張 括

(三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院宜昌市中心人民醫(yī)院麻醉科，湖北 宜昌 443003)

七氟烷已廣泛應(yīng)用于麻醉誘導(dǎo)和維持，對患者的血流動(dòng)力學(xué)影響較小[1]。瑞芬太尼是一種強(qiáng)效、超短效μ-受體激動(dòng)劑，半衰期為3～5 min，且不會(huì)因輸注時(shí)間的延長而改變，它已被證明對大多數(shù)患者麻醉中的血流動(dòng)力學(xué)影響甚微[2]。全身麻醉維持時(shí)聯(lián)合應(yīng)用瑞芬太尼泵注及七氟烷吸入已經(jīng)成為常用的組合方式[3]。但是這兩種藥物在麻醉蘇醒期引起的躁動(dòng)及痛覺過敏成為圍麻醉期的一個(gè)重大問題，需要用合適的藥物來抑制上述不良反應(yīng)，國產(chǎn)納布啡在2015年上市，筆者在全身麻醉蘇醒期靜脈注射納布啡，觀察發(fā)現(xiàn)其對痛覺過敏與躁動(dòng)的抑制作用明顯，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：在取得患者知情同意前提下，選擇我院2015年8月～2016年2月擬在全身麻醉下行腹腔鏡全子宮切除術(shù)患者100例,隨機(jī)分成觀察組和對照組，各50例。所選患者ASA均為Ⅰ～Ⅱ級，年齡40～52歲，平均(46.2±3.1)歲;體重49～62 kg，平均(53.8±4.9)kg;身高155～166 cm，平均(161±15.2)cm。患者均無明顯中樞神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)疾病，肝腎功能無明顯異常。患者ASA分級、年齡、體重、身高、病程比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。所有患者均簽署知情同意書，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員批準(zhǔn)。

1.2方法：所有患者手術(shù)前常規(guī)禁食8 h，禁水2 h，術(shù)前30 min肌內(nèi)注射長托寧0.5 mg，魯米那100 mg，入室后用GE Datex-Ohmeda S/5麻醉監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心率、脈搏、血氧飽和度，鼻導(dǎo)管給氧(2 L/min)，同時(shí)建立右上肢外周靜脈通道。術(shù)前15 min開始麻醉，全身麻醉誘導(dǎo)給予0.08 mg/kg咪達(dá)唑侖，0.15 mg/kg依托咪酯，0.6 mg/kg 舒芬太尼，0.6 mg/kg羅庫溴銨。60 s后行氣管插管，插管成功后接Fabius Tiro麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，調(diào)整呼吸參數(shù)維持呼吸末二氧化碳(PETCO2)在30～35 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)之間，麻醉維持均采用瑞芬太尼泵注(1～2 μg/min·kg)、1%～2%七氟烷吸入，適時(shí)追加羅庫溴銨(0.1 mg/kg·每次)維持肌松。手術(shù)結(jié)束時(shí)中止全身麻醉維持。試驗(yàn)組靜脈注射納布啡(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號(hào)1151001)10 mg，以生理鹽水稀釋至5ml，5秒勻速注射完畢，對照組以相同速度靜脈注射5 ml生理鹽水作為陰性對照。兩組患者均進(jìn)入麻醉后恢復(fù)室，蘇醒后拔除氣管導(dǎo)管，拔除氣管導(dǎo)管的指征：呼之睜眼，自主呼吸恢復(fù)，呼吸頻率12～20次/min，SpO2≥95%，VT>8 ml/kg。

1.3觀察指標(biāo)：觀察記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間；自主呼吸恢復(fù)時(shí)間；睜眼時(shí)間；拔管時(shí)間；拔管即刻(T0)、拔管后15 min(T1)、30 min(T2)的MAP、HR及VAS評分、Ramsay評分，以及拔管后不良反應(yīng)(躁動(dòng)、嗜睡、惡心、嘔吐、呼吸抑制等)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1患者基本資料比較：兩組患者年齡、體重、身高比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

組別例數(shù)年齡(歲)體重(kg)身高(cm)觀察組5044.1±4.654.8±6.6160.5±16.3對照組5047.8±2.652.6±3.2162.8±14.1

2.2患者全身麻醉蘇醒情況比較：觀察組與對照組之間手術(shù)時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

組別例數(shù)手術(shù)時(shí)間自主呼吸恢復(fù)時(shí)間睜眼時(shí)間拔管時(shí)間觀察組50123.1±23.13.01±0.915.80±1.69.5±3.3對照組50126.2±21.63.00±1.025.75±1.28.9±3.1

2.3兩組患者蘇醒后不同時(shí)間點(diǎn)的MAP、HR及VAS評分、Ramsay評分比較：差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.4患者不良反應(yīng)情況：觀察組與對照組之間躁動(dòng)存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。嗜睡、惡心、嘔吐、呼吸抑制比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

指標(biāo)組別例數(shù)T0T1T2MAP(mm Hg)觀察組5069.1±10.1①69.3±11.2①70.1±12.1①對照組5076.2±12.177.2±12.478.1±13.1HR(次/min)觀察組5071.1±9.1①73.3±9.2①74.8±9.1①對照組5089.2±8.990.1±9.190.0±8.9VAS(分)觀察組501.4±0.3①1.4±0.3①1.4±0.3①對照組502.2±0.42.3±0.62.3±0.6Ramsay(分)觀察組504.4±0.8①3.9±0.8①3.7±0.7①對照組502.4±0.52.3±0.52.3±0.5

注：與對照組比較，①P<0.05；1 mm Hg=0.133 3 kPa

表4兩組患者躁動(dòng)、嗜睡、惡心嘔吐、呼吸抑制的比較[例(%)]

組別例數(shù)躁動(dòng)嗜睡惡心嘔吐呼吸抑制觀察組503(6.0)①12(24.0)3(6.0)2(4.0)對照組5011(22.0)11(22.0)3(6.0)2(4.0)

注：與對照組比較，①P<0.05

3 討論

納布啡是一種新型的強(qiáng)效阿片類鎮(zhèn)痛藥，同時(shí)具有激動(dòng)κ受體和拮抗μ受體的作用[4]。其具有對呼吸抑制封頂效應(yīng)的特點(diǎn)，被認(rèn)為是較為安全的阿片類鎮(zhèn)痛藥[5-6]。納布啡能夠有效維持甚至提高μ-阿片類藥物的鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)減輕μ-阿片類藥物潛在的不良反應(yīng)，納布啡所引起的不良反應(yīng)也明顯低于其他阿片類[7]。

七氟烷是一種鹵代吸入性全身麻醉劑，已廣泛應(yīng)用于麻醉誘導(dǎo)和麻醉維持，相對于其他吸入性麻醉藥具有許多優(yōu)點(diǎn)，并且已成為大多數(shù)情況下吸入麻醉的最佳選擇，但其在麻醉蘇醒期較易出現(xiàn)明顯的躁動(dòng)，而導(dǎo)致患者交感興奮、氧耗增加，可能誘發(fā)心血管疾病的發(fā)作，嚴(yán)重影響手術(shù)效果及術(shù)后康復(fù)的質(zhì)量，并可增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，這給全身麻醉的效果帶來了巨大挑戰(zhàn)[8]。瑞芬太尼是一種強(qiáng)效、超短效μ-受體激動(dòng)劑，半衰期為3～5 min，并且不會(huì)因?yàn)檩斪r(shí)間的延長而改變。因此，需要采用不同機(jī)理、不同藥物的聯(lián)合應(yīng)用，以減輕中央早期痛覺敏化過程和減少患者不愉快的痛覺過敏不良反應(yīng)，有利于全身麻醉的整體質(zhì)量[9]。

納布啡1965年在美國合成，1971年首次用于臨床試驗(yàn)，1979年在美國正式上市。國產(chǎn)納布啡于2015年正式進(jìn)入臨床使用，筆者通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)在手術(shù)結(jié)束時(shí)靜脈注射納布啡并不影響患者的自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間，但是在拔管時(shí)及拔管后患者的MAP、HR及VAS評分、Ramsay評分與對照組比較，血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定。觀察組的VAS評分明顯低于對照組，蘇醒期僅有輕微疼痛感，患者舒適度更好。觀察組的Ramsay評分高于對照組，這是由于納布啡有一定的鎮(zhèn)靜作用，但是患者僅處于輕微嗜睡狀態(tài)，均能夠輕易喚醒，安靜合作，聽從指令。觀察組蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率明顯低于對照組，這也印證了納布啡激動(dòng)κ受體，對內(nèi)臟痛更有效的特點(diǎn)。兩組患者在蘇醒期嗜睡、惡心、嘔吐、呼吸抑制的發(fā)生率無明顯差異，可見納布啡并未增加全身麻醉蘇醒期相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。筆者研究發(fā)現(xiàn)，靜脈注射納布啡能夠顯著降低腹腔鏡子宮全切患者因麻醉復(fù)蘇期停用瑞芬太尼和七氟烷所造成痛覺過敏和躁動(dòng)，效果明顯，同時(shí)能夠增加全身麻醉蘇醒期間的鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜效果，更為有效地保障了全身麻醉蘇醒期重要生命體征的平穩(wěn)。本研究選擇的納布啡劑量單一，并不能準(zhǔn)確反應(yīng)納布啡抑制全身麻醉蘇醒期躁動(dòng)及痛覺過敏的最低有效劑量、半數(shù)有效量等。

綜上所述，鹽酸納布啡用于全身麻醉蘇醒期，可以有效抑制躁動(dòng)及痛覺過敏的發(fā)生率，值得臨床推廣及進(jìn)一步研究。