陳茂麗 陳明英 魏書彬 馬霞

（雅安市人民醫(yī)院 四川 雅安 625000）

CKD是受到全球關(guān)注的健康問題，數(shù)據(jù)顯示[1]：2017年年末，國內(nèi)CKD患者超過5000萬例。治療CKD，飲食至關(guān)重要。長期的臨床實踐表明[2-4]：低蛋白飲食可以控制CKD病情發(fā)展，預(yù)防并發(fā)癥。當(dāng)然，長時間的低蛋白，特別是極低蛋白飲食，會損害患者的健康狀態(tài)，導(dǎo)致營養(yǎng)不良。為此，臨床建議在低蛋白飲食的同時，聯(lián)合酮酸片，以達到改善代謝和營養(yǎng)狀況，控制疾病惡化的目的。我院為37例CKD患者制訂了低蛋白與酮酸飲食，效果相對理想，現(xiàn)做出如下報告。

1.資料與方法

1.1 一般資料

納入本次研究的是2016年5月1日—2017年12月1日我院收治的37例CKD患者，入組標準：符合3期CKD診斷標準[5]，消化道癥狀明顯；中度貧血；伴有水電解質(zhì)紊亂和酸解失衡，血肌酐水平為451～707μmol·L-1。排除不符合入組標準，中途退出研究者。37例患者均表現(xiàn)為惡心嘔吐、蛋白尿、高血壓、食欲不振、浮腫和血尿癥狀，一部分患者同時合并心血管系統(tǒng)癥狀，患者中男性23例、女性14例；年齡28～67歲，平均年齡（52.86±1.43）歲；病程2～11個月，平均病程（6.35±0.27）個月；23例慢性腎小球腎炎、4例高血壓腎病、9例糖尿病腎病、1例多囊腎；血肌酐（471.65±102.34）μmol·L-1；內(nèi)生肌酐清除率（19.76±6.14）mL·min-1。

1.2 方法

做好原發(fā)病的對癥治療，嚴格控制飲食中的熱量（147kJ·kg-1·d-1）和蛋白質(zhì)（0.6g·kg-1·d-1），與此同時，聯(lián)合復(fù)方α-酮酸片（北京費森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司生產(chǎn)；國藥準字H20041442），口服用藥，劑量：100mg·kg-1·d-1，3次/d，連續(xù)治療半年。治療過程中，常規(guī)應(yīng)用葉酸、降壓藥物和重組人促紅細胞生成素（EPO），禁止通過腸道以外的途徑攝入氨基酸和蛋白質(zhì)。

1.3 觀察評定標準

（1）比較患者治療前、后的生化指標，包括尿素氮（BUN）、血清白蛋白（ALB）、碳酸氫根（HCO3-）、紅細胞壓積（HCT）、肌酐（SCr）、血磷（P）、甲狀旁腺素（PTH）和血鈣（Ca2+）。

（2）比較患者治療前、后的營養(yǎng)指標，包括前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、白蛋白、膽固醇、甘油三酯、體重指數(shù)（BMI）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

本研究應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行處理，計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，組間比較進行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 患者治療前、后的生化指標比較，見表1

表1 患者治療前、后的生化指標比較（±s）

表1 患者治療前、后的生化指標比較（±s）

生化指標 治療前 治療后 P BUN（mmol·L-1） 29.14±5.07 24.01±7.92 ＜0.05 ALB（g·L-1） 31.79±3.14 26.05±4.23 ＜0.05 HCO3-（mmol·L-1） 19.07±3.58 22.26±3.94 ＜0.05 HCT（%） 22.16±3.82 25.74±3.67 ＜0.05 SCr（μmol·L-1） 462.65±102.98 443.82±125.14 ＜0.05 P（mmol·L-1） 1.85±0.19 1.65±0.21 ＜0.05 PTH（ng·L-1） 425.37±35.61 229.75±4.18 ＜0.05 Ca2+（mmol·L-1） 1.75±0.24 1.98±0.26 ＜0.05

2.2 患者治療前、后的營養(yǎng)指標比較，見表2

表2 患者治療前、后的營養(yǎng)指標比較（±s）

表2 患者治療前、后的營養(yǎng)指標比較（±s）

營養(yǎng)指標 治療前 治療后 P前白蛋白（g·L-1） 188.63±38.14 213.16±37.58 ＜0.05轉(zhuǎn)鐵蛋白（g·L-1） 2.95±0.71 3.20±0.67 ＜0.05白蛋白（g·L-1） 32.54±2.86 33.41±2.13 ＞0.05膽固醇（mmol·L-1） 3.72±0.85 3.71±0.67 ＞0.05甘油三酯（mmol·L-1） 1.35±0.49 1.35±0.45 ＞0.05 BMI 24.13±2.54 25.27±1.76 ＜0.05

3.討論

目前在臨床上，合理的低蛋白飲食（low protein diet,LPD）已經(jīng)成為治療慢性腎臟疾?。–KD）的一項重要手段，其主要的目的是使CKD患者體內(nèi)無法代謝的廢物積聚過多時有所降低，使患者的身體維持在相對良好的一個狀態(tài)，并且使其CKD的癥狀盡可能得到改善。只要患者有足夠的依從性，則這個目標可以實現(xiàn)。當(dāng)飲食中蛋白質(zhì)的總攝入量低于人體每日所需蛋白質(zhì)的最小量時，為了滿足患者的營養(yǎng)需求，則需要額外地對人體必需的氨基酸和與其相應(yīng)的酮酸給予補充。這種飲食方案不僅能夠維持并改善慢性腎病患者的營養(yǎng)需求，還能夠發(fā)揮延緩CKD發(fā)展進程的作用。通過試驗證明，添加復(fù)方α-酮酸制劑的低蛋白飲食，能夠在慢性腎臟疾病的治療中發(fā)揮以下作用：①減輕代謝性的酸中毒，改善氮質(zhì)血癥；②對人體缺失的必需氨基酸給予補充，改善機體蛋白質(zhì)的代謝；③改善患者高血磷的癥狀；④減少尿液中的蛋白質(zhì)排出量，減緩慢性腎病的進展速度。

大量研究顯示[6]：低蛋白飲食有助于提高CKD患者的臨床療效。低蛋白飲食指的是：在降低總蛋白攝入量的前提下，選擇魚蝦、瘦肉、雞蛋、乳類等超過50%的優(yōu)質(zhì)蛋白食品，從而減少米飯、饅頭、面條等主食中的植物蛋白攝入量。資料顯示[7]：大豆蛋白能夠改善腎小球的高過濾現(xiàn)象，可保護腎臟功能，而且比動物蛋白改善代謝的效果更好。但這一切的前提都必須是嚴格控制蛋白質(zhì)的攝入。除此之外，還有三類食品適合CKD患者：第一類是黃糖、水果糖、冰糖、高糖飲料、蜜糖、砂糖和葡萄糖等熱量高、蛋白質(zhì)低的食品；第二類是粉條、麥淀粉、馬蹄粉、土豆、白薯、生粉、西米、山藥、粟子粉和藕粉等淀粉含量高的食品；第三類是葵花油、芝麻油、花生油、植物牛油和粟米油等植物油類。這些食品應(yīng)均勻的分配到每餐的飲食中[8]，從而讓患者機體更好的吸收營養(yǎng)。

低蛋白飲食最重要的作用是減少過多的廢物在患者體內(nèi)聚積[9]，緩解腎小球的高濾過和因此導(dǎo)致的腎小球硬化，還能減輕腎小管的代謝符合與腎組織鈣磷的沉淀，避免產(chǎn)生過多的酸性物質(zhì)，有助于改善低血壓和電解質(zhì)失衡癥狀。除此之外，低蛋白飲食還能預(yù)防高血脂癥，減輕對腎單位的損害[10]，促進糖和脂肪的代謝、減輕胰島素抵抗以及腎臟的工作負擔(dān)，控制尿蛋白的排泄，提高脂酶的活性，最終延緩病情發(fā)展。值得注意的是，低蛋白飲食不能改善患者嚴重缺乏必需氨基酸（EAA）癥狀，以及因此引起的蛋白質(zhì)不斷分解。相關(guān)文獻報道：復(fù)方α-酮酸片能夠調(diào)節(jié)CKD患者血漿內(nèi)的EAA和非必需氨基酸（NEAA）之間的比例。復(fù)方α-酮酸片不含有氮，不會引起氮潴留，能夠改善患者的氮質(zhì)血癥癥狀，減輕代謝性的酸中毒，還能結(jié)合氨，產(chǎn)生EAA，促進機體尿素氮的再利用，從而積極補充氨基酸，糾正氮失衡問題，改善患者的機體營養(yǎng)狀況。復(fù)方α-酮酸片里的鈣鹽成分可以糾正鈣磷代謝紊亂，預(yù)防繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進和高轉(zhuǎn)換型腎病骨營養(yǎng)不良癥。

但是目前臨床中進行的LPD（合理的低蛋白飲食）仍然存在許多問題，如下所示：①對于治療期間患者的熱量和蛋白質(zhì)的攝入量的關(guān)注較少。②目前學(xué)術(shù)界關(guān)于使用低蛋白加酮酸飲食來輔助CKD治療的高水平論文較少，能夠達到循證醫(yī)學(xué)的相關(guān)質(zhì)量標準的學(xué)術(shù)論文更加少，仍需要進行更加廣泛和深入的研究。

本研究結(jié)果顯示，治療半年后，患者的各項生化指標明顯優(yōu)于治療前；BMI、前白蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白明顯提高（P＜0.05），由此表明：低蛋白與酮酸飲食能夠控制CKD患者的病情，緩解尿毒癥，糾正營養(yǎng)不良，建議采納。