高翔，周圣軍，陳霄圣

急性缺血性腦卒中（AIS），特別是大血管閉塞，因發(fā)病急、重，預(yù)后極差。AIS治療的關(guān)鍵在于盡早開(kāi)通阻塞血管、挽救缺血半暗帶。目前介入血管內(nèi)取栓或吸栓已成為主流。而開(kāi)顱手術(shù)切開(kāi)閉塞血管取栓，因開(kāi)通時(shí)間的緊迫性，對(duì)術(shù)者顯微手術(shù)技巧要求高，對(duì)醫(yī)院流程及相關(guān)科室的配合要求更高，較難開(kāi)展。國(guó)外僅見(jiàn)數(shù)例，且均為個(gè)案報(bào)道。筆者近期完成1例AIS的急診開(kāi)顱切開(kāi)取栓，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例

患者，男性，56歲，因“突發(fā)右側(cè)肢體活動(dòng)障礙伴言語(yǔ)不能4 h”入院，入院時(shí)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分22分，平素有高血壓及房顫病史。查體：譫妄，無(wú)言語(yǔ)發(fā)音，格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）8分，左側(cè)肢體活動(dòng)可見(jiàn)，右側(cè)肢體活動(dòng)未見(jiàn)，右側(cè)巴氏征陽(yáng)性。頭顱CT未見(jiàn)明顯出血及梗塞灶。入院診斷：心源性卒中，左側(cè)前循環(huán)大血管閉塞。因完成頭顱CT掃描后，已超溶栓時(shí)間窗。行急診血管造影（DSA）評(píng)估，提示左側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段閉塞（圖1），左側(cè)大腦前動(dòng)脈缺乏側(cè)枝代償（圖2～3），介入開(kāi)通效果差。與家屬溝通后，家屬同意開(kāi)顱切開(kāi)取栓并行去骨瓣減壓。轉(zhuǎn)手術(shù)室開(kāi)顱切開(kāi)取栓。

手術(shù)過(guò)程：大“？”形切口銑除大骨瓣，顯微鏡下分離側(cè)裂，全程暴露大腦中動(dòng)脈M1段（圖4），切開(kāi)M1血管壁，鑷子輕輕擠壓并取血栓（圖5～6），血流再通后臨時(shí)阻斷，取10-0Prolene縫線縫合（圖7）。心阻抗圖（ICG）熒光造影確認(rèn)大腦中動(dòng)脈及分支血流通暢后（圖8），減張縫合硬膜，棄骨瓣減壓，關(guān)顱。劃皮至血流再通耗時(shí)58 min。術(shù)畢轉(zhuǎn)ICU，術(shù)后患者大面積腦梗死未能改善，但得益于去骨瓣減壓病情未見(jiàn)惡化（圖9），術(shù)后氣管切開(kāi)，目前積極康復(fù)中。

2 討論

1956年Welchk[1]首先報(bào)道了急性（MCA）閉塞患者切開(kāi)取栓病例。重組組織型纖溶酶原激活劑（RTPA），因治療更快，更便捷，成為卒中治療首選方法[2]。因此，技術(shù)復(fù)雜、對(duì)術(shù)者及醫(yī)院要求更高的顯微切開(kāi)取栓手術(shù)未能廣泛開(kāi)展，后續(xù)報(bào)道均為個(gè)案，最大宗的文獻(xiàn)薈粹分析僅為10余例病例[3]。然而RTPA對(duì)于心源性卒中及血栓負(fù)荷量較大的大血管閉塞患者效果差，而且需在4.5 h內(nèi)注射，超溶栓時(shí)間窗的患者不適用。

2011年開(kāi)始引入新的機(jī)械取栓裝置（SolitaireAB、Trevo等）[4-5]，大大提高了取栓的成率及效率，并使卒中治療時(shí)間窗延長(zhǎng)至6～8 h。但側(cè)枝代償差的患者，依舊面臨的腦梗死，需后續(xù)的去骨瓣減壓術(shù)來(lái)挽救生命。面對(duì)這類患者，筆者嘗試超早期的外科取栓合并去骨瓣減壓術(shù)來(lái)改善患者的預(yù)后。

通過(guò)本例，筆者發(fā)現(xiàn)存在以下問(wèn)題：（1）技術(shù)及流程。切開(kāi)取栓需較高的顯微手術(shù)操作技術(shù)并非所有醫(yī)生都能勝任。因卒中患者的突發(fā)性，可發(fā)病于24 h內(nèi)的任意時(shí)刻，手術(shù)人員及器材需合理配置。（2）解決再灌注的時(shí)間。從理論上講，手術(shù)取栓可能比血管內(nèi)的方法要長(zhǎng)。這是因?yàn)檠軆?nèi)的方法可用于在相同的手術(shù)過(guò)程中，并在DSA造影后立即進(jìn)行再通，而手術(shù)栓子切除術(shù)則需要將患者從DSA治療室轉(zhuǎn)移到手術(shù)室。為了減少時(shí)間，筆者計(jì)劃將患者從CTA灌注掃描后直接送手術(shù)室。標(biāo)準(zhǔn)額顳葉開(kāi)顱術(shù)并以最小出血完成開(kāi)顱，大概需要20 min，在目前的情況下，能夠完成在劃皮50min內(nèi)血管再通手術(shù)，隨著熟練度及流程的改善，能縮短再通時(shí)間，改善預(yù)后。

該例患者因側(cè)枝代償較差，無(wú)論開(kāi)通于否，患者腦梗死可能難以避免。若側(cè)枝代償存在，直接切開(kāi)取栓并去骨瓣，對(duì)因血流再通后高灌注的的患者有較好的臨床意義，避免了血管內(nèi)再通后，還得再去手術(shù)室去骨瓣。如何在術(shù)前評(píng)估篩選這類患者，需更多的臨床資料探索。

綜上所述，急診顯微外科切開(kāi)取栓可能是AIS大血管閉塞患者的血流恢復(fù)的替代選擇，特別是適用于那些不適合溶栓或溶栓治療無(wú)效的患者。目前臨床資料較少，需要進(jìn)一步設(shè)計(jì)好的臨床試驗(yàn)來(lái)觀察切開(kāi)取栓的臨床效果。

圖 1 頸總動(dòng)脈造影提示頸內(nèi)動(dòng)脈正向血流消失

圖4 顯微鏡下暴露MCA

圖2 右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈造影未見(jiàn)前交通代償

圖3 后循環(huán)未見(jiàn)代償

圖5 切開(kāi)，并用鑷子輕輕擠壓

圖6 吸除血栓，血流恢復(fù)

圖7 顯微縫合

圖8 術(shù)中熒光確認(rèn)血流通暢

圖9 術(shù)后CT