽外科，重慶 400014）

原發(fā)性膽囊癌（PCG）是最常見的膽道系統(tǒng)惡性腫瘤，發(fā)病率居于消化系統(tǒng)惡性腫瘤前列。PCG的流行病學(xué)誘發(fā)因素多樣，包括膽囊結(jié)石、瓷性膽囊、膽囊息肉等[1]。PCG在臨床上多表現(xiàn)為右上腹形成腫塊、疼痛、黃疸和消化不良等癥狀[2]。根據(jù)PCG臨床癥狀出現(xiàn)頻率，可將PCG群歸為急性膽囊炎、慢性膽囊炎、腸道惡性腫瘤、膽道外惡性腫瘤征象和膽道外良性病變表現(xiàn)5種類型[3]。有研究[4]顯示，PCG多與膽囊結(jié)石并存，因此膽囊結(jié)石對患者機(jī)體的持續(xù)性刺激可能是誘發(fā)PCG的重要因素。對PCG多采用多普勒超聲和超聲造影等進(jìn)行檢驗和診斷。PCG早期臨床癥狀不明顯，只表現(xiàn)出慢性膽囊炎的臨床癥狀，故早期檢查容易造成漏診，如呈現(xiàn)上腹部持續(xù)疼痛或腫塊、黃疸等癥狀后，PCG已處于中晚期，中晚期后進(jìn)行根治性手術(shù)切除是延長生存方式的關(guān)鍵方法。為探究手術(shù)根治術(shù)對PCG患者的預(yù)后效果，針對我院收治的接受不同手術(shù)方式的PCG患者預(yù)后情況進(jìn)行術(shù)后隨訪，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月—2016年12月于我院手術(shù)治療的60例PCG患者進(jìn)行回顧性隨訪研究，其中34例患者采用姑息性手術(shù)治療（姑息組），26例患者采用根治性手術(shù)治療（根治組）。⑴ 姑息組：男13例，女21例；年齡41～69歲，平均（58.2±10.5）歲。術(shù)前黃疸15例，無黃疸19例；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移23例，無轉(zhuǎn)移11例；侵犯肝臟18例，未侵犯16例；高中分化21例，低分化13例；I+II期14例，III+IV期20例。⑵ 對照組：男10例，女16例；年齡36～66歲，平均（56.4±12.0）歲。術(shù)前黃疸11例，無黃疸15例；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移18例，無轉(zhuǎn)移8例；侵犯肝臟13例，未侵犯13例；高中分化16例，低分化10例；I+II期9例，III+IV期17例。兩組患者的年齡、性別、有無黃疸、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、有無侵犯肝臟、分化程度、腫瘤-淋巴結(jié)-轉(zhuǎn)移（tumor-nodemetastasis，TNM）分期等比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ⑴ PCG的診斷參考人民衛(wèi)生出版社第8版《外科學(xué)》[5]中的標(biāo)準(zhǔn)；⑵ 患者年齡18～69歲；⑶ 在我院接受姑息性或根治性手術(shù)治療；⑷ 術(shù)后接受了隨訪觀察；⑸ 研究對象的各項資料完整。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ⑴ 伴有其他部位惡性腫瘤；⑵ 合并其他嚴(yán)重的疾??；⑶ 甲狀腺功能疾??；⑷ 既往具有開腹手術(shù)病史；⑸ 接受其他抗腫瘤治療（如化療或靶向治療等）。

1.3 手術(shù)方法

首先對全部患者進(jìn)行常規(guī)腹部彩超、計算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）和磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查，并根據(jù)檢查結(jié)果判斷腫瘤是否進(jìn)行手術(shù)切除，后進(jìn)行手術(shù)。

⑴ 根治性手術(shù)方法：Nevin I期只需進(jìn)行膽囊切除術(shù)，＞I期的患者需進(jìn)行膽囊和膽囊床2 cm以外的肝臟部位進(jìn)行楔形切除，聯(lián)合肝十二指腸韌帶完全骨骼化清掃[6]，即清掃膽囊管淋巴結(jié)、膽總管周圍淋巴結(jié)和肝固有動脈淋巴結(jié)；清掃肝總動脈旁淋巴結(jié)、腹腔干、門靜脈后及胰十二指腸后淋巴結(jié)[7]。⑵ 姑息性手術(shù)方法：標(biāo)本的大塊切除或切緣陽性+膽道內(nèi)外引流法。膽道內(nèi)外引流術(shù)：均行經(jīng)皮膽道內(nèi)或膽道外引流術(shù)[1]。

1.4 隨訪

主要通過電話、患者到門診接受檢查的方式進(jìn)行隨訪，術(shù)后第1年每1個月進(jìn)行1次隨訪，之后每3個月進(jìn)行1次隨訪，主要觀察患者術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移及生存狀況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

統(tǒng)計軟件采用SPSS 16.0版本。計量數(shù)據(jù)表述采用（±s），計數(shù)資料采用百分率（%）表示，計量數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析采用t檢驗，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗；多因素分析采用Logistic回歸分析法；P＜0.05說明差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的生存情況比較

姑息組在術(shù)后1、2、3年的生存率均低于根治組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1）；姑息組術(shù)后3年的中位生存時間16.0個月顯著低于根治組的24.0個月（P＜0.05）（圖1）。

表1 兩組患者的生存率比較[n（%）]

圖1 兩組患者的生存曲線函數(shù)圖

2.2 3年存活患者與死亡患者的一般資料比較

全組3年后共存活8例，死亡49例。存活組與死亡組的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率、肝臟侵犯率及TNM分期比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 存活患者與死亡患者的一般資料比較[n（%）]

2.3 多因素分析

以患者3年隨訪結(jié)局作為因變量，淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移、肝臟是否侵犯、TNM分期及手術(shù)方式作為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、發(fā)生肝臟侵犯、TNM分期增高、姑息手術(shù)是患者患者預(yù)后不良的危險因素（P＜0.05）（表3）。

表3 Logistic回歸分析結(jié)果

3 討 論

PCG是常見的膽道系統(tǒng)惡性腫瘤，PCG發(fā)病率高，占同期膽囊切除手術(shù)的1%～2%，占消化道系統(tǒng)腫瘤種類的3%[8]，占膽、胰以及十二指腸部位腫瘤的首位。PCG早期發(fā)病臨床癥狀不明顯，但惡性程度較高，早期就會出現(xiàn)淋巴和血行的轉(zhuǎn)移現(xiàn)象[9]，肝臟易被侵犯，種植散播較快，就診時多數(shù)患者已經(jīng)處于中晚期，屬于高度進(jìn)展期，致使根治手術(shù)的治愈率明顯降低。PCG的病因尚不明確，但較多學(xué)者[10-15]認(rèn)為慢性炎癥和結(jié)石的長期機(jī)械性刺激是誘發(fā)該病的原因。PCG具有右上腹疼痛、右上腹產(chǎn)生腫塊、黃疸、體寒發(fā)熱等臨床體征[16]。PCG初期臨床癥狀較為隱匿，無特異性表現(xiàn)，但能夠根據(jù)臨床癥狀出現(xiàn)頻率高低，將PCG分為5種疾病表現(xiàn)類型，其中包括急性膽囊炎，出現(xiàn)短時間的右上腹疼痛、嘔吐、發(fā)熱和心悸，在此臨床癥狀情況下，PCG為早期，進(jìn)行手術(shù)切除的成功率較高，患者存活期較常；慢性膽囊炎與原發(fā)性膽囊炎的癥狀比較相似，難以區(qū)分，需對良性病變發(fā)展為PCG進(jìn)行預(yù)防；患者出現(xiàn)黃疸、體質(zhì)量減輕或右上腹痛等癥狀，腫瘤已發(fā)展為晚期，治療效果較早期差；膽道外良性病變表現(xiàn)病例較少，多出現(xiàn)消化道梗阻和胃腸道出血等癥狀[17-19]。

PCG患者進(jìn)行手術(shù)治療的類型主要取決于PCG的分期，目前臨床多采用Nevin分期標(biāo)準(zhǔn)[20-21]。PCG的治療效果也主要取決于腫瘤的分期，而手術(shù)方式的正確選擇和手術(shù)的徹底性會影響手術(shù)預(yù)后效果。但至今，對于PCG的手術(shù)方法，多數(shù)學(xué)者存在不同的看法，潘敦等[22]認(rèn)為對早期的實(shí)體性腫瘤進(jìn)行適當(dāng)?shù)拇蠓秶谐軌虼_保根治性切除，這類觀點(diǎn)完全符合PCG治療的基本原則和理念。但針對臨床采用擴(kuò)大根治術(shù)對中晚期PCG進(jìn)行治療也存在分歧，鐘世彪等[3]認(rèn)為，擴(kuò)大根治術(shù)不能增加PCG患者存活時間，且會增加術(shù)后并發(fā)癥。余漪等[10]認(rèn)為PCG惡性化較快，淋巴轉(zhuǎn)移早，對中晚期PCG患者應(yīng)采用姑息性手術(shù)進(jìn)行治療。本研究針對姑息性手術(shù)和根治性手術(shù)患者術(shù)后進(jìn)行隨訪，進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，結(jié)果顯示，姑息組在術(shù)后1、2、3年的生存率均低于根治組，但是差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；姑息組術(shù)后3年的中位生存時間16.0個月顯著低于根治組的24.0個月（P＜0.05），可見根治性手術(shù)在一定程度上有助于延長患者的生存時間。與潘敦等[22]結(jié)果一致。通過對PCG的轉(zhuǎn)移方式和生物學(xué)特性的認(rèn)識，PCG的手術(shù)原則現(xiàn)已逐漸完善，對Nevin分期的1期采用膽囊切除術(shù)，2期采用根治性的膽囊切除和D1淋巴結(jié)清除術(shù)，3期采用根治性膽囊切除和D2淋巴清除術(shù)，4、5期條件好的患者可爭取進(jìn)行根治術(shù)治療，包括肝葉切除、十二指腸和膽管切除等[4]。在本研究中，3年后存活患者與死亡患者的資料比較中發(fā)現(xiàn)，存活患者例數(shù)明顯低于死亡者，而存活組的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率和肝臟侵犯率均明顯低于死亡組，提示淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移和肝臟侵犯是導(dǎo)致患者術(shù)后死亡的主要原因。而TNM分期增高等條件下，進(jìn)行姑息手術(shù)患者病死率明顯高于根治術(shù)組，且姑息手術(shù)后，患者的生存率均明顯低于根治組，提示在PCG患者惡化的情況下，根治術(shù)對PCG的治療效果較好，優(yōu)于姑息性手術(shù)方式，提示根治性手術(shù)是PCG患者治療的關(guān)鍵手段[23]，也與Garg等[24]的結(jié)果達(dá)成一致。多因素分析顯示發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、發(fā)生肝臟侵犯、TNM分期增高、姑息手術(shù)是患者患者預(yù)后不良的危險因素（P＜0.05）。

綜上所述，PCG患者進(jìn)行根治性手術(shù)明顯優(yōu)于姑息性手術(shù)，在腫瘤的不同時期，采用根治性手術(shù)的患者預(yù)后效果皆優(yōu)于姑息性手術(shù)，可見，對于PCG患者，在患者可耐受的情況下采取根治性手術(shù)對于延長患者的生存時間有積極意義。