黃 靜

（桂林醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院，廣西 桂林 541199）

瘢痕子宮發(fā)生主要是在婦產科手術（剖宮產、子宮穿孔修復術、肌瘤剔除術等）之后，其中剖宮產為瘢痕子宮形成首要原因，臨床認為對于這類子宮再次妊娠，危害性、風險較大，由于受精卵著床于瘢痕子宮肌層上，在妊娠、分娩時易出現大出血，子宮損傷等不良情況[1]。近幾年隨剖宮產分娩女性增加，瘢痕子宮再次妊娠發(fā)生幾率上升，為避免孕婦產后發(fā)生嚴重并發(fā)癥，減少母嬰不良結局，臨床多行剖宮產治療，但大量實踐表明雖然剖宮產對提高母體、新生兒生存率有積極性意義，然而再次剖宮產手術，不僅手術難度上升，且術后產婦恢復慢，疼痛強烈，患者預后差[2]。本文通過觀察2017年1月～2017年12月期間52例瘢痕子宮再次妊娠者行陰道分娩的情況，旨在為今后臨床分娩方式選擇提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2017年1月～2017年12月期間檢查確診為瘢痕子宮再次妊娠的120例孕婦為本次觀察對象，所有孕婦經檢查確診為瘢痕子宮妊娠，醫(yī)院倫理委員會審核通過，孕婦無凝血功能異常、嚴重器質性疾病，無言語、精神障礙，產檢符合陰道試產指征，醫(yī)院具備產程中行急救措施條件，簽署知情同意書。按孕婦分娩意愿分組，觀察組人數52例，孕周38～40周，平均（39.4±0.8），年齡區(qū)間21～38歲，平均（31.6±2.4）歲，孕次1～3次，平均（1.7±0.4）次；對照組人數68例，孕周37～41周，平均（39.4±0.6），年齡區(qū)間23～37歲，平均（31.2±2.5）歲，孕次1～3次，平均（1.7±0.3）次，孕婦組間基線資料比較無差異，P＞0.05。

陰道引產指征：孕婦宮壁未有過度變薄情況，瘢痕厚度超過3 mm、宮頸成熟度良好，無巨大兒、胎盤早剝、胎兒窘迫癥等剖宮產指征，產前手術切口經檢查已恢復至甲級。

1.2 方法

對照組：行改良側人式腹膜外剖宮產術，于臍恥正中旁做縱形切口，有順序將組織分離，充分暴露患者子宮下段，行子宮下段剖宮產手術。

觀察組：先行陰道試產，期間由助產士對胎兒胎心、產婦宮縮心率、血壓等進行嚴密監(jiān)測，盡量縮短產程，于第1產程行人工破膜，觀察頭盆，避免在第二產程中加腹壓，根據產婦具體情況行抬頭吸引、臀牽引等助產，。若試產時孕婦出現剖宮產指征（產程停滯、先兆子宮破裂、胎兒宮內窘迫、繼發(fā)宮縮無力），立即轉為剖宮產，產后注射宮縮素20 U。

1.3 觀察指標

統(tǒng)計觀察組陰道分娩成功例數，組間比較不同分娩方式術后產婦、新生兒情況（產后出血量、新生兒評分、住院時間等），對產后并發(fā)癥情況記錄比較。本次新生兒評分以Apgar表進行評估，其對患兒肌張力、呼吸、反射等五項體征評分，總分為10分，10分為正常，0～3分為重度窒息，4～7分為輕度窒息，并發(fā)癥觀察：新生兒肺炎、產后感染、病理性黃疸、尿潴留、新生兒窒息、產后大出血。

1.4 統(tǒng)計學分析

以SPSS 19.0系統(tǒng)行數據統(tǒng)計學分析，計數資料以n（%）表示，計量資料以(±s)表示，采用x2或t檢驗，結果以P＜0.05為有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 觀察組陰道分娩統(tǒng)計

52例產婦，陰道分娩成功40例，成功率為76.9%，12例陰道引產失敗轉為剖宮產，發(fā)生率為23.1%。

2.2 孕婦、新生兒情況比較

觀察組較對照組術后出血量少、住院時間短，P＜0.05，兩組新生兒體質量、Apgar評分無差異，P＞0.05，見表1。

表1 孕婦、新生兒情況（±s）

表1 孕婦、新生兒情況（±s）

組別 出血量（ml/d）Apgar評分（分） 住院時間（d） 新生兒體質量（g）觀察組（n=52）176.43±25.159.16±0.373.86±1.253407.56±48.36對照組（n=68）328.70±36.479.20±0.356.51±1.733412.48±50.63 t 25.7730.6059.3350.538 P＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05

2.3 并發(fā)癥情況統(tǒng)計

觀察組產婦并發(fā)癥少，P＜0.05，新生兒并發(fā)癥發(fā)生較對照組無差異，P＞0.05，見表2。

表2 并發(fā)癥情況

3 討 論

鑒于瘢痕妊娠臨床屬于高危妊娠，可危及母嬰生命安全，目前足月活胎者多行剖宮產分娩，其能有效確保母體、嬰兒安全，但大量實踐表明此術不僅術中出血、術后腹腔粘連等并發(fā)癥較多，還會繼發(fā)致產婦盆腔疼痛、腸梗阻，嚴重者有引發(fā)不孕的可能[3]。同時剖宮產是致瘢痕妊娠發(fā)生的主要原因，因此如何減少孕婦并發(fā)癥發(fā)生，選擇正確分娩方式得到臨床相關學者關注。

近幾年臨床目前剖宮產手術多行子宮下端橫切，其較傳統(tǒng)縱切，切口沿肌肉纖維走向，能減少對孕婦組織破壞，子宮損傷較小，術后產婦恢復快，這為瘢痕妊娠者行陰道分娩提供了條件。本次研究結果顯示本次瘢痕妊娠陰道分娩成功率為76.9%，提示對于符合陰道引產指征孕婦，陰道分娩成功率較高，提示臨床對于符合陰道分娩者可先給予陰道試產，在引產失敗后再行剖宮產，還避免感染、新生兒窒息等并發(fā)癥發(fā)生[4]。但本次仍有，表明孕婦即便符合指征，仍有可能陰道分娩失敗，原因分析可能與分娩過程中孕婦出現宮縮無力、產程停滯、胎兒宮內窘迫等情況有關，因此對于行陰道試產者，臨床需做好剖宮產準備，一旦孕婦無法陰道分娩立即行剖宮產手術[5]。

本次觀察組較對照組術后出血量少、住院時間短，P＜0.05，同時組間并發(fā)癥比較，觀察組產婦并發(fā)癥少，P＜0.05，提示陰道分娩者術后恢復具有優(yōu)勢，并發(fā)癥少。分析原因剖宮產作為手術，本身便是有創(chuàng)操作，同時術中產婦腹腔暴露于空氣，內環(huán)境損傷較大，這不僅導致產婦術后恢復慢，且手術創(chuàng)傷引發(fā)機體炎癥反應抑制免疫功能，造成術后孕婦并發(fā)癥較多[6]。故本文認為對于瘢痕子宮妊娠者只要嚴格掌握陰道引產指征，陰道分娩結果較好，但對于不符合陰道引產指征者，臨床需行剖宮產以確保產婦、胎兒的安全。

綜上所述，瘢痕子宮妊娠者若符合陰道引產指征，行陰道分娩，并發(fā)癥少、成功率高、術后恢復快。