王巖 趙順英 于彤 張宏 劉志敏 孫記航 曾津津 彭蕓

結(jié)核病是全球第九大死因[1]，尤其在發(fā)展中國(guó)家更為突出。兒童結(jié)核病近幾年有增多趨勢(shì)。兒童因?yàn)樽陨砻庖叻烙到y(tǒng)發(fā)育不完善，已然成為這種疾病復(fù)燃的高危人群之一。2017 年WHO報(bào)告的2016年全球結(jié)核病新發(fā)患者630萬例，其中兒童(15歲以下)占6.9%[1]。兒童感染結(jié)核分枝桿菌后，不僅有較高的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)展為肺結(jié)核[2]，而且有肺外播散和死亡的危險(xiǎn)[3]。筆者對(duì)734例肺結(jié)核患兒的臨床資料及CT特征進(jìn)行分析，旨在探討兒童肺結(jié)核的常見類型、發(fā)病特點(diǎn)及胸部CT特征，為兒童肺結(jié)核的診斷提供依據(jù)。

資料和方法

1.資料收集：回顧性分析首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院2006年7月至2014年12月經(jīng)臨床診斷并確診為肺結(jié)核的734例患兒的臨床資料(包括年齡、性別、臨床表現(xiàn)、疫苗接種史、接觸史及實(shí)驗(yàn)室檢查等)。其中，男470例(64.0%)，女264例(36.0%)；年齡最大18歲，最小18 d，中位年齡5.2(四分位數(shù)：1.8，10.10)歲。

2.納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床診斷或確診為肺結(jié)核患兒；(2)具有胸部CT檢查資料。臨床診斷參照《兒童肺結(jié)核的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療方案(試行)》[4]。

3.CT掃描：胸部CT掃描使用美國(guó)GE公司生產(chǎn)的64排Discovery HDCT 750寶石CT掃描儀及Lightspeed VCT 64排CT掃描儀。患兒采用仰臥位，檢查范圍從胸廓入口至肺底層面，對(duì)于<5歲及不配合的患兒，掃描前給予口服鎮(zhèn)靜藥，濃度為10%的水合氯醛0.5 ml/kg，待其安靜入睡后掃描。掃描儀參數(shù)設(shè)置：管電壓120 kV，應(yīng)用ATCM(自動(dòng)管電流調(diào)節(jié)技術(shù))自動(dòng)調(diào)節(jié)管電流；根據(jù)年齡設(shè)置噪聲指數(shù)(noise index，NI)，0～12個(gè)月預(yù)設(shè)NI值為11，1～3歲預(yù)設(shè)NI值為13，4～6歲預(yù)設(shè)NI值為15，7～17歲預(yù)設(shè)NI值為17；管電流自動(dòng)調(diào)節(jié)范圍為 10～350 mA；轉(zhuǎn)速為0.8 s，螺距為1.375，矩陣512×512，采集層厚5.0 mm，所得到的原始數(shù)據(jù)重建為30%自適應(yīng)迭代重建算法圖像或經(jīng)濾過反向投影技術(shù)重建圖像。

4.圖像分析：由2名資深的兒科放射學(xué)醫(yī)師和兒童呼吸醫(yī)師對(duì)研究對(duì)象胸部CT掃描圖像采用盲法進(jìn)行閱片分析，參照《WS 288—2017 肺結(jié)核診斷》進(jìn)行分類總結(jié)，包括原發(fā)性肺結(jié)核，血行播散性肺結(jié)核，繼發(fā)性肺結(jié)核，氣管、支氣管結(jié)核，結(jié)核性胸膜炎，并逐一和臨床資料進(jìn)行對(duì)照，以確定最終分型。意見不同時(shí)，進(jìn)一步共同閱片以統(tǒng)一意見或請(qǐng)高級(jí)醫(yī)師協(xié)助診斷。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以“率(%)”表示，組間差異采用卡方檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1. 基本情況：734例患兒臨床主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽，部分伴有氣促、呼吸困難、胸悶、喘息等；卡介苗接種者574例(78.2%)、未接種者113例(15.4%)、接種不詳者47例(6.4%)；有明確的與活動(dòng)性結(jié)核病患者接觸史者236例(32.2%)、無接觸史者497例(67.7%)、接觸史不詳者1例(0.1%)；病原學(xué)檢查陽性者159例(21.7%)，其中實(shí)驗(yàn)室檢查陽性者60例(8.2%)， 包括抗酸染色陽性49例(6.7%)、細(xì)菌培養(yǎng)陽性11例(1.5%)；活檢確診99例(13.5%)，其中纖維支氣管鏡病灶活檢確診81例(11.0%)，組織活檢確診18例(2.5%)。

2.肺結(jié)核CT類型分布：根據(jù)納入患兒年齡將其分為6組進(jìn)行CT類型的分類總結(jié)，分別為<28 d、28～ d、1～歲、3～歲、7～歲、14～18歲組。先天性肺結(jié)核患兒7例，包括<28 d組1例、28～ d組6例；單純繼發(fā)性肺結(jié)核患兒3例，包括7～歲組1例，14～18歲組2例；此二型肺結(jié)核患兒例數(shù)較少，故單獨(dú)描述分析。氣管、支氣管結(jié)核與原發(fā)性肺結(jié)核常并發(fā)，故一并統(tǒng)計(jì)。724例肺結(jié)核患兒各年齡組肺結(jié)核類型分布情況見表1，分析顯示，不同年齡組患兒肺結(jié)核CT類型分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=163.08，P<0.01)，3歲以下嬰幼兒以原發(fā)性肺結(jié)核和氣管、支氣管結(jié)核多見(189例，26.1%)， 7～14歲青春期兒童以結(jié)核性胸膜炎多見(94例，13.0%)。各個(gè)年齡段患兒?；加?種及以上類型肺結(jié)核，見圖1～6。

3.并發(fā)肺外結(jié)核情況：734例肺結(jié)核患兒中，同時(shí)并發(fā)肺外結(jié)核者316例(43.1%)，各年齡組患兒并發(fā)不同肺外結(jié)核分布情況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=56.96，P<0.01)，見表2。如圖3～6顯示肺內(nèi)多發(fā)類型肺結(jié)核同時(shí)伴有結(jié)核性腦膜腦炎。

表1 肺結(jié)核CT類型在不同年齡組患兒中的分布情況

注表中括號(hào)外數(shù)值為“患兒例數(shù)”，括號(hào)內(nèi)數(shù)值為“構(gòu)成比(%)”；a：CT表現(xiàn)包括結(jié)核5種分類中的2種及以上類型

圖1，2 患者，男，15個(gè)月。發(fā)熱咳嗽10 d，確診為原發(fā)性肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎、支氣管結(jié)核。圖1為肺窗，圖2為縱隔窗；可見左肺體積小，其內(nèi)見不規(guī)則團(tuán)塊狀影伴點(diǎn)條形鈣化，左側(cè)肺門淋巴結(jié)增大伴鈣化，左側(cè)胸腔積液 圖3～6 患者，男，2歲。間斷發(fā)熱2個(gè)月，抽搐2 d，確診為原發(fā)性肺結(jié)核、支氣管結(jié)核、血行播散性肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎、結(jié)核性腦膜腦炎。圖3，4分別為CT掃描肺窗及縱隔窗，可見左肺體積小，大片實(shí)變影，左肺支氣管迂曲、管腔不規(guī)則變窄，右肺多發(fā)小粟粒狀影，雙側(cè)胸膜不規(guī)則增厚，左肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大，左肺病灶及縱隔淋巴結(jié)多發(fā)鈣化；圖5，6為MR軸面及矢狀面T1WI增強(qiáng)掃描，顯示雙側(cè)大腦半球、基底節(jié)、丘腦、腦干及小腦半球多發(fā)粟粒狀結(jié)節(jié)灶及環(huán)形強(qiáng)化灶

并發(fā)肺外結(jié)核種類28～d組1～歲組3～歲組7～歲組14～18歲組合計(jì)結(jié)核性腦膜炎23(7.3) 37(11.7)21(6.7) 25(7.9)3(0.9)109(34.5)播散累及2個(gè)及以上器官或組織29(9.2) 25(7.9) 13(4.1) 31(9.8)5(1.6)103(32.6)腹腔結(jié)核3(0.9)7(2.3)8(2.5)29(9.2)8(2.5)55(17.4)骨關(guān)節(jié)結(jié)核0(0.0)13(4.1) 9(2.9)9(2.9)0(0.0)31(9.9)其他a3(0.9)7(2.2)1(0.3)4(1.3)3(0.9)18(5.6)合計(jì)58(18.3)89(28.2)52(16.5)98(31.1)19(5.9) 316(100.0)

注表中括號(hào)外數(shù)值為“患兒例數(shù)”，括號(hào)內(nèi)數(shù)值為“構(gòu)成比(%)”；a：包括結(jié)核性心包炎、結(jié)核性風(fēng)濕病、腋窩淋巴結(jié)結(jié)核等

3.并發(fā)其他疾病情況：肺結(jié)核患兒并發(fā)其他疾病或患有基礎(chǔ)疾病者192例(26.2%)，其中，以結(jié)核以外的其他感染(68例，9.3%)及心臟疾病(52例，7.1%)最多見，部分為免疫疾病患者(27例，3.7%)及腫瘤血液疾病化療過程中患者(17例，2.3%)；并發(fā)過敏和結(jié)締組織疾病者9例(1.2%)，并發(fā)其他疾病者19例(2.6%)。

討 論

本次研究對(duì)象中僅有159例(21.7%)經(jīng)病原學(xué)檢測(cè)確診，說明兒童肺結(jié)核的確診相對(duì)較困難，主要因?yàn)閮和l(fā)病灶排菌量少，患兒多無痰或不會(huì)咳痰，痰標(biāo)本收集困難，難以行細(xì)菌學(xué)檢查[5]。因此，只能依靠臨床診斷對(duì)患兒進(jìn)行抗結(jié)核藥物治療，而大多數(shù)患兒抗結(jié)核藥物治療有效。所以，兒童肺結(jié)核發(fā)病率高，確診率低，其臨床診斷更應(yīng)該依靠臨床表現(xiàn)及影像學(xué)表現(xiàn)綜合分析。

報(bào)道顯示，兒童肺結(jié)核進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)有年齡特異性，嬰兒(<12個(gè)月)風(fēng)險(xiǎn)最高，2歲前的原發(fā)感染常在12個(gè)月內(nèi)進(jìn)展為結(jié)核病，5～10歲的進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)最低，青春期則再次升高[6-8]。本次研究顯示，3歲以下嬰幼兒以原發(fā)性肺結(jié)核，氣管、支氣管結(jié)核多見， 7～14歲青春期兒童以結(jié)核性胸膜炎多見，原發(fā)性肺結(jié)核和氣管、支氣管結(jié)核次之，同時(shí)具有2種及以上類型結(jié)核在各個(gè)年齡組發(fā)病率也較高，這也是兒童肺結(jié)核的一個(gè)影像學(xué)特點(diǎn)。兒童由于其不同年齡階段的免疫狀況有所差異[9]，導(dǎo)致了不同年齡階段的影像學(xué)征象與表現(xiàn)有差異。嬰幼兒自身免疫系統(tǒng)發(fā)育不完善，容易受到結(jié)核分枝桿菌的侵襲和感染，CT征象與表現(xiàn)也與成年人有很大不同，以原發(fā)性肺結(jié)核和氣管、支氣管結(jié)核最為多見，且2種類型常并發(fā)，淋巴結(jié)腫大被認(rèn)為是兒童肺結(jié)核的影像學(xué)特異征象[8]。本次研究對(duì)象診斷為原發(fā)性肺結(jié)核者中基本均伴有淋巴結(jié)腫大。2種以上類型肺結(jié)核的多樣化CT特征與表現(xiàn)也是兒童肺結(jié)核的一個(gè)特點(diǎn)，本次研究對(duì)象中具有2種及以上的肺結(jié)核類型最常見的為原發(fā)性肺結(jié)核并發(fā)血行播散性肺結(jié)核和原發(fā)性肺結(jié)核并發(fā)結(jié)核性胸膜炎。

本次研究對(duì)象中，單純血行播散性肺結(jié)核僅3例，大部分伴有原發(fā)性肺結(jié)核，以及氣管、支氣管結(jié)核或結(jié)核性胸膜炎。先天性肺結(jié)核為新生兒特有的結(jié)核類型，本次研究對(duì)象中有7例，CT表現(xiàn)為彌漫性大小不等的粟粒狀結(jié)節(jié)或結(jié)節(jié)-斑片狀影，病灶有融合，其表現(xiàn)不同于其他5種類型肺結(jié)核，結(jié)合新生兒期發(fā)病及患兒母親孕期有肺結(jié)核病史，應(yīng)高度懷疑此病。

并發(fā)肺外結(jié)核為兒童肺結(jié)核的另一特點(diǎn)，以結(jié)核性腦膜炎(34.5%)和累及2個(gè)及以上肺外器官或組織(32.6%)最多見，這與肺結(jié)核的血行播散途徑有關(guān)。<3歲和7～14歲兩個(gè)年齡組并發(fā)肺外結(jié)核最多見，這兩個(gè)年齡組為肺結(jié)核高發(fā)年齡段，亦是并發(fā)肺外結(jié)核的高發(fā)年齡，亦與嬰幼兒及青春期兒童的免疫系統(tǒng)發(fā)育相關(guān)。

肺結(jié)核患兒部分并發(fā)其他疾病或患有基礎(chǔ)疾病，因此，常導(dǎo)致肺結(jié)核的CT表現(xiàn)不典型、復(fù)雜化及多樣化，其中以心臟疾病及結(jié)核以外的感染最多見，部分免疫疾病患兒及腫瘤、血液疾病患兒在化療過程中因免疫力降低亦常并發(fā)結(jié)核感染病灶。

綜上所述，兒童肺結(jié)核病原學(xué)檢出率低，必須依靠臨床、影像學(xué)等進(jìn)行多方面的綜合診斷，其CT表現(xiàn)雖然多樣化，但也有其自身年齡分布特點(diǎn)，不同年齡組肺結(jié)核患兒的CT表現(xiàn)類型不同，同一年齡段患兒肺結(jié)核CT所見的好發(fā)類型有所差異，兒童免疫系統(tǒng)發(fā)育不完善，常并發(fā)肺外結(jié)核。所以，掌握兒童肺結(jié)核年齡特點(diǎn)及不同年齡組的CT表現(xiàn)特征對(duì)提高臨床正確診斷率有很大幫助。