胡佳俊 尹雪強

（1新疆醫(yī)科大學第六附屬醫(yī)院超聲診斷二科 新疆 烏魯木齊 830000）

（2新疆醫(yī)科大學第六附屬醫(yī)院檢驗科 新疆 烏魯木齊 830000）

創(chuàng)傷及手術(shù)，尤其是骨科手術(shù)是引發(fā)下肢深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）主要原因[1]，DVT脫落引起的肺栓塞所導(dǎo)致的死亡已占到因外傷住院治療患者致死原因的0.55%[2]。早期發(fā)現(xiàn)并干預(yù)對防止DVT脫落引發(fā)肺栓塞有重要意義。D-二聚體（D-Dimer，DD）水平可反映機體纖溶活性及凝血功能，可用于篩查血栓性疾病的發(fā)生。但是，DD水平同時也會受到其他多種因素的影響，如炎癥及組織損傷。故筆者提出假設(shè)，當血漿DD水平高于某個臨界值時，該檢查方法對評價DVT的發(fā)生才會具備較好的診斷效果。本研究通過對血漿DD與彩色多普勒超聲結(jié)果進行對比分析，得到一個DD水平的臨界參考值，旨在初步為臨床提供一個參考標準。

1.資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年1月至2018年2月在我院就診的下肢骨折并進行手術(shù)的患者270例，其中術(shù)后并發(fā)DVT的患者134例，男83例，女51例，平均年齡62.94±5.98歲，其中，46例患者在術(shù)前發(fā)現(xiàn)了DVT。選擇術(shù)前、術(shù)后均未發(fā)現(xiàn)DVT的患者106例作為對照組，其中男58例，女48例，平均年齡60.32±6.49歲。

1.2 檢查方法

1.2.1 血漿DD檢測 于術(shù)前兩天及術(shù)后第三天清晨空腹抽靜脈血測DD水平。DD檢測應(yīng)用乳膠增強濃度試驗定量檢測人血漿中的交聯(lián)纖維蛋白降解產(chǎn)物（美國 Dade Behring公司提供的試劑盒）應(yīng)用 Sysmex CA 21500全自動凝血儀。

1.2.2 超聲檢查 于術(shù)前兩天及術(shù)后第三天行下肢靜脈超聲檢查。使用GE LOGIQ E9彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭，頻率7～10MHz?；颊呷⊙雠P位及俯臥位，依次檢查髂靜脈、股靜脈、腘靜脈、脛后靜脈、腓靜脈及小腿肌間靜脈叢，觀察血管壁光滑度、管腔結(jié)構(gòu)及大小、血流充盈情況等，記錄血栓發(fā)生部位、大小、阻塞情況。彩色多普勒超聲診斷深靜脈血栓標準為：①血管腔內(nèi)可探及強或弱實質(zhì)性回聲；②探頭加壓時靜脈管壁不能被壓癟；③血栓處彩色多普勒超聲缺乏自主性或激惹性血流。通過以上標準，將研究對象分為DVT組以及對照組。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料比較應(yīng)用兩獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗。ROC曲線計算血漿DD水平曲線下面積及臨界值，及其靈敏度、特異度等，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組一般情況比較

由表1可見，兩組間一般情況比較無明顯差異。

表1 血栓組與對照組一般情況比較（±s）

分組 n 年齡（±s） 性別（男，例） BMI（±s） 收縮壓（mmHg,±s） 舒張壓（mmHg,±s）DVT組 134 62.34±5.98 83 28.5±4.73 133±15.2 83±10.5對照組 106 61.32±6.49 58 28.2±5.21 131±14.5 81±8.3 P/0.18 0.52 0.62 0.54 0.34

2.2 兩組術(shù)前及術(shù)后血漿DD水平比較

由圖1可見，DVT組術(shù)前以及術(shù)后DD水平均明顯高于對照組；兩組研究對象術(shù)后DD濃度均有升高表現(xiàn)（P＜0.05）。

圖1 兩組術(shù)前及術(shù)后血漿DD水平比較

2.3 ROC曲線結(jié)果

ROC結(jié)果顯示，曲線下面積為0.932（P＜0.01）。當取DD水平＞3.7mg/L為臨界值時，診斷效果最佳（表2）。

表2 術(shù)后不同臨界值下的靈敏度、特異度以及陽性、陰性預(yù)測值

3.討論

研究已指出，創(chuàng)傷患者發(fā)生DVT的風險將顯著增高[4]。目前，下肢深靜脈造影是公認的診斷DVT的金標準，但其存在有創(chuàng)、重復(fù)性不佳、可能會誘發(fā)肺動脈栓塞等弊端。所以目前需要更為安全的手段為術(shù)后評價患者DVT形成以及其預(yù)后情況作出評價。DD是病理狀態(tài)下，機體發(fā)生凝血時，凝血酶作用于纖維蛋白，轉(zhuǎn)變?yōu)榻宦?lián)纖維蛋白，同時纖溶系統(tǒng)被激活，降解纖維蛋白形成各種碎片，其水平增高與體內(nèi)各種原因引起的血栓性疾病具有相關(guān)性[5]。本研究結(jié)果指出，DVT組研究對象術(shù)后的DD水平較對照組顯著升高。為了探究是否只有DVT組術(shù)后的DD水平有升高的表現(xiàn)，我們比較的對照組術(shù)前及術(shù)后的DD水平。該結(jié)果指出，對照組術(shù)后也出現(xiàn)了DD水平增高的表現(xiàn)。我們認為，單純以DD水平增高為DVT形成的依據(jù)之一并不準確。ROC曲線結(jié)果表明，雖然DD水平在評價DVT形成方面具有較好的診斷價值。目前，臨床上將DD水平高于0.2mg/L作為其升高的標準。但是，當取大于0.5mg/L作為臨界值時，其診斷DVT的特異度為0%，陰性預(yù)測值為0，提示該臨界值不存在診斷價值，即現(xiàn)用的臨床標準評價是否有DVT形成存在缺陷。當取大于3.7mg/L作為臨界值時，其診斷靈敏度為83.58%，特異度為97.06%。以上結(jié)果提示該臨界值具有較好的診斷價值。

綜上所述，以現(xiàn)階段的臨床指標難以通過DD水平評估術(shù)后是否發(fā)生DVT。本研究認為，當以DD水平大于3.7mg/L作為診斷標準時可以較好的評價患者DVT形成情況。