武玉巧

（臨汾市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 山西 臨汾 041000）

隨著腹腔鏡技術(shù)的提高及器械的改善，腹腔鏡下大子宮切除術(shù)逐漸成為婦科疾病的主流術(shù)式之一[1]，由于子宮體積較大，導(dǎo)致術(shù)野暴露難度高[2]，手術(shù)難度大，易出現(xiàn)并發(fā)癥。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取98例2014年5月至2018年4月在我院行大子宮切除術(shù)的患者，按照手術(shù)方式不同分為腹腔鏡全子宮切術(shù)（total laparoscopic hysterectomy，TLH）組和經(jīng)腹部子宮切除術(shù)（transabdominal hysterectomy，TAH）組，TLH組54例，年齡41～63歲，TAH組44例，年齡40～62歲，兩組研究對象的一般資料比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

經(jīng)婦科檢查及B超確診子宮體積約孕12～14周的子宮肌瘤或子宮肌腺癥的患者，排除宮頸及內(nèi)膜惡性病變。已婚無生育要求。無手術(shù)禁忌癥。

1.3 手術(shù)方法

研究組，全麻，取膀胱截石位。取臍上3厘米處為置鏡孔，雙極電凝后超聲刀切斷兩側(cè)子宮圓韌帶、卵巢固有韌帶和輸卵管，打開膀胱子宮反折腹膜，下推膀胱至杯緣下2厘米，切斷兩側(cè)闊韌帶，裸化子宮動(dòng)脈，于杯緣上方電凝切斷兩側(cè)子宮血管、主韌帶及部分骶韌帶，沿穹隆單極電鉤環(huán)形切開，由陰道取出子宮，縫合殘端。對照組，腰麻下采用筋膜內(nèi)全子宮切除術(shù)，手術(shù)步驟參見《婦產(chǎn)科手術(shù)學(xué)》[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS16.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，t檢驗(yàn)，以P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.結(jié)果

兩組患者圍手術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo)比較，均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者圍手術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo)比較

3.討論

近年隨著腹腔鏡技術(shù)的提高及手術(shù)器械的進(jìn)步，巨大子宮切除已不是腹腔鏡手術(shù)的禁忌[4]。

腹腔鏡下大子宮切除術(shù)中改良的環(huán)節(jié)如下：①術(shù)前評(píng)估子宮肌瘤大小及位置、特別是子宮橫徑。②手術(shù)野的暴露問題。置鏡孔在臍上3厘米處。影響術(shù)野的闊韌帶肌瘤、宮頸肌瘤及較大的子宮肌瘤，先將肌瘤剔出30～60%，恢復(fù)解剖。若暴露不滿意，先處理暴露較滿意側(cè)的韌帶及附件，鉗夾、牽拉或旋轉(zhuǎn)子宮使得暴露較滿意側(cè)子宮血管先處理，再剔出對側(cè)影響視野的瘤體，減少出血。這些手術(shù)技巧需要長期訓(xùn)練并不斷總結(jié)[5]。③處理子宮動(dòng)脈。術(shù)野暴露充分后，處理子宮動(dòng)脈就迎刃而解，方法同②。④注意輸尿管損傷。術(shù)前考慮闊韌帶肌瘤、宮頸肌瘤，應(yīng)膀胱鏡下放置雙側(cè)輸尿管導(dǎo)管，術(shù)中先剔除肌瘤，切忌不要在瘤腔盲目剝除肌瘤，鉗出部分瘤體后，在瘤體表面逐漸剝除包膜組織，以防損傷輸尿管。術(shù)中血尿，行膀胱鏡或輸尿管鏡檢查，必要時(shí)置導(dǎo)管[6]。⑤大子宮經(jīng)陰道取出，暴露并牽拉宮頸，于宮頸峽部斜切斷約75%，牽拉與宮體相連的宮頸組織，將對側(cè)宮體組織推入腹腔，采用“削蘋果式”旋轉(zhuǎn)縮小子宮，將子宮呈條狀經(jīng)陰道取出。⑥陰道殘端出血，術(shù)后常見，多考慮殘端血管結(jié)扎不嚴(yán)密，尤其陰道殘端兩側(cè)角最易漏縫，或殘端感染或貧血所致[7]。

綜上所述，熟練的腹腔鏡操作下大子宮切除術(shù)是可行的，且出血少，恢復(fù)快。