云南紅河州第一人民醫(yī)院放射影像科 (云南 661199)

普福順 吳晶晶 楊富輝 孫 理 李秋林 李紅梅

前置胎盤(pán)是指妊娠28 周后，胎盤(pán)附著在子宮下段，胎盤(pán)下緣達(dá)到宮頸內(nèi)口或覆蓋宮頸內(nèi)口，導(dǎo)致其位置明顯低于胎先露部，稱(chēng)為前置胎盤(pán)，前置胎盤(pán)是妊娠晚期出血的主要原因之一，是妊娠期的嚴(yán)重并發(fā)癥。多見(jiàn)于經(jīng)產(chǎn)婦，尤其是多產(chǎn)婦，如處理不當(dāng)，容易引起大出血甚至子宮切除等嚴(yán)重后果[1]。胎盤(pán)植入是產(chǎn)科少見(jiàn)而危重的并發(fā)癥，可導(dǎo)致病人大出血、休克、子宮穿孔、繼發(fā)感染，甚至死亡[2]。前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入是產(chǎn)婦分娩過(guò)程中最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，如得不到積極的處理措施，甚至?xí)＜爱a(chǎn)婦生命，因此加強(qiáng)產(chǎn)前診斷，提高前置胎盤(pán)及胎盤(pán)植入的診斷準(zhǔn)確性，對(duì)術(shù)前的評(píng)估有著重要價(jià)值。對(duì)2015年1月-2017年9月，在我院就診且術(shù)后確診為前置胎盤(pán)的產(chǎn)婦21例患者臨床及MRI檢查資料進(jìn)行回顧性分析，旨在提高前置胎盤(pán)并胎盤(pán)植入的MRI檢查及診斷水平。

1 材料與方法

1.1 一般資料本組21例患者，年齡27～39歲，平均年齡32.52歲，胎齡28～37周，平均34周。21例均有人工流產(chǎn)史，其中3例有剖宮產(chǎn)史，疤痕子宮14例。生育史：第一胎8例，第二胎9例，第三胎3例，第四胎1例。主要癥狀：無(wú)痛性陰道不規(guī)則出血20 例，無(wú)癥狀為體檢發(fā)現(xiàn)1例。

圖1 完全性前置胎盤(pán)，宮頸管內(nèi)口被覆蓋，胎位、胎盤(pán)與宮頸管內(nèi)口關(guān)系顯示清楚。圖2 邊緣性前置胎盤(pán)，胎盤(pán)前下部到達(dá)宮頸管內(nèi)口后側(cè)，未覆蓋開(kāi)口部。圖3 完全性前置胎盤(pán)并穿透性胎盤(pán)植入，膀胱上壁及宮頸管受累，見(jiàn)豐富供血血管呈流空信號(hào)顯示清楚。圖4 與圖3為同一病例，術(shù)中見(jiàn)穿透性胎盤(pán)植入，血供豐富，行子宮全切。

1.2 方法MRI檢查方法：采用美國(guó)GE Signa HDxt 1.5T磁共振掃描儀，使用8通道相控陣體部線(xiàn)圈,患者取仰臥位，如孕周較大不能平臥則取右側(cè)臥位，叮囑患者保持平靜自由呼吸，且遵照技術(shù)員指令，耳塞棉花以減少噪音，采用常規(guī)掃描技術(shù)序列：RTr Ax fs T2 FRFSE、TR 11250ms、TE 90ms；Ax T1 FSE、TR 760 ms、TE 8.4ms；RTr Sag fs T2、TR 8000ms、TE 85ms；OSag T2 FRFSE、TR 7520ms、TE 111 ms；BH Ax 2D FIESTA、TR 3ms、TE 1.34ms；BH Sag 2D FIESTA、TR 3ms、TE 1.32ms；BH Cor 2D FIESTA、TR 3ms、TE 1.42ms。偶爾也使用AXDWI b值為800，F(xiàn)OV為38×38，Thk6-8mm，Sp1-2mm，來(lái)采集圖像進(jìn)行分析。本組病例未行MRI增強(qiáng)檢查。

1.3 影像學(xué)分析本組病例MRI檢查圖像由兩名高年資影像醫(yī)師一起回顧性分析完成并經(jīng)討論獲得共識(shí)診斷，重點(diǎn)觀察患者胎盤(pán)與胎先露、胎盤(pán)的位置、大小，胎盤(pán)與子宮頸內(nèi)口的位置關(guān)系，胎盤(pán)與子宮基層分界是否清晰，子宮肌層是否完整，子宮與周?chē)鞴俜纸缜闆r，從而分析判斷患者是否發(fā)生前置胎盤(pán)、前置胎盤(pán)的類(lèi)型、是否合并胎盤(pán)植入以及胎盤(pán)植入程度[3]。

2 結(jié) 果

21例子宮、胎盤(pán)及胎位顯示清楚，頭位18例，臀位2例，橫位1例；經(jīng)MRI檢查確診前置胎盤(pán)20例，漏診1例，確診率為95.2%，其中，完全性前置胎盤(pán)19例(圖1)，部分性及邊緣性前置胎盤(pán)各1例(圖2)；合并胎盤(pán)植入15例(圖3)，MRI檢查確診14例，漏診1例，確診率為93.3%，其中穿透性胎盤(pán)植入5例，鄰近組織器官受累，非穿透性胎盤(pán)植入10例。全部病例行手術(shù)終止妊娠，5例穿透性胎盤(pán)植入因大出血行子宮切除。

3 討 論

胎盤(pán)植入的MRI表現(xiàn)為有子宮體積的不規(guī)則增大、變形，子宮壁局部隆起；胎盤(pán)信號(hào)不均勻；胎盤(pán)內(nèi)T2WI條狀低信號(hào)條帶影；胎盤(pán)下血管影增多。臨床按胎盤(pán)與子宮頸內(nèi)口的關(guān)系，將前置胎盤(pán)分為三種類(lèi)型：1、完全性前置胎盤(pán)或中央性前置胎盤(pán)；部分性前置胎盤(pán)；邊緣性前置胎盤(pán)。胎盤(pán)植入是指受創(chuàng)傷性?xún)?nèi)膜缺陷或原發(fā)性蛻膜發(fā)育缺陷等影響，導(dǎo)致胎盤(pán)絨毛侵入子宮肌層，分為三種類(lèi)型：1、粘連性胎盤(pán)；2、植入性胎盤(pán)；3、穿透性胎盤(pán)。MRI能夠明確診斷胎盤(pán)植入，但對(duì)胎盤(pán)植入分型有一定困難。本組病例的MRI診斷結(jié)果跟影像醫(yī)師的診斷經(jīng)驗(yàn)及圖像質(zhì)量有一定的關(guān)系，影像醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)欠豐富，會(huì)造成一定的診斷誤差。我院使用的是1.5T高磁場(chǎng)MRI，對(duì)病人配合程度要求較高，由于妊娠婦女胎動(dòng)關(guān)系，所以部分圖像運(yùn)動(dòng)偽影較嚴(yán)重，從而影響診斷的精確度。前置胎盤(pán)及胎盤(pán)植入在發(fā)病因素方面具有一定的共同性，即由于子宮蛻膜發(fā)育不良導(dǎo)致受精卵在著床后發(fā)生血供不足，因而受精卵為了獲取更多的血供引起胎盤(pán)面積異常增大，或?qū)е绿ケP(pán)絨毛侵入子宮肌層[4]。臨床研究顯示，導(dǎo)致前置胎盤(pán)及胎盤(pán)植入的高危因素大致相同，主要包括子宮手術(shù)病史，如剖宮產(chǎn)、刮宮及人工流產(chǎn)等，此外多次妊娠、高齡產(chǎn)婦及盆腔放療疾病等也是可能引起前置胎盤(pán)及胎盤(pán)植入的高危因素[5]。本組21例均有人工流產(chǎn)史，其中3例有剖宮產(chǎn)史，疤痕子宮14例。前置胎盤(pán)是導(dǎo)致產(chǎn)婦陰道無(wú)痛流血的常見(jiàn)原因，屬于產(chǎn)科急重癥，而植入性胎盤(pán)則會(huì)引起胎兒生長(zhǎng)發(fā)育緩慢，甚至導(dǎo)致產(chǎn)婦產(chǎn)前嚴(yán)重出血、休克等，如處理不及時(shí)甚至?xí)＜爱a(chǎn)婦生命，因此應(yīng)加強(qiáng)對(duì)前置胎盤(pán)及胎盤(pán)植入的診斷。目前，臨床中對(duì)于前置胎盤(pán)及胎盤(pán)植入的診斷多選擇MRI方式，由于超聲診斷受超聲穿透力、儀器分辨率、孕婦肥胖及羊水過(guò)少等多方面的影響，對(duì)胎盤(pán)植入的診斷有一定的困難。MRI檢查的優(yōu)勢(shì)在于可以不受孕婦肥胖、羊水過(guò)少等的影響，磁共振成像具有較高的空間分辨率和組織分辨率,可準(zhǔn)確識(shí)別有無(wú)胎盤(pán)植入并評(píng)估植入深度、部位及范圍,也已成為產(chǎn)前評(píng)估胎盤(pán)植入的重要補(bǔ)充方法。

綜上所述，MRI檢查成像范圍大，軟組織分辨率高，能夠?qū)z查部位進(jìn)行多方位、多序列的成像觀察，能夠很好顯示子宮、胎盤(pán)及胎位情況，使診斷的準(zhǔn)確性明顯提高，對(duì)于前置胎盤(pán)及胎盤(pán)植入的診斷具有重要的臨床價(jià)值。