孔倩雯，方 波，石新木，陳國雄

冠狀動脈介入治療使急性冠狀動脈綜合征的死亡率明顯下降，是近年來心血管疾病治療的最重要進(jìn)展。由于介入中應(yīng)用的含碘造影劑存在一定腎臟毒性，導(dǎo)致的腎損傷不可忽視。造影劑腎病(contrast induced nephropathy,CIN)為應(yīng)用造影劑后2～3天后出現(xiàn)的急性腎損害[1]。流行病學(xué)研究顯示，伴高危因素的冠心病患者CIN發(fā)生率約為10.00～40.00%[2,3]。CIN的發(fā)生使患者住院時間延長，醫(yī)療支出增加，且病死率明顯上升。因此臨床對CIN的防治越來越重視。目前臨床上采用水化治療作為預(yù)防CIN重要手段[4]。但具體水化方案中具體的補液方式、水化時間、輸液速度仍存在爭議[5,6]。我科近年來采用左心室舒張末壓(LVEDP)指導(dǎo)的水化方案對水化治療進(jìn)行改良，使CIN的發(fā)生率進(jìn)一步降低，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料：2014年1月至2016年1月在我科行冠狀動脈介入治療的患者共207例，其中男124例，女83例。年齡(66.00±8.50)歲。全部研究對象經(jīng)冠狀動脈造影證實存在1支以上狹窄程度大于50%以上。為確保研究對象的造影劑除外干擾因素，按以下標(biāo)準(zhǔn)排除研究對象：(1)慢性腎臟病分期4期和5期；(2)PCI近期急性腎功能衰竭；(3)碘過敏；(4)近期感染性疾病；(5)長期服用免疫抑制劑。采用隨機數(shù)字生成法將患者分為觀察組104例與對照組103例。本研究方案經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，患者已簽署知情同意書。

1.2 方法：全部患者均已行冠心病常規(guī)治療，包括抗血小板、調(diào)節(jié)血糖、調(diào)節(jié)血脂、降壓等。介入術(shù)中采用造影劑為碘海醇(揚子江藥業(yè)集團)，等滲非離子造影劑，用量150～400ml。兩組患者自術(shù)前6h開始予0.9%氯化鈉注射液水化，滴速1ml/(kg·h)，尿量維持在75～125ml/h。術(shù)中在冠狀動脈介入術(shù)前換用5F或6F豬尾巴導(dǎo)管進(jìn)入左心室，待壓力平衡后，取患者深呼氣末最大壓力確定舒張末壓，反復(fù)3次取平均值。觀察組采用以下方案水化：LVEDP<13mmHg者，予5ml/(kg·h)水化，LVEDP為13～18mmHg者，予3ml/(kg·h)水化，LVEDP<13mmHg者，予1.5ml/(kg·h)。對照組予1.5ml/(kg·h)滴速。兩組PCI術(shù)后水化時間均為8小時。

1.3 觀察指標(biāo)：(1)CIN發(fā)生率：依據(jù)CIN定義，將PCI后3d內(nèi)，血肌酐(SCr)指標(biāo)升高大于25%或大于44.2μmol/L定義為CIN。(2)腎功能：比較兩組患者PCI前24h，造影后72hSCr、肌酐清除率(CCr)水平。(3)隨訪：隨訪術(shù)后6個月患者是否再發(fā)胸痛、心肌梗死、猝死及支架內(nèi)狹窄。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料比較：兩組患者在年齡、性別構(gòu)成比、高血壓病、術(shù)前SCr、CCr、造影劑用量、術(shù)中LVEDP構(gòu)成比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。

2.2 PCI術(shù)后SCr、CCr水平比較：術(shù)后72小時，對照組SCr高于觀察組(P<0.05)，對照組CCr降低明顯高于觀察組(P<0.01)。72小時后，觀察組CIN發(fā)生率低于對照組，見表2。

表1 兩組一般臨床資料比較

表2 兩組后SCr、CCr變化比較

注：與觀察組比較*P<0.05，**P<0.01

2.3 兩組患者PCI術(shù)后6個月隨訪結(jié)果比較：出院后對兩組患者進(jìn)行6個月的隨訪，觀察組全因死亡數(shù)1例，對照組全因死亡數(shù)6例，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；觀察組再心肌梗死及腎功能衰竭、長期腎功能衰竭數(shù)較對照組減少；觀察組總不良事件發(fā)生率低于對照組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 PCI術(shù)后6個月不良事件發(fā)生率對比[例(%)]

注：與觀察組相比較*P<0.05，**P<0.01

3 討論

隨著PCI不斷發(fā)展，造影劑也不斷更新?lián)Q代。常用造影劑中含碘苯環(huán)(3_乙酰_2，4，6_三苯甲酸)，并由最初離子型逐漸更新非離子型為主。滲透壓也由高滲逐漸更新為低滲與等滲。然而當(dāng)前CIN仍為PCI治療后常見并發(fā)癥，危害僅次于再狹窄與支架內(nèi)血栓。臨床上雖然采取水化、鈣拮抗劑、血管擴張劑等措施來預(yù)防CIN，但CIN病例仍在不斷增加，在伴高危因素的患者中，CIN發(fā)生率達(dá)15%～20%。因而CIN仍為冠心病研究中重要課題。

動脈應(yīng)用造影劑后，血內(nèi)皮素增加，腎髓質(zhì)可出現(xiàn)4～6h劇烈收縮，進(jìn)而引起腎臟灌注水平下降，腎小球濾過率(GFR)降低。此外，含碘造影劑也可對系膜細(xì)胞產(chǎn)生直接損害，導(dǎo)致腎小管細(xì)胞凋亡[7]。在各種治療手段中，水化仍為公認(rèn)最有效的預(yù)防手段。通過擴大血漿容量，減少腎素活化和減少一氧化氮，減少活性氧的產(chǎn)生，并通過對比管腔內(nèi)對比度的稀釋來降低造影劑損傷[8，9]。在伴心力衰竭的冠心病患者中，補液量過多可增加患者心臟前負(fù)荷，增加死亡率。而在當(dāng)前的指南中，少有關(guān)于補液速率與持續(xù)時間的建議[10]。

本文觀察組的水化預(yù)防CIN補液速率及補液由LVEDP確定。PCI術(shù)后6個月，與標(biāo)準(zhǔn)治療相比，LVEDP指導(dǎo)水化方案在CIN的主要終點事件相對減少，主要不良臨床事件相對減少76%。觀察組平均接受大約兩倍于對照組的0.9%氯化鈉注射液的量。持續(xù)0.9%氯化鈉注射液3或5ml/(kg·h)輸注至少5h是目前在CIN預(yù)防試驗中研究的較高的水化劑量。在長達(dá)6個月的隨訪過程中，LVEDP指導(dǎo)的大劑量水化心力衰竭發(fā)生率并不高于接受標(biāo)準(zhǔn)治療的患者。因此，盡管觀察組的擴容比標(biāo)準(zhǔn)水化治療更激進(jìn)，本研究表明在LVEDP確?；颊卟怀^心功能允許水化量的情況下，PCI患者可耐受更大容量的水化治療。

由于案例相對較少，本研究仍有一定的不足。更大劑量水化策略并不適合所有患者，尤其是急性心力衰竭或嚴(yán)重心臟瓣膜病患者；這些患者被排除在我們的試驗之外。盡管LVEDP對血管內(nèi)容量狀態(tài)提供了安全和準(zhǔn)確的評估，但只有在進(jìn)行心導(dǎo)管檢查的患者中才可測量LVEDP。

綜上，本研究的結(jié)果表明，以LVEDP為指導(dǎo)靜脈給予更高劑量水化治療，耐受性良好，能夠顯著降低造影劑引起的急性腎損傷和主要不良臨床事件的發(fā)生率。