曲明江，王 寶，王 哲，盧衛(wèi)平

(吉林省腫瘤醫(yī)院胸外二科，吉林 長春 130012)

在我國消化系統(tǒng)惡性腫瘤中，食管癌的發(fā)病率一直是居于前列[1]，在外科治療過程中涉及胸腔、腹腔，對肺功能影響較大，術(shù)后容易出現(xiàn)肺部并發(fā)癥，其是食管癌術(shù)后最主要的致死病因[2]。尤其是老年患者，高齡本身就是食管癌術(shù)后出現(xiàn)肺部并發(fā)癥的獨立危險因素[3]，所以老年食管癌患者術(shù)中做好對肺功能的有效保護是降低術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率的關(guān)鍵因素?，F(xiàn)通過我院2012年6月～2017年1月的48例外科治療的老年食管癌患者，針對食管癌手術(shù)中的不同通氣方式進行對比分析，探討開放手術(shù)術(shù)中持續(xù)雙肺通氣對老年食管癌患者術(shù)后肺功能的保護作用及降低肺部并發(fā)癥發(fā)生率的意義。

1 資料與方法

1.1一般資料：回顧性調(diào)查我院2012年6月～2017年1月的老年食管癌患者48例，均為男性，年齡63～73歲，平均(68±4.9)歲。胸下段食管癌38例，胸中段食管癌10例；TNM分期:Ⅱa期6例，Ⅱb期11例，Ⅲ期31例。嗜煙33例，嗜酒36例，冠心病25例，高血壓28例，其他心血管疾病( 包括心律失常、心肌缺血等) 8例，糖尿病4例。術(shù)前肺功能檢查:FEV1占預計值%>80% 19例，F(xiàn)EV1占預計值%在50%～79% 26例，F(xiàn)EV1占預計值%在30%～49% 3例。所有患者術(shù)前活檢病理，病理分型均為鱗狀細胞癌。患者隨機分為術(shù)中持續(xù)雙肺通氣組及單側(cè)肺通氣組兩組，每組24例，兩組患者各項因素比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。肺部并發(fā)癥統(tǒng)計:是否出現(xiàn)呼吸衰竭；是否合并肺不張；是否出現(xiàn)肺內(nèi)感染(相關(guān)臨床資料見表1)。其他術(shù)中、術(shù)后指標統(tǒng)計：術(shù)中出血量、術(shù)后胸引量、手術(shù)時間(相關(guān)臨床資料見表2)。

1.2方法

1.2.1圍手術(shù)期處理：所有患者均行食管癌術(shù)前常規(guī)檢查，營養(yǎng)不良者給予營養(yǎng)支持治療，嗜煙、嗜酒者術(shù)前戒煙、戒酒1～2周，合并呼吸、循環(huán)系統(tǒng)疾病患者給予藥物治療及進行合理功能鍛煉，術(shù)前充分呼吸道準備，合并肺部感染者給予抗生素治療。術(shù)前0.5～2 h預防應用抗生素，手術(shù)時間超過3 h術(shù)中追加1次。單肺通氣組麻醉采用雙腔氣管插管復合靜脈全身麻醉，術(shù)中單側(cè)肺通氣；雙側(cè)肺通氣組麻醉采用單腔氣管插管復合靜脈全身麻醉，術(shù)中持續(xù)雙側(cè)肺通氣。手術(shù)采取經(jīng)左胸食管癌切除、食管胃吻合術(shù)式，胸胃行管狀胃處理，淋巴結(jié)二野清掃術(shù)，術(shù)后均常規(guī)留置胃管、營養(yǎng)管，行胃腸減壓、抑酸、抗炎、霧化、輔助排痰等治療，對呼吸衰竭、咳痰無力者給予呼吸機輔助呼吸、支氣管鏡吸痰、行氣管切開術(shù)等治療，必要時轉(zhuǎn)入ICU病房。并且均行自控泵硬膜外鎮(zhèn)痛。

1.2.2觀察指標：術(shù)后肺部感染率、肺不張、呼吸衰竭發(fā)生率；手術(shù)術(shù)中失血量、手術(shù)時間、胸引量。

1.3統(tǒng)計學方法：數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，單因素計數(shù)資料采用t檢驗與χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

手術(shù)時間超過4 h 5例(單側(cè)肺通氣組2例，雙側(cè)肺通氣組3例)，低于4 h 33例(單側(cè)肺通氣組17例，雙側(cè)肺通氣組16例)。術(shù)后觀察：以臨床癥狀、血氣分析為判斷呼吸功能衰竭的標準，以術(shù)后影像學檢查未判斷術(shù)后肺不張依據(jù)，以影像學檢查、痰細菌培養(yǎng)為肺內(nèi)感染診斷依據(jù)。術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥雙側(cè)肺通氣組5例，單側(cè)肺通氣組12例。

表1兩組患者的術(shù)后各項肺部并發(fā)癥比較(n=24)

組別呼吸功能衰竭術(shù)后肺不張術(shù)后合并肺內(nèi)感染雙側(cè)肺通氣104單肺通氣組4311P值<0.05<0.05<0.05

組別術(shù)中失血量(ml)手術(shù)時間(min)術(shù)后胸引量(ml)雙側(cè)肺通氣231.57±44.75228.89±26.10816±185單肺通氣組247.36±51.29220.83±26.74980±227P值0.530.0750.035

3 討論

外科操作術(shù)后肺部并發(fā)癥占食管癌圍手術(shù)期死因的60%，目前認為食管癌患者術(shù)后出現(xiàn)肺部并發(fā)癥是因為多種因素共同作用所致[4]。而單側(cè)肺通氣即是其多種危險因素之一。現(xiàn)階段由于麻醉水平的提高及微創(chuàng)手術(shù)的開展，單側(cè)肺通氣在食管癌手術(shù)中的應用日益廣泛，在老年食管癌患者手術(shù)中，考慮老年患者術(shù)前多合并慢性阻塞性肺疾病、冠心病等基礎(chǔ)疾病，更容易出現(xiàn)術(shù)后肺部并發(fā)癥，所以更應重視對其肺功能的保護。本研究針對通氣方式不同，對術(shù)中持續(xù)雙肺通氣與單側(cè)肺通氣對肺功能的影響及術(shù)后出現(xiàn)肺部并發(fā)癥的幾率進行分析探討。

食管癌手術(shù)多選用氣管插管復合靜脈全身麻醉，相對于硬膜外麻醉等其他麻醉方法，出現(xiàn)術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率本身就有明顯升高[5]。而呼吸機機械正壓通氣可導致通氣血流比率失衡，潮氣量過大可致容積傷及氣壓傷，潮氣量過小時可引起肺通氣不足，小氣道過早關(guān)閉，肺膨脹不全和肺順應性降低，產(chǎn)生嚴重的低氧血癥，且不利于下呼吸道內(nèi)分泌物的排出，加重肺部感染及急性肺損傷[6]。并且單側(cè)肺通氣需要較長時間的純氧吸入，這不僅會促進氧自由基的生成，對雙側(cè)肺造成高氧損傷，而且還會增加肺不張的發(fā)生率[7]。這都是影響患者術(shù)后肺功能、出現(xiàn)肺部并發(fā)癥的不利因素。單側(cè)肺通氣作為一種非生理性通氣方式導致通氣血流比率失衡，肺內(nèi)分流、靜脈血摻雜增多，易導致低氧血癥的發(fā)生，低氧血癥可使肺毛細血管床減少，肺表面活性物質(zhì)降低，通氣/血流比例失調(diào)等[8]，更易導致肺不張及肺部感染等肺部并發(fā)癥的發(fā)生。有研究報道，肺不張及肺部感染發(fā)生原因與單側(cè)通氣后非通氣側(cè)肺泡萎陷、肺防御功能減弱、炎性反應介質(zhì)釋放增多、肺組織缺氧缺血、氧自由基的再灌注損傷等因素呈正相關(guān)[9]。單側(cè)肺通氣期間高潮氣量通氣、高氣道壓及單側(cè)肺通氣時間是患者術(shù)后急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合征發(fā)病的獨立危險因素[10]，并且單側(cè)肺通氣時間長短與急性肺損傷的損傷程度成正相關(guān)[11]。對于老年肺功能低下的食管癌患者，單側(cè)肺通氣術(shù)后出現(xiàn)急性肺損傷、肺不張、肺部感染等并發(fā)癥的幾率更高。

單側(cè)肺通氣較雙側(cè)肺通氣的主要優(yōu)點在于使術(shù)側(cè)肺萎陷便于術(shù)野暴露利于手術(shù)操作，尤其在胸腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)及機器人手術(shù)中是手術(shù)施行的必選程序。然而針對肺功能低下的老年食管癌患者，制定手術(shù)方案需個體化，不應盲目強調(diào)擴大根治，應以完整切除食管腫瘤、完成食管重建、減少心肺功能損傷為原則[12]，盡可能縮短手術(shù)時間(手術(shù)時間過長是食管癌術(shù)后肺部感染的危險因素[13])。為避免單側(cè)肺通氣的缺點，筆者選擇在肺功能低下的老年食管癌患者術(shù)中行持續(xù)雙側(cè)肺通氣來減少對肺功能的損傷，降低術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率。通過兩組患者術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率對比顯示，術(shù)中行持續(xù)雙側(cè)肺通氣組的術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于單側(cè)肺通氣組，肺功能獲得有效保護。

術(shù)中持續(xù)雙側(cè)肺通氣相對于單側(cè)肺通氣的不利因素有：①雙側(cè)通氣無法行微創(chuàng)手術(shù)，相對于胸腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)及機器人手術(shù)對胸廓呼吸肌損傷大，增加患者術(shù)后疼痛級別。但是老年食管癌患者手術(shù)應考慮盡量縮短手術(shù)及麻醉時間，降低相關(guān)危險因素，不必要一定追求微創(chuàng)等新技術(shù)及進行淋巴結(jié)三野清掃追求根治程度。并且TNM分期較晚的患者傳統(tǒng)開胸手術(shù)能明顯縮短手術(shù)時間，減低術(shù)后肺部感染發(fā)生率。患者術(shù)后行自控泵硬膜外鎮(zhèn)痛效果良好，能降低切口損傷影響。②術(shù)中肺不萎陷增加了手術(shù)操作中對肺組織的牽拉、擠壓造成挫傷。而術(shù)中適當降低肺潮氣量，做到手術(shù)思路清晰，順暢，減少對肺部牽拉、翻動次數(shù)，手術(shù)動作準確、輕柔，可以減輕對肺組織的牽拉、擠壓，做到術(shù)中對肺組織的保護。

綜上所述，在不適宜微創(chuàng)腔鏡手術(shù)治療的食管癌患者中，術(shù)中持續(xù)雙肺通氣能有效的降低術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率，對肺功能低下的老年食管癌患者的術(shù)后恢復有積極意義，是制定老年食管癌患者手術(shù)個體化治療方案術(shù)中通氣策略的有利選擇。