陳曉霞

上消化道出血是腦卒中患者常見的并發(fā)癥之一，病死率高達(dá)35%～50%[1]。引起上消化道出血重要病因是腦卒中患者因腦部血供異常，造成神經(jīng)功能損傷，使身體處于應(yīng)激狀態(tài)，導(dǎo)致上消化道即食管、胃或十二指腸的急性潰瘍和糜爛，主要表現(xiàn)為出血[2]。大量的上消化道出血，使循環(huán)快速衰竭，加重生理病變，致使腦卒中患者的病死率增加；因此，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并有效治療和護(hù)理對(duì)降低急性腦卒中伴上消化道出血病死率尤為重要[3]。本研究探討個(gè)性化護(hù)理策略對(duì)預(yù)防及降低上消化道出血并發(fā)癥的臨床效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2010年1月至2016年12月浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬江南醫(yī)院收治的腦卒中患者776例，均符合全國(guó)第四屆腦血管疾病會(huì)議制訂的腦卒中診斷指南[4]，初次發(fā)病，經(jīng)CT或MRI排除顱內(nèi)出血；患者意識(shí)清楚，生命體征平穩(wěn)，能配合醫(yī)護(hù)人員的治療；排除有癡呆、嚴(yán)重心肝腎功能不全及精神病患者等。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，各388例。實(shí)驗(yàn)組男206例，女182例；年齡＜50歲42例，50～70歲269例，＞ 70歲 77例，平均（66.8±4.6）歲；腦卒中類型：出血性231例，缺血性157例；患病史：肺炎83例，糖尿病238例，高血壓164例；前期治療史：溶栓治療218例，抗血小板治療139例。對(duì)照組男210例，女178例；年齡＜50歲39例，50～70歲268例，＞70歲81例，平均（67.3±4.6）歲；腦卒中類型：出血性225例，缺血性163例；患病史：肺炎85例，糖尿病229例，高血壓158例；前期治療史：溶栓治療224例，抗血小板治療144例。兩組上述資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 方法 對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，即定期監(jiān)測(cè)術(shù)后患者生命體征、血壓及心率等變化，同時(shí)定時(shí)復(fù)查病患的紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞比容、血紅蛋白和大便潛血等指標(biāo)。對(duì)上消化道出血患者禁食、安靜休息，并根據(jù)病情給予神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)，停用或減量激素類藥物；頭偏向一側(cè)，避免嘔血

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用2檢驗(yàn)＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組腦卒中并上消化道出血患者發(fā)生情況比較 對(duì)照組伴有上消化道出血64例，占15.98%；實(shí)驗(yàn)組伴有上消化道出血37例，占9.54%。101例患者均出現(xiàn)不同程度的嘔血、黑便甚至休克癥狀。實(shí)驗(yàn)組發(fā)生率低于對(duì)照組（ 2=8.298，P＜0.05）。見表 1。

2.2 兩組腦卒中并上消化道出血患者功能恢復(fù)時(shí)間比較 實(shí)驗(yàn)組患者上消化道功能恢復(fù)情況明顯優(yōu)于對(duì)照組（ 2=23.815，P＜0.05），住院時(shí)間短于對(duì)照組（t=3.37，P ＜ 0.05）。見表 2。引發(fā)窒息。保持靜脈通路，記錄24h進(jìn)出液體量，必要時(shí)進(jìn)行中心靜脈壓測(cè)定和心電圖監(jiān)護(hù)。保持室內(nèi)空氣流通，并預(yù)防患者受涼。昏迷患者應(yīng)抬高床頭約20°，保持頭側(cè)臥位狀態(tài)，及時(shí)清潔嘔吐物和分泌物，必要時(shí)切開氣管保持呼吸暢通，避免窒息。實(shí)驗(yàn)組在常規(guī)護(hù)理方法的基礎(chǔ)上進(jìn)行預(yù)防性結(jié)合多級(jí)分類個(gè)性化護(hù)理，結(jié)合患者病情提供個(gè)性化護(hù)理方案。

1.3 上消化道出血診斷標(biāo)準(zhǔn) 顯性出血，即有嘔血或胃管內(nèi)檢測(cè)有咖啡色液體，出現(xiàn)黑便或病理分析發(fā)現(xiàn)胃腔內(nèi)有血塊。出血嚴(yán)重者臨床表現(xiàn)為循環(huán)血量不足，甚至發(fā)生低血容量休克，伴隨血壓下降、脈搏細(xì)速、身體發(fā)冷等癥狀。在排除消化性潰瘍、門靜脈高壓癥等病史，以及口腔或鼻咽腔等部位出血后，通過(guò)輔助檢查發(fā)現(xiàn)異常，如出現(xiàn)大便潛血試驗(yàn)呈陽(yáng)性，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞比容和血紅蛋白明顯下降。

3 護(hù)理

3.1 預(yù)防性護(hù)理 對(duì)患者基本情況（包括年齡、患病史等）進(jìn)行早期預(yù)見性分類，明確高危群體，即將高齡患者（＞70歲）和消化道病史患者進(jìn)行特別標(biāo)注，密切觀察患者的皮膚黏膜、鼻腔、牙齦等部位是否有出血的傾向，定期進(jìn)行口腔護(hù)理和皮膚護(hù)理，并準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)凝血功能，及時(shí)采取藥物護(hù)理預(yù)防出血。

3.1.1 口腔護(hù)理 不能經(jīng)口進(jìn)食患者，及時(shí)清除口腔嘔吐物，保持口腔清潔、濕潤(rùn)，防止口腔潰瘍的發(fā)生?？娠嬍车幕颊撸谡_飲食結(jié)束后，及時(shí)用清水漱口，避免食物殘留口腔，始終保持口腔清潔和濕潤(rùn)。

3.1.2 皮膚護(hù)理 密切觀察患者皮膚顏色及肢端溫度，保持患者皮膚清潔，每天床上擦澡1次；長(zhǎng)期臥床患者，需保證床單保持清潔干燥，并協(xié)助患者定時(shí)翻身，以防止褥瘡發(fā)生；出現(xiàn)黑便的患者，便后需及時(shí)加以清洗擦拭，保持皮膚清潔干燥狀態(tài)。

3.1.3 藥物護(hù)理 盡早使用抑制胃酸的質(zhì)子泵抑制劑，如奧美拉唑40mg，靜脈注射，2次/d?？诜葛つけＷo(hù)劑，如硫糖鋁1g/次，2次/d。適量的調(diào)整抗凝抗栓劑的使用劑量，積極預(yù)防上消化道出血，避免嚴(yán)重的出血性并發(fā)癥發(fā)生。

3.2 多級(jí)分類監(jiān)測(cè)護(hù)理

3.2.1 高齡人群護(hù)理 對(duì)高齡患者，先禁食，后根據(jù)出血病灶、出血情況制定飲食護(hù)理方案。密切監(jiān)測(cè)患者生命體征、血壓、心率等變化，隨時(shí)做好大出血的緊急護(hù)理。多次復(fù)查重度患者紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞比容、血尿素氮及糞便潛血。對(duì)吞咽困難或意識(shí)障礙患者及時(shí)留置胃管：一方面必要時(shí)可向胃內(nèi)注入藥物，達(dá)到局部止血的目的；另一方面利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)上消化道出血。

表1 兩組腦卒中并上消化道出血患者發(fā)生情況比較 例（%）

表2 兩組腦卒中并上消化道出血患者功能恢復(fù)時(shí)間比較

3.2.2 肺炎病史患者護(hù)理 肺炎病史患者多易產(chǎn)生吞咽障礙，需進(jìn)行早期吞咽功能訓(xùn)練，主要包括感覺(jué)促進(jìn)、吞咽器官和吞咽姿勢(shì)訓(xùn)練，從而預(yù)防因吞咽障礙復(fù)發(fā)肺炎，早期預(yù)防并降低上消化道出血的發(fā)生[5]。感覺(jué)促進(jìn)訓(xùn)練：用少許涼水刺激患者舌根，練習(xí)食物咀嚼運(yùn)動(dòng)，然后做空吞咽動(dòng)作，10 min/次，3次/d。吞咽器官訓(xùn)練：主要鍛煉下頜、面部、腮部、唇部和舌部等肌肉運(yùn)動(dòng)。首先進(jìn)行張口運(yùn)動(dòng)，即患者張口至最大，維持5s，放松3s，重復(fù)做10次。隨后唇部練習(xí)，即進(jìn)行閉嘴3 s、上臺(tái)唇角3 s和噘嘴運(yùn)動(dòng)3 s，重復(fù)做10次。舌部運(yùn)動(dòng)，即指導(dǎo)患者舌部向上、下、左、右方向進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，5min/次。吞咽姿勢(shì)：一般情況患者采用坐位下進(jìn)食，若患者無(wú)法起身，則將床頭搖至45°左右，頸部前傾；偏癱患者需將偏癱側(cè)肩部用軟枕墊起，喂食者位于患者健側(cè)。

3.2.3 根據(jù)腦卒中類型分類護(hù)理 出血性卒中人群較缺血性卒中具有更高的上消化道出血發(fā)生率[6]。因此，在個(gè)性化護(hù)理策略實(shí)施過(guò)程中，將出血性卒中患者作為出血高頻患者，密切監(jiān)測(cè)患者的血壓波動(dòng)、意識(shí)、肌力等神經(jīng)科體征變化及黏膜出血特征，及早發(fā)現(xiàn)出血并發(fā)癥，早識(shí)別、早處理。出血性腦卒中患者早期應(yīng)積極采用高壓氧治療護(hù)理，可有效緩解腦水腫，促進(jìn)腦細(xì)胞恢復(fù)，同時(shí)還可以促進(jìn)胃黏膜上皮細(xì)胞分泌黏液，降低應(yīng)激性潰瘍出血并發(fā)癥的概率[2]。

3.2.4 分類營(yíng)養(yǎng)護(hù)理 對(duì)已出現(xiàn)伴上消化道出血的腦卒中患者，實(shí)施分類營(yíng)養(yǎng)護(hù)理，根據(jù)出血量決定是否進(jìn)食。對(duì)大出血患者（嘔吐咖啡色液體或胃管抽出咖啡色液體超過(guò)10 ml）禁食，給予適當(dāng)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)；對(duì)出血量小于10 ml的患者經(jīng)處理后可給予少渣、清淡、無(wú)刺激、冷熱適中的食物，防止損傷曲張靜脈再次出血?；颊甙閯×覈I吐時(shí)應(yīng)禁食，適當(dāng)給予靜脈營(yíng)養(yǎng)，至止血后24h，漸漸給予偏堿性流食，再過(guò)渡至易消化半流食。在此基礎(chǔ)上，患者均給予口腔護(hù)理，每天3次，確?？谇磺鍧?、濕潤(rùn)，防止口腔黏膜發(fā)生潰瘍。醫(yī)護(hù)人員提醒患者及家屬?gòu)?qiáng)調(diào)控制飲食的重要性，使患者正確飲食。病情穩(wěn)定后，可抬高床頭、必要時(shí)可下床活動(dòng)，有助于促進(jìn)腸蠕動(dòng)，加快消化速度和消化能力。

3.2.5 心理護(hù)理 在治療護(hù)理過(guò)程患者多易產(chǎn)生緊張、畏懼的心理。時(shí)常觀察患者心理變化，對(duì)患者給予人文關(guān)懷，及時(shí)解釋病情與治療護(hù)理方案，提醒患者安靜休養(yǎng)的關(guān)鍵性，耐心聽取并解答患者及家屬的疑問(wèn)。此外，鼓勵(lì)患者、家屬共同制訂康復(fù)計(jì)劃，提高患者的治療信心和耐心，增強(qiáng)患者的積極性，進(jìn)而增加康復(fù)計(jì)劃的有效性。

本研究顯示：實(shí)驗(yàn)組上消化道出血發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），上消化道功能恢復(fù)情況明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），住院時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05）。提示在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上進(jìn)行預(yù)防性結(jié)合治療性歸類康復(fù)護(hù)理管理，全面評(píng)估患者，能夠更好預(yù)防上消化道出血的發(fā)生，有效降低腦卒中出血并發(fā)癥和出血轉(zhuǎn)化的概率，能顯著縮短病程、減輕患者家庭負(fù)擔(dān)、降低腦卒中后病死率。