寧 君，周麗屏*

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院，江蘇 蘇州 215000）

妊娠期糖尿?。℅estational diabetes mellitus，GDM）是指妊娠期糖代謝正?；驖撛谔悄土繙p退，妊娠期才出現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)的糖尿病[1]，妊娠期高血壓疾病（Hypertensive disorder complicating pregnancy，HDCP）包括妊娠期高血壓、子癇前期、子癇、妊娠合并慢性高血壓、慢性高血壓合并子癇前期[1]，我國(guó)GDM、HDCP發(fā)生率分別為1.5%～14%、9.4%～10.4%，且隨著生活水平提高，發(fā)生率有逐年上升趨勢(shì)。GDM與HDCP對(duì)孕產(chǎn)婦和新生兒均造成嚴(yán)重的危害[2]，增加孕產(chǎn)婦多功能器官衰竭、產(chǎn)后出血、胎盤早剝、新生兒窒息、產(chǎn)后出血等不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)，隨著診斷技術(shù)的提高，很多潛在的GDM與HDCP被診斷，如何更早期地預(yù)測(cè)GDM與HDCP的發(fā)生，做到早診斷、早治療可以優(yōu)化母嬰結(jié)局。相關(guān)研究[3]結(jié)果顯示，孕中期高甘油三酯水平增加子癇前期、GDM的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，本研究主要探究GDM與HDCP患者孕早期甘油三酯數(shù)值以及GDM與HDCP對(duì)妊娠結(jié)局的影響，對(duì)孕婦進(jìn)行早期干預(yù)從而改善妊娠結(jié)局?，F(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 資料與來(lái)源

選取2016年1月～2017年9月在我院進(jìn)行產(chǎn)檢并分娩的孕產(chǎn)婦423例為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①單胎妊娠；②孕婦年齡、身高、甘油三酯、妊娠結(jié)局等資料完整；③排除孕期嚴(yán)重并發(fā)癥；④排除慢性病、自身免疫性疾病、內(nèi)分泌疾病、心臟病、家族遺傳病。由專業(yè)人員對(duì)孕產(chǎn)婦進(jìn)行定期產(chǎn)檢，記錄孕婦年齡、身高、建卡時(shí)間、孕早期甘油三酯指標(biāo)，并參考第八版婦產(chǎn)科學(xué)進(jìn)行GDM、HDCP的診斷[4]。從而分為正常妊娠孕婦132例（A組）、GDM孕婦130例（B組）、HDCP孕婦114例（C組）、GDM合并HDCP孕婦47例（D組）。

1.2 方法

記錄所有研究對(duì)象年齡、身高、初檢時(shí)間、早孕期甘油三酯，觀察各組孕婦妊娠結(jié)局，記錄孕產(chǎn)婦的分娩方式和新生兒情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

運(yùn)用SPSS 23.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以（±s）表示，組間資料比較采用單因素方差分析，兩兩數(shù)據(jù)比較采用SNK法，計(jì)算資料以百分率（%）表示，組間數(shù)據(jù)比較采用X2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 四組孕產(chǎn)婦一般資料比較

四組孕產(chǎn)婦身高、初檢時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。四組孕產(chǎn)婦年齡、孕早期甘油三酯比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），B、C、D組孕產(chǎn)婦甘油三酯與A組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.782、9.812、10.454，P均＜0.05），D組孕產(chǎn)婦甘油三酯與B、C組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.667、4.396，P均＜0.05），B、C組孕產(chǎn)婦甘油三酯比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 四組孕產(chǎn)婦一般資料比較（±s）

表1 四組孕產(chǎn)婦一般資料比較（±s）

注：a.與A組比較，P＜0.05，b.與D組比較，P＜0.05。

組別 例數(shù) 年齡（歲） 身高（cm） 初檢時(shí)間（周） 甘油三酯（mmol/L）A組13227.83±3.15161.46±5.1214.3±1.211.11±0.3 B組13029.22±3.63160.94±4.7514.08±1.141.66±0.87ab C組11427.81±3.48161.09±5.2614.51±1.831.86±0.82 ab D組4730.38±4.47160.62±4.8514.58±1.862.5±0.89a F 9.2070.4092.26248.721 P 0.0000.7470.0810.000

2.2 四組孕產(chǎn)婦妊娠結(jié)局比較

四組孕產(chǎn)婦不同妊娠結(jié)局發(fā)生率進(jìn)行比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），B、C、D組發(fā)生率均顯著高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X2=5.750、5.633、22.226、4.620、13.512、30.394、5.750、4.492、19.199、5.718、16.687/37.265，P均＜0.05），D組孕產(chǎn)婦妊娠結(jié)局發(fā)生率均顯著高于B、C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X2=6.714、6.292、13.517、5.148、4.985、5.795、16.698、5.310，P均＜0.05），而B、C組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 四組孕產(chǎn)婦妊娠結(jié)局比較（例%）

2.3 早孕期甘油三酯預(yù)測(cè)GDM與HDCP的預(yù)測(cè)價(jià)值

孕早期甘油三酯預(yù)測(cè)GDM、HDCP的ROC曲線分析結(jié)果見(jiàn)圖1、圖2。ROC曲線下面積以0.5作為參考界值，孕早期甘油三酯預(yù)測(cè)GDM與HDCP的ROC曲線及曲線下面積均大于臨界值，為0.583（95%CI0.523～0.64 3）、0.732（95%CI0.679～0.786），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），提示孕早期甘油三酯越高，孕產(chǎn)婦發(fā)生GDM及HDCP的可能性越大，經(jīng)過(guò)ROC曲線移動(dòng)預(yù)測(cè)界值得觀察，甘油三酯診斷GDM、HDCP的最佳切入點(diǎn)為1.23mmol/L（敏感度71%、特異性46%）和1.36 mmol/L（敏感度73%、特異性65%）。

圖1 孕早期甘油三酯預(yù)測(cè)GDM的ROC曲線

圖2 孕早期甘油三酯預(yù)測(cè)HDCP的ROC曲線

3 討 論

為了減少母體糖原消耗并儲(chǔ)存能量，保證胎兒正常發(fā)育、母體分娩耗能及哺乳需要，妊娠期各個(gè)時(shí)期血脂均顯著升高[5]，且血脂水平隨孕周增加而升高[6]，此為正常生理反應(yīng)。Lippi[7]等證實(shí)妊娠期高脂血癥的特點(diǎn)是：TC、TG、LDL-C、AIP水平的升高，甘油三酯水平異常升高可導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞損害和動(dòng)脈粥樣病變，這些是孕產(chǎn)婦發(fā)生不良結(jié)局的病生理特點(diǎn)。GDM的病因目前尚不明確，經(jīng)典觀點(diǎn)[1]認(rèn)為妊娠早期排糖量、胎兒獲取葡萄糖量增加，雌孕激素分泌增加，胰島素分泌增多導(dǎo)致高胰島素血癥，孕中后期胎盤激素具有拮抗胰島素作用，周圍組織對(duì)胰島素的敏感性隨著孕周增加而降低，若胰島素分泌不足不能補(bǔ)償胰島素抵抗，會(huì)引起糖耐量異常甚至糖尿病的發(fā)生。近年有研究[8]表明GDM代謝異常與遺傳基因、炎性因子、脂肪細(xì)胞因子、胰島素抵抗有關(guān)，還有研究[9]表明甘油三酯水平升高會(huì)加重胰島素抵抗，Lippi[7]等證實(shí)甘油三酯高水平狀態(tài)與GDM的發(fā)生顯著相關(guān)。妊娠期高血壓疾病的病因至今不明，普遍被認(rèn)為與血脂質(zhì)過(guò)氧化物和炎癥因子導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞激活和損傷、胰島素抵抗等密切相關(guān)，高脂血癥成為妊娠期高血壓疾病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)因素的機(jī)制不明確，有研究[10]表明子癇前期的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)依賴于孕期TG濃度的升高，從而通過(guò)增加胎盤血管紊亂的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞紊亂，動(dòng)脈粥樣硬化及血栓形成造成妊娠不良結(jié)局。本研究通過(guò)對(duì)孕產(chǎn)婦進(jìn)行追蹤報(bào)道，探討甘油三酯預(yù)測(cè)妊娠期糖尿病與妊娠期高血壓疾病的價(jià)值以及妊娠結(jié)局的影響。

本研究結(jié)果顯示，四組孕產(chǎn)婦年齡比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。B、C、D組孕產(chǎn)婦甘油三酯高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），D組孕產(chǎn)婦甘油三酯高于B、C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示高齡、孕早期高甘油三酯是GDM及HDCP的高危因素，可導(dǎo)致由于孕產(chǎn)婦發(fā)生GDM及HDCP的可能性增加，應(yīng)該在孕早期行甘油三酯檢查，使甘油三酯處于較低水平。本研究隨訪還發(fā)現(xiàn)，研究對(duì)象的不良妊娠結(jié)局主要為早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)后出血、胎窘。四組孕產(chǎn)婦不同妊娠結(jié)局發(fā)生率進(jìn)行比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），B、C、D組發(fā)生率均顯著高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），D組孕產(chǎn)婦妊娠結(jié)局發(fā)生率均顯著高于B、C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示GDM合并HDCP發(fā)生不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)增加，孕期多種并發(fā)癥導(dǎo)致不良結(jié)局發(fā)生率提高，原因是由于GDM合并HDCP患者血管嚴(yán)重病變對(duì)孕產(chǎn)婦威脅較大。此外，本研究還繪制孕早期甘油三酯預(yù)測(cè)GDM及HDCP的ROC曲線，可得出孕早期甘油三酯為1.23mmol/L和1.36 mmol/L為最佳診斷點(diǎn)。

綜上所述，孕早期甘油三酯水平的升高對(duì)GDM及HDCP的發(fā)生有預(yù)測(cè)意義，孕早期甘油三酯越高，發(fā)生不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)就越大，早期篩查甘油三酯有利于減少母兒并發(fā)癥的發(fā)生。