吳志強(qiáng)，李潤(rùn)雄，羅根培，王世芳

急性腦梗死(ACI)是以腦部缺血癥狀為臨床表現(xiàn)的疾病，其致死率和致殘率都較高，患者會(huì)出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙、認(rèn)知障礙和語(yǔ)言障礙[1]。據(jù)世界衛(wèi)生組織WTO回顧性資料顯示：中國(guó)地區(qū)ACI發(fā)病率高達(dá)18.21%，且復(fù)發(fā)率高達(dá)63%,居世界首位[2]。ACI幸存者75%有不同程度的致殘，顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄是ACI的重要的病理基礎(chǔ)[3]，顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的主要病因包括動(dòng)脈粥樣硬化(AS)、動(dòng)脈炎、血管狹窄、先天性血管畸形及腫瘤等[4]。全世界患糖尿病的患者有3.47億，而糖尿病被認(rèn)為是顱內(nèi)血管狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因子[5]。國(guó)際糖尿病聯(lián)盟2013年的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)糖尿病與ACI的發(fā)生有較好的相關(guān)性[6]。WTO在2017年的統(tǒng)計(jì)中顯示，中國(guó)的糖尿病患者近4000萬(wàn)人，每年以3.74%的速度增長(zhǎng)，預(yù)計(jì)到2025年可上升至近6000萬(wàn)人[7，8]。觀察顯示：約15%～25%的糖尿病患者會(huì)出現(xiàn)ACI[9]。本文觀察比較糖尿病合并ACI患者的顱內(nèi)血管病變特點(diǎn)，探討糖尿病對(duì)顱內(nèi)血管病變的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2008年12月至2015年12月在本院治療并行全腦血管造影(DSA)的腦血管病患者246例。根據(jù)是否患有糖尿病分為觀察組和對(duì)照組，觀察組128例,男68例，女60例，年齡58～78歲,平均(62.48±6.64)歲，原發(fā)疾?。夯继悄虿r(shí)間6個(gè)月～13年不等，根據(jù)患糖尿病時(shí)長(zhǎng)分為3個(gè)亞組，6個(gè)月～3年為短期糖尿病組，3年～8年為中期糖尿病組，8年～13年為長(zhǎng)期糖尿病組；對(duì)照組118例,其中男66例，女52例，年齡52～74歲，平均(59.27±5.21)歲，無(wú)糖尿病和糖尿病史；兩組患者的性別、年齡、血壓等一般情況及高血壓、冠心病、動(dòng)脈粥樣硬化等病史資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者基本臨床資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者均行頭顱磁共振成像MRI+DWI+MRA檢查明確診斷為ACI;(2)根據(jù)MRA顯示顱內(nèi)血管情況進(jìn)一步行DSA檢查;(3)患者病情穩(wěn)定,能配合檢驗(yàn);(4)患者自愿加入本觀察。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有腦血管心源性血栓病史；(2)顱內(nèi)腫瘤、較大血腫、腦挫裂傷等腦內(nèi)疾病；(3)動(dòng)靜脈畸形引起的缺血性腦血管?。?4)患有心房顫動(dòng)、心肌梗死、擴(kuò)張性心肌病等疾?。?5)有嚴(yán)重的心血管、肝臟、腎臟以及造血系統(tǒng)疾病者；(6)患者不愿加入本觀察。

1.3 方法：收集并完善所有入選患者臨床資料,詳細(xì)詢問(wèn)高血壓、糖尿病、肝腎疾病及冠心病等病史，同時(shí)排除患有其它影響血管病變的病患。入院后24小時(shí)內(nèi)檢測(cè)空腹血糖、血脂等指標(biāo)，并行頭顱磁共振成像MRI+DWI+MRA明確腦梗死，再根據(jù)患者血管情況行全腦血管造影檢查(DSA)。通過(guò)參照北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除試驗(yàn)(NASCET)標(biāo)準(zhǔn)重建軸位像擴(kuò)大測(cè)量血管直徑進(jìn)行血管狹窄度分級(jí)[10，11]，顱內(nèi)血管側(cè)枝循環(huán)開(kāi)放三級(jí)評(píng)估法，對(duì)患者的顱內(nèi)血管側(cè)枝循環(huán)開(kāi)放狀態(tài)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，對(duì)比分析兩組患者各自的血管狹窄狀態(tài)以及側(cè)枝循環(huán)開(kāi)放程度，同時(shí)對(duì)兩組患者發(fā)生缺血性腦血管病的神經(jīng)損害程度進(jìn)行評(píng)分(NIHSS評(píng)分)。

1.4 觀察指標(biāo)：血管病變情況：包括血管狹窄率，血管狹窄數(shù)、血管狹窄程度。根據(jù)NASCET狹窄分級(jí)法對(duì)血管的狹窄情況進(jìn)行評(píng)估。血管狹窄率的測(cè)量方法：分別測(cè)出血管橫斷面最狹窄部位的直徑(N)和正常血管的平均直徑(D)，狹窄率計(jì)算公式[12]：狹窄率=(1-N/D)×100%,根據(jù)狹窄率大小進(jìn)行狹窄程度的分級(jí)，0<狹窄率為≤29%為輕度狹窄、30%<狹窄率<69%為中度狹窄、70%<狹窄率<99%為重度狹窄。側(cè)枝循環(huán)開(kāi)放情況分為：一級(jí)側(cè)枝循環(huán)：willis的血管循環(huán)開(kāi)放。二級(jí)側(cè)枝循環(huán)：眼動(dòng)脈、軟腦膜及其他相對(duì)較小的側(cè)支與側(cè)支吻合。三級(jí)側(cè)枝循環(huán)：通過(guò)血管發(fā)生和血管生成等方式產(chǎn)生的新生供血血管。

2 結(jié)果

2.1 患者血管狹窄分布情況：經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)觀察組患者血管狹窄以主干及血管分叉處尤為明顯，前后循環(huán)狹窄數(shù)對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);對(duì)照組患者血管狹窄仍以主干及血管分叉處尤為明顯，前后循環(huán)狹窄數(shù)對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組血管狹窄數(shù)量、發(fā)生率多于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 觀察組與對(duì)照組患者血管狹窄分布情況

注：與同組后循環(huán)血管狹窄數(shù)比較*P<0.05；與對(duì)照組比較#P<0.05

2.2 患者血管狹窄程度情況：觀察組患者血管輕、中、重度狹窄血管數(shù)目為175、396、214，中重度狹窄率77.71%；對(duì)照組患者血管輕、中、重度狹窄血管數(shù)目為179、169、67，中重度狹窄率57.42%；觀察組患者血管狹窄中、重度率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 患者顱內(nèi)側(cè)枝循環(huán)開(kāi)放比較：觀察組患者側(cè)枝開(kāi)放率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 觀察組與對(duì)照組患者顱內(nèi)側(cè)枝循環(huán)開(kāi)放情況比較[例(%)]

注：與對(duì)照組比較*P<0.05

2.4 觀察組組內(nèi)糖尿病不同病程時(shí)長(zhǎng)血管病變情況比較：患糖尿病時(shí)間越久，血管狹窄率越高，狹窄程度越嚴(yán)重，側(cè)枝開(kāi)放率越低，整體狀況越差，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 糖尿病不同病程時(shí)長(zhǎng)血管病變情況比較(%)

注：與短期糖尿病組比較*P<0.05；與中期糖尿病組比較#P<0.05

3 討論

在所有年齡段中，尤其是65歲以上的患者都攜帶患糖尿病的因素，在全世界范圍內(nèi)，糖尿病患者出現(xiàn)ACI的幾率較非糖尿病人群高。糖尿病患者伴隨的內(nèi)分泌失調(diào)、血液成分等一系列變化、血液黏稠度增加、均有可能造成顱內(nèi)血管狹窄。另外，血管內(nèi)的高血糖環(huán)境加速了細(xì)胞質(zhì)的氧化，細(xì)胞內(nèi)氧自由基數(shù)量增加，抑制了細(xì)胞內(nèi)DNA的合成，損害了其屏障功能，加厚了細(xì)胞內(nèi)壁。并且超負(fù)荷血糖條件下血管中內(nèi)皮細(xì)胞間黏附分子_1(ICAM_1)及血清可溶性細(xì)胞間黏附分子_1(sICAM_1)水平顯著提高[13]，引起了更廣泛的毛細(xì)血管受損，從而造成腦細(xì)胞缺血，而供血不足又促進(jìn)了ICAM_1的表達(dá)[14]，由此形成惡性循環(huán)，這種惡性循環(huán)進(jìn)一步加速了血管老化，損害了血管周圍組織。高血糖環(huán)境損害了胰腺對(duì)高血糖的反饋抑制，導(dǎo)致血液中胰島素水平逐漸升高[15]，產(chǎn)生了胰島素抵抗作用，造成了代謝紊亂，這樣的內(nèi)環(huán)境更加不利于血糖的控制以及患者的預(yù)后;而血管的閉塞發(fā)生速度和腦動(dòng)脈發(fā)育狀況共同決定了側(cè)枝循環(huán)的建立速度及程度[16]。若缺血性腦卒中的發(fā)病急驟，管徑較粗大動(dòng)脈血管狹窄或閉塞后，有效的側(cè)枝循環(huán)不能及時(shí)的建立，引起血管狹窄和側(cè)枝循環(huán)開(kāi)放不佳,這會(huì)發(fā)生較重的腦功能損害。本次觀察中，無(wú)糖尿病組和有糖尿病組顱內(nèi)血管健康狀況比較，有糖尿病組患者血管狹窄數(shù)量較無(wú)糖尿病組血管狹窄數(shù)量多，血管狹窄程度更嚴(yán)重，且前循環(huán)血管較后循環(huán)血管狹窄處更多。觀察組患者顱內(nèi)側(cè)枝開(kāi)放程度較對(duì)照組差，開(kāi)放數(shù)目更少。觀察組組內(nèi)患糖尿病時(shí)間越長(zhǎng)，血管狹窄率越高，側(cè)枝開(kāi)放越少，狹窄程度越高。

糖尿病患者顱內(nèi)血管較未患糖尿病患者血管整體狀況更差，就血管損傷情況而言，以血管主干及其分叉處損傷尤為明顯，且糖尿病病程越長(zhǎng)，受損傷血管彌漫越長(zhǎng)，血管狹窄率也越高，側(cè)支循環(huán)開(kāi)放亦越少，血管狹窄程度亦越嚴(yán)重。糖尿病作為顱內(nèi)血管病變的單一獨(dú)立危險(xiǎn)因素，ACI的發(fā)生率明顯高于非糖尿病患者。