陳華

（浙江省長(zhǎng)興縣中醫(yī)院 外科，浙江 長(zhǎng)興 313100）

臨床調(diào)查顯示，膽管癌中80%患者為肝門(mén)部膽管癌，嚴(yán)重影響人們身心健康[1-2]。由于肝門(mén)部膽管癌會(huì)累及患者肝門(mén)區(qū)血管、淋巴結(jié)、神經(jīng)等，造成其手術(shù)難度相對(duì)較大。目前，外科手術(shù)是肝門(mén)部膽管癌唯一有望治療的方法，術(shù)后5年生存率在18%～42%不等[3]。姑息治療主要包括姑息性手術(shù)和介入方法，其中介入治療如經(jīng)皮經(jīng)肝膽道穿刺引流（PTBD）介入，其遠(yuǎn)期療效并不十分理想[4-5]。隨著醫(yī)療外科技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡膽管癌根治術(shù)在肝門(mén)部膽管癌中應(yīng)用，明顯提高了治療效果和手術(shù)成功率[6-7]。因此，本文研究探討不同外科手術(shù)治療膽管癌患者效果及對(duì)患者應(yīng)激反應(yīng)和生活質(zhì)量的影響，旨在為臨床外科手術(shù)治療提供一定參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2014年5月—2016年5月我院收治92例肝門(mén)部膽管癌患者，按照手術(shù)方法不同分為觀察組46例與對(duì)照組46例。觀察組46例中，男28例，女18例；年齡43～78歲，平均年齡（62.37±5.41）歲；按照Bloom分級(jí)：I型10例，II型19例，III型17例。對(duì)照組46例患者中，男29例，女17例；年齡41～79歲，平均年齡（61.83±4.25）歲；按照Bloom分級(jí)：I型9例，II型20例，III型17例。兩組一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。該研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且簽署了知情同意書(shū)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 經(jīng)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查或術(shù)后病理學(xué)檢查證實(shí)為肝門(mén)部膽管癌；⑵ 患者可耐受手術(shù)過(guò)程疼痛。

排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 患者存在手術(shù)禁忌和姑息性手術(shù)禁忌者；⑵ 合并心、肺、腎等功能?chē)?yán)重異常者；⑶ 精神疾病者。

1.3 方法

對(duì)照組：采用PTBD介入治療。具體方法如下：取患者仰臥位，在X線(xiàn)監(jiān)視下，選擇管徑相對(duì)較粗、走向較平直的膽管為目標(biāo)膽管，按照目標(biāo)膽管位置確定進(jìn)針角度和進(jìn)針管。采用18～21 G塑料套管針在無(wú)菌條件下穿刺進(jìn)入皮膚，快速經(jīng)肝進(jìn)入膽道，回抽見(jiàn)膽汁后，將塑料導(dǎo)管外鞘推入膽道，沿著套管針外鞘將金屬導(dǎo)絲插入膽管達(dá)梗阻遠(yuǎn)端，是其能夠通過(guò)梗阻段達(dá)十二指腸內(nèi)，再沿導(dǎo)絲將預(yù)選好的金屬支架套管送至梗阻段遠(yuǎn)端1 cm釋放支架，再進(jìn)行造影見(jiàn)膽道通暢，留置膽道外引流以避免出現(xiàn)支架閉塞，于3 d后經(jīng)外引流管行泛影葡胺造影，外引流管于支架擴(kuò)張狀態(tài)良好下拔除。

觀察組：采用腹腔鏡膽管癌根治術(shù)治療，具體方法如下：全身麻醉，取患者仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，按照患者病變部位選擇體位，病變位置充分暴露。于患者病灶對(duì)應(yīng)表面切開(kāi)皮膚1.0 cm左右，穿刺氣腹針，將鏡頭Trocar、操作臂Trocar及輔助Trocar在監(jiān)視下放置。術(shù)中置入超聲套頭后，按照順序排查肝臟。按照探查結(jié)果實(shí)施腹腔鏡引導(dǎo)下的肝門(mén)部膽管癌切除手術(shù)，術(shù)畢確定無(wú)出血停氣腹，拔出Trocar，縫合切口，包扎固定。

1.4 觀察指標(biāo)

⑴ 觀察兩組近期療效情況，依據(jù)WHO制定的實(shí)體瘤療效判定標(biāo)準(zhǔn)，分為完全緩解、部分緩解、穩(wěn)定、進(jìn)展，其中以患者可見(jiàn)腫瘤消失且持續(xù)1個(gè)月以上為完全緩解；以患者腫瘤2個(gè)最大的相互垂直的直徑的乘積縮小50%以上，且持續(xù)1個(gè)月以上為部分緩解；以患者腫瘤2個(gè)最大的相互垂直的直徑的乘積縮小不足50%，或增大不超過(guò)25%，且持續(xù)1個(gè)月以上為穩(wěn)定；以患者腫瘤2個(gè)最大的相互垂直的直徑乘積增大超過(guò)25%為進(jìn)展。以完全緩解率與部分緩解率之和為有效率； ⑵ 觀察兩組術(shù)后并發(fā)癥；⑶ 觀察兩組術(shù)前和術(shù)后24 h應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)變化，包括皮質(zhì)醇（Cor）、白介素-6（IL-6）和去甲腎上腺素（NE），分別于術(shù)前和術(shù)后24 h采集患者外周靜脈血3 mL，分離血漿標(biāo)本，放置于-20 ℃下保持待測(cè)；⑷ 觀察兩組術(shù)后3個(gè)月生活質(zhì)量改善情況，采用功能狀態(tài)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（KPS評(píng)分）評(píng)價(jià)，包括生活質(zhì)量提高、穩(wěn)定、下降；⑸ 觀察兩組隨訪1年和2年生存率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理。運(yùn)用χ2檢驗(yàn)方法檢驗(yàn)計(jì)數(shù)資料，運(yùn)用t檢驗(yàn)方法檢驗(yàn)計(jì)量資料。P＜0.05表示具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié) 果

2.1 兩組近期療效比較

觀察組總有效率為78.26%，對(duì)照組為58.70%，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組近期療效比較

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率10.87%，低于對(duì)照組的26.09%，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

2.3 兩組術(shù)前和術(shù)后24 h應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

兩組術(shù)前血漿Cor、IL-6和NE含量比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；術(shù)后24 h血漿Cor、IL-6和NE含量均較術(shù)前升高（P＜0.05）；觀察組術(shù)后24 h血漿Cor、IL-6和NE含量低于對(duì)照組（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組術(shù)前和術(shù)后24 h應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)變化比較（±s）

表3 兩組術(shù)前和術(shù)后24 h應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)變化比較（±s）

注：與術(shù)前同組對(duì)比，1）P＜0.05

組別 n Cor（ng/mL） IL-6（pg/mL） NE（ng/L）術(shù)前 術(shù)后24 h 術(shù)前 術(shù)后24 h 術(shù)前 術(shù)后24 h觀察組 46 64.39±5.76 72.13±8.451) 53.62±4.65 61.32±6.671) 168.49±14.52 180.31±7.861)對(duì)照組 46 65.28±7.31 91.03±4.871) 54.19±6.26 78.49±8.641) 170.18±17.68 197.42±9.101)t 0.649 13.143 0.496 10.669 0.501 9.651 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組術(shù)后3個(gè)月生活質(zhì)量變化比較

觀察組術(shù)后3個(gè)月生活質(zhì)量提高多于對(duì)照組，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）（表4）。

表4 兩組術(shù)后3個(gè)月生活質(zhì)量變化比較

2.5 兩組生存率比較

兩組1年生存率組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；觀察組2年生存率高于對(duì)照組（P＜0.05）（表5）（圖1）。

表5 兩組1年和2年生存率比較（%）

圖1 兩組患者生存曲線(xiàn)

3 討 論

肝門(mén)部膽管癌主要是指原發(fā)于膽囊管開(kāi)口以上的肝總管至左、右肝管部位的黏膜上皮癌，容易侵犯肝門(mén)區(qū)神經(jīng)、淋巴結(jié)和血管，由于其病情較為隱匿，發(fā)現(xiàn)較難且病情發(fā)展迅速[8-15]。隨著近年來(lái)影像學(xué)技術(shù)的不斷提高，使得肝門(mén)部膽管癌診斷率明顯升高[16]。

在肝門(mén)部膽管癌的姑息治療中，介入治療具有可重復(fù)、有效引流膽汁的特點(diǎn)，PTBD介入治療在肝門(mén)部膽管癌綜合治療中的重要性越來(lái)越受到重視[17-18]。但PTBD介入治療遠(yuǎn)期效果并不十分理想。近年來(lái)隨著腹腔鏡手術(shù)的不斷發(fā)展，已經(jīng)逐漸應(yīng)用于臨床，并且很大程度上降低了手術(shù)中的風(fēng)險(xiǎn)和難度[19-20]。此外，腹腔鏡根治術(shù)具有術(shù)后并發(fā)癥少、創(chuàng)傷小等特點(diǎn)[21]。朱鴻超等[22]研究顯示，Bismuth I型肝門(mén)膽管癌患者應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)治療術(shù)中出血量少于開(kāi)腹手術(shù)、術(shù)后平均住院時(shí)間短于開(kāi)腹手術(shù)，而術(shù)后并發(fā)癥少于開(kāi)腹手術(shù)但無(wú)明顯差異，因此腹腔鏡是安全、可行的手術(shù)方式。杜羽升等[23]研究報(bào)道，肝門(mén)部膽管癌6例患者均于腹腔鏡下順利完場(chǎng)手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)，手術(shù)時(shí)間（231.3±94.5）min，術(shù)后首次排氣時(shí)間（2.7±0.3）d，術(shù)中出血量（123.3±46.8）mL，術(shù)后住院時(shí)間（11.9±1.7）d，術(shù)后發(fā)生1例短暫性膽汁漏和1例并發(fā)胸腔積液，其中短暫性膽汁漏經(jīng)保守治療1周后自愈，并發(fā)胸腔積液經(jīng)B超引導(dǎo)下穿刺引流后治愈。本研究結(jié)果表明，觀察組近期總有效率高于對(duì)照組，提示腹腔鏡膽管癌根治術(shù)近期療效更為明顯；觀察組術(shù)后3個(gè)月生活質(zhì)量提高多于對(duì)照組，提示腹腔鏡膽管癌根治術(shù)可明顯提高患者生活質(zhì)量；觀察組隨訪2年生存率高于對(duì)照組，提示腹腔鏡膽管癌根治術(shù)可延長(zhǎng)患者生存時(shí)間。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，其膽汁漏和膽道出血是術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥。筆者認(rèn)為膽汁漏發(fā)生后若引流通暢，患者無(wú)明顯腹部癥狀，可不暫進(jìn)行處理，注意電解質(zhì)平衡，則能夠自愈；若患者出現(xiàn)明顯腹部癥狀，則需急診行腹腔鏡下探查術(shù)，以及洗凈腹腔內(nèi)滲出液，留置通暢引流即可。膽道出血是最常見(jiàn)的一種并發(fā)癥，認(rèn)為其原因可能是由于肝門(mén)部血管失去了周?chē)Y(jié)締組織保護(hù)，繼發(fā)感染或局部積液侵蝕血管后導(dǎo)致術(shù)后出血。術(shù)中應(yīng)盡量避免傷及大血管，術(shù)后確保引流通暢。

應(yīng)激反應(yīng)主要是指機(jī)體受內(nèi)外環(huán)境因素如創(chuàng)傷、手術(shù)等，及心理和社會(huì)因素刺激時(shí)發(fā)生的一種全身非特異性適應(yīng)反應(yīng)，當(dāng)出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)時(shí)，機(jī)體內(nèi)發(fā)生一系列神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)[24-25]。常見(jiàn)的應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)Cor、NE、IL-6等。由于手術(shù)和介入治療均為創(chuàng)傷性操作，會(huì)引起患者不同程度應(yīng)激反應(yīng)。本研究表明，觀察組術(shù)后24 h血漿Cor、IL-6和NE含量低于對(duì)照組，提示腹腔鏡膽管癌根治術(shù)對(duì)應(yīng)激反應(yīng)較小。

綜上所述，腹腔鏡膽管癌根治術(shù)治療肝門(mén)部膽管癌效果顯著，且可改善患者生活質(zhì)量，提高患者生存率。