李和　吳艷琴　姜輝

[摘要] 目的 研究超聲引導(dǎo)下不同劑量右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因腹橫肌平面阻滯的效果及對(duì)患者應(yīng)激指標(biāo)的影響。方法 選取2017年1～11月我院收治的需要擇期經(jīng)腹部行全子宮切除術(shù)的患者120例，經(jīng)統(tǒng)計(jì)患者的ASA評(píng)分為Ⅰ級(jí)或者為Ⅱ級(jí)。隨機(jī)均分為：不同劑量的右美托咪定組（A1～A3組）和對(duì)照組（B組），每組患者30例。待患者行手術(shù)后，給予A1、A2、A3組患者DEX的劑量分別為0.50 μg/kg、1.00 μg/kg、2.00 μg/kg，并加入濃度為0.25%的羅哌卡因60 mL。給予B組患者濃度為0.25%的羅哌卡因60 mL。記錄手術(shù)完成后2 h、6 h、12 h、24 h患者靜息或者活動(dòng)時(shí)的VAS評(píng)分、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分。 結(jié)果 各組患者在術(shù)后的各個(gè)時(shí)間段無(wú)論是處于靜息狀態(tài)還是運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，均未見明顯差異（P>0.05）。A組患者術(shù)后24 h、48 h芬太尼的用量均低于B組，而A1組的用量高于A2、A3組（P<0.05），A2與A3組無(wú)明顯差異（P>0.05）；各組患者術(shù)前各因子的濃度無(wú)明顯差異（P>0.05），術(shù)后，A1組各因子的濃度明顯低于B組，A2、A3較為接近皆低于A1組（P<0.05）。 結(jié)論 超聲引導(dǎo)下右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因腹橫肌平面阻滯的效果較好，不僅可以增強(qiáng)術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果，還可以促進(jìn)患者的術(shù)后恢復(fù)。這就表明濃度為1.00～2.00 μg/kg的DEX+濃度為0.25%的羅哌卡因60 mL的效果最好。

[關(guān)鍵詞] 右美托咪定；羅哌卡因；腹橫肌平面阻滯；超聲引導(dǎo)

[中圖分類號(hào)] R614 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）12-0102-04

Effectiveness and influence on stress indices of different doses of dexmedetomidine combined with ropivacaine guided by ultrasound in patients with transversus abdominis plane block

LI He1 WU Yanqin1 JIANG Hui1 LIN Shengxian2

1.Department of Anesthesiology， Wenzhou Peoples Hospital in Zhejiang Province， Wenzhou 325000， China； 2.Department of Anesthesiology， the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University， Wenzhou 325000， China

[Abstract] Objective To investigate the effectiveness and influence on stress indices of different doses of dexmedetomidine（DEX） combined with ropivacaine guided by ultrasound in patients with transversus abdominis plane block（TAPB）. Methods 120 patients who needed to be treated with total abdominal hysterectomy in our hospital from January to November 2017 were selected and assessed as grade Ⅰ and grade Ⅱ by the scores of ASA. The patients were randomized into DEX of different doses group（group A1-A3） and control group（group B）， with 30 patients each. After the operation， patients in group A1， A2 and A3 were given DEX 0.50 μg/kg， 1.00 μg/kg and 2.00 μg/kg， along with 0.25% ropivacaine 60 mL. Patients in group B were given 0.25% ropivacaine 60 mL. VAS and Ramsay in quiescent condition or in movement 2 h， 6 h， 12 h and 24 h after operation were assessed. Results There was no significant difference no matter in quiescent condition or in movement in each period after operation in each group（P>0.05）. Consumption of fentanyl in patients of group A in 24th hour and 48th hour after operation was lower than group B， whereas consumption in group A1 was more than group A2 and A3（P<0.05）. There was no significant difference between group A2 and group A3（P>0.05）. There were no statistical differences in the levels of indices between each group before operation（P>0.05）. After operation， the levels of indices in group A1 were significantly lower than group B， while those in group A2 and A3 were similar and lower than group A1（P<0.05）. Conclusion The effectiveness of DEX combined with ropivacaine guided by ultrasound in patients with TAPB is good. It could enhance the effect of analgesic after operation and promote the recovery of patients after operation. It is suggested the effectiveness of combing 1.00-2.00 μg/kg DEX and 0.25% ropivacaine 60 mL is best.

[Key words] Dexmedetomidine； Ropivacaine； Transversus abdominis plane block； Ultrasound guidance

經(jīng)腹部切口行全子宮切除術(shù)，由于損傷性較大，術(shù)后患者會(huì)感覺到劇烈的疼痛。當(dāng)前，我國(guó)主要用的鎮(zhèn)痛方法分為兩種，一種為患者自控靜脈鎮(zhèn)痛法（patient-controlled intravenous analgesia，PCIA），另一種為患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛（patient-controued epidural analgesia，PCEA）[1]。這兩種方法鎮(zhèn)痛效果皆尚可，但隨后產(chǎn)生的鎮(zhèn)痛相關(guān)性的不良反應(yīng)發(fā)病率較高。近年來(lái)，隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高，超聲引導(dǎo)下外周神經(jīng)阻滯術(shù)成為麻醉和疼痛治療領(lǐng)域的熱門，而經(jīng)過(guò)腹橫肌平面（transversus abdominis plane，TAP）可以較好地阻滯前腹壁皮神經(jīng)，以便為手術(shù)提供切口鎮(zhèn)痛，這一阻滯用于下腹部手術(shù)鎮(zhèn)痛有較好的效果已被證實(shí)[2]。然而，單一的局麻藥物具有鎮(zhèn)痛時(shí)間短的缺點(diǎn)，這就使TAP阻滯有一定的局限性。近年來(lái)我院采用超聲引導(dǎo)下右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因用于腹橫肌平面阻滯，鎮(zhèn)痛效果較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1～11月我院收治的需要擇期經(jīng)腹部行全子宮切除術(shù)的患者120例。患者年齡35～55歲，平均（41.2±1.3）歲，體重40～75 kg，平均（59.1±1.2）kg；患者ASA為Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者患有嚴(yán)重的心、肺系統(tǒng)疾病，對(duì)手術(shù)不耐受；②患者術(shù)前行少量麻醉劑局部試敏，結(jié)果為陽(yáng)性者；③患者肝、腎功能不全，手術(shù)過(guò)程中危險(xiǎn)較大者；④待穿刺部位有皮膚的破裂、感染；⑤無(wú)法引誘、理解、表達(dá)VAS（Visual Analogue Score）評(píng)分者；⑥患者無(wú)嚴(yán)重的精神疾病；⑦患者依從性較好。將研究對(duì)象隨機(jī)均分為不同劑量的右美托咪定（國(guó)藥準(zhǔn)字H20110085）組（A1～A3組）和對(duì)照組（B組），每組患者30例，術(shù)前靜脈抽血5 mL，檢測(cè)其IL-6、CRP、TNF-α的濃度?；颊呔橥獗狙芯浚M間一般資料具有可比性（P>0.05），同時(shí)經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 各組患者術(shù)前均不給藥。待患者進(jìn)入手術(shù)室時(shí)，首先行外周靜脈的開放，隨后進(jìn)行常規(guī)的鼻吸氧。與此同時(shí)，對(duì)患者的心電圖、脈搏、血壓等基本生命體征進(jìn)行檢測(cè)。給予患者麻醉誘導(dǎo)，誘導(dǎo)劑組成為芬太尼（國(guó)藥準(zhǔn)字H20113508）3 μg/kg+順苯磺酸阿曲庫(kù)銨（國(guó)藥準(zhǔn)字H20060868）0.3 mg/kg+丙泊酚（國(guó)藥準(zhǔn)字H20123137）2～2.5 mg/kg。給患者行氣管插管，隨后接入麻醉機(jī)，這一過(guò)程中保持氧氣濃度為60%，而PCO2維持在35 mmHg左右。麻醉維持時(shí)麻醉機(jī)的方案為丙泊酚4～10 mg/（kg·h）+瑞芬太尼0.1～0.3 g/（kg·min）。術(shù)后，對(duì)各患者雙側(cè)的TAP進(jìn)行阻滯，等待患者恢復(fù)清醒。隨后吸氧，濃度通常為40%，或者在不吸氧的情況下維持SpO2>96% 5～10 min。對(duì)患者進(jìn)行吸痰處理，待拔出氣管導(dǎo)管后將其送至恢復(fù)室完成復(fù)蘇。

1.2.2 在超聲引導(dǎo)下行TAP阻滯 待手術(shù)結(jié)束以后的蘇醒階段，保持患者處于仰臥位，隨后行超聲定位。采用的儀器為便攜彩色多普勒超聲診斷儀（Micro-Maxx，美國(guó)索諾聲公司），其線陣探頭為6～13 MHz。首先對(duì)穿刺部位進(jìn)行定位，根據(jù)解剖學(xué)標(biāo)志，確定髂嵴、肋緣和腋中線的位置，并做標(biāo)記。然后，對(duì)局部皮膚進(jìn)行碘伏消毒。將超聲耦合劑涂抹于超聲探頭上，術(shù)者此時(shí)帶好無(wú)菌手套。并操作探頭緩慢移動(dòng)于腋前線的髂嵴至第12肋的肋骨之間，隨后觀察所得到的超聲聲像圖。選擇神經(jīng)阻滯針（購(gòu)于德國(guó)Braun公司）的型號(hào)為20 G，選擇探頭的一側(cè)進(jìn)針，根據(jù)超聲圖像將針尖緩慢移至腹外斜肌和腹橫肌之間的筋膜平面。而后，注入2 mL的生理鹽水，觀察其變化，若發(fā)現(xiàn)兩層肌肉筋膜層有分離現(xiàn)象，繼續(xù)向其內(nèi)注入藥物。待注入的藥物在間隙中擴(kuò)散開來(lái)后，對(duì)另一側(cè)進(jìn)行TAP阻滯，其方法亦是如此。給予A1、A2、A3組患者DEX的劑量分別為0.50 μg/kg、1.00 μg/kg、2.00 μg/kg，并加入濃度為0.25%的羅哌卡因60 mL。給予B組患者濃度為0.25%的羅哌卡因60 mL。

1.2.3 術(shù)后鎮(zhèn)痛 在所有患者行氣管插管拔除后，進(jìn)行PCIA鎮(zhèn)痛泵的連接。鎮(zhèn)痛泵內(nèi)的藥物設(shè)定為芬太尼10 μg/mL。其時(shí)間設(shè)定為10 min，背景劑量為2 mL/h，負(fù)荷量為2.5 mL。術(shù)后48 h，抽取靜脈血，檢測(cè)各患者IL-6、CRP、TNF-α的濃度。

1.3 觀察指標(biāo)

由于本實(shí)驗(yàn)的研究方法為隨機(jī)雙盲法，研究對(duì)象對(duì)自己所處的分組并不清楚。在術(shù)者行全身麻醉以及TAP阻滯后，由另一位不知曉患者分組情況的醫(yī)師進(jìn)行數(shù)據(jù)的收集與整理。同時(shí)檢測(cè)各患者IL-6、CRP、TNF-α的濃度、手術(shù)時(shí)間以及手術(shù)出血量、芬太尼用量。

需要觀察并記錄的指標(biāo)：觀察患者術(shù)后2 h、6 h、12 h、24 h時(shí)在靜息狀態(tài)以及活動(dòng)狀態(tài)時(shí)的疼痛等級(jí)。若患者測(cè)定時(shí)突發(fā)咳嗽，則其測(cè)定的結(jié)果為活動(dòng)狀態(tài)下的疼痛等級(jí)。測(cè)定方法選用視覺模擬評(píng)分（Visual analogue scale，VAS）。若患者無(wú)任何疼痛感，則記作0分；若患者自覺輕微的疼痛但是可以忍受，根據(jù)其表述，記作1～3分；若患者自述中度疼痛但是痛感對(duì)睡眠質(zhì)量無(wú)影響，記作4～6分；若患者自述重度疼痛且對(duì)睡眠有影響，記作7～9分；若疼痛無(wú)法忍受，極大的影響了患者的睡眠，記作10分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS18.0進(jìn)行分析，其中計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，多組比較采用方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組患者一般情況比較

將各組患者在年齡、體重、手術(shù)時(shí)間以及手術(shù)出血量方面進(jìn)行比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2各組患者靜息狀態(tài)下、活動(dòng)狀態(tài)下的VAS評(píng)分比較

各組患者在術(shù)后的各個(gè)時(shí)間段無(wú)論是處于靜息狀態(tài)還是運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，均未見明顯差異（P>0.05），見表2。

2.3 各組患者術(shù)后24 h、48 h芬太尼用量比較

A組患者術(shù)后24 h、48 h芬太尼的用量均低于B組，而A1組的用量高于A2、A3組（P<0.05），A2與A3組無(wú)明顯差異（P>0.05），見表3。

2.4各組患者術(shù)前術(shù)后炎癥因子比較

各組患者術(shù)前各因子的濃度無(wú)明顯差異（P>0.05），術(shù)后A1組各因子的濃度明顯低于B組，A2、A3較為接近皆低于A1組（P<0.05），見表4。

3討論

經(jīng)腹部切口行全子宮切除術(shù)后，大多數(shù)患者疼痛劇烈，這種疼痛感不僅使患者身心俱疲，難以忍受，而且長(zhǎng)期的疼痛還可以引發(fā)相關(guān)的疼痛依賴性的并發(fā)癥，對(duì)患者的機(jī)體造成巨大的損傷，嚴(yán)重影響患者術(shù)后的恢復(fù)。但是目前，臨床上常單一使用鎮(zhèn)痛方式，雖然說(shuō)其鎮(zhèn)痛效果較為滿意，但容易發(fā)生不良反應(yīng)。大多數(shù)患者在使用后，對(duì)其臨床應(yīng)用的滿意度較低。針對(duì)這一情況，有學(xué)者提出，采用多模式進(jìn)行鎮(zhèn)痛，例如加入局部鎮(zhèn)痛的方法，理論上，這一鎮(zhèn)痛方式的改善，不僅可以降低患者的疼痛程度，還可以減少因鎮(zhèn)痛藥物的使用帶來(lái)的不良反應(yīng)，間接提高了患者治療的舒適性[3，4]。因此，本研究采用此種鎮(zhèn)痛模式，探討超聲引導(dǎo)下不同劑量右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因腹橫肌平面阻滯的效果及對(duì)患者應(yīng)激指標(biāo)的影響。

子宮全切術(shù)的切口的部位主要在下腹部，其主要支配皮膚、肌肉和壁腹膜的神經(jīng)為T10～11的脊神經(jīng)前支，這一神經(jīng)支主要從腰大肌上部外側(cè)緣穿出，途徑腰方肌腹側(cè)、髂嵴的上方，而后越過(guò)腹橫肌腱膜，經(jīng)腹橫肌和腹內(nèi)斜肌之間的筋膜平面直至腹壁前側(cè)[5]。

科學(xué)家Raft曾在2001年提出TAP阻滯這一方案，即在腹橫肌這一平面注射局麻藥以阻滯前腹壁的神經(jīng)，從而提供較好的腹壁鎮(zhèn)痛[6]。按照其研究結(jié)果，最后得出，經(jīng)過(guò)TAP阻滯，可以為下腹部的手術(shù)提供足夠的術(shù)后鎮(zhèn)痛，如經(jīng)腹部切除前列腺、腸、闌尾等。這一鎮(zhèn)痛效果可以大大減少阿片類鎮(zhèn)痛藥物的使用量。近年來(lái)，隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)一步完善，超聲引導(dǎo)穿刺在外周神經(jīng)阻滯中推廣使用，在行TAP阻滯時(shí)可根據(jù)超聲成像時(shí)刻了解穿刺的方向以及位置，不僅可以很好地避免麻醉劑注入至血管內(nèi)，也可以直觀地看到局部麻醉藥物注入至TAP后呈梭型擴(kuò)散，增加神經(jīng)阻滯的成功率，有利于對(duì)患者的鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行評(píng)估[7，8]。而在此研究中，行超聲引導(dǎo)下TAP的阻滯術(shù)后，患者均未發(fā)生術(shù)后腹壁血腫、局麻藥物中毒、神經(jīng)損傷以及感染等常見的并發(fā)癥。而本研究選擇應(yīng)用羅哌卡因，由于其具有毒性低、麻醉效果好的優(yōu)點(diǎn)廣泛應(yīng)用于神經(jīng)阻滯，可以達(dá)到感覺運(yùn)動(dòng)阻滯分離的效果[9]。但是以往研究皆可以證明，其作用代謝速度快、作用時(shí)間短、鎮(zhèn)痛效果有限，這就限制了其作為TAP阻滯局麻藥的使用[10]。而右美托咪定是一種新型的特異性選擇性皆高的β2腎上腺受體激動(dòng)劑，其主要的藥理作用是鎮(zhèn)定、鎮(zhèn)痛、抗焦慮以及交感神經(jīng)阻滯[11]。除此之外，在其使用過(guò)程中，呼吸抑制作用較弱。曾有研究證明，1 μg/kg的右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因用于神經(jīng)阻滯，不僅可以延長(zhǎng)其作用時(shí)間，還可提高鎮(zhèn)痛效果[12]。而本研究中，各組患者在術(shù)后的各個(gè)時(shí)間段無(wú)論是處于靜息狀態(tài)還是運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，均未見明顯的差異（P>0.05）。

雖然A組與B組患者在鎮(zhèn)痛效果上無(wú)明顯的差異，但是，A1組患者術(shù)后24 h、48 h芬太尼的用量均低于B組，而A1組的用量高于A2、A3組（P<0.05），A2與A3組無(wú)明顯差異（P>0.05）。這可能因右美托咪定能夠抑制去甲腎上腺素的釋放，從而阻斷了傷害性疼痛信號(hào)的傳導(dǎo)，起到了較好的鎮(zhèn)痛作用[13]。與此同時(shí)，其還可以抑制陽(yáng)離子超極化，這就可以在一定程度上延長(zhǎng)神經(jīng)阻滯的作用時(shí)間。除此之外右美托咪定還可以抑制應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生，這就有利于患者的術(shù)后恢復(fù)[14-20]。而本研究結(jié)果顯示，各組患者術(shù)前各因子的濃度無(wú)明顯差異（P>0.05），術(shù)后，A1組各因子的濃度明顯低于B組，A2組、A3組較為接近皆低于A1組（P<0.05），這就證明與上述機(jī)制的激發(fā)有關(guān)。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因腹橫肌平面阻滯的效果較好，不僅可以增強(qiáng)術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果，還可以促進(jìn)患者的術(shù)后恢復(fù)。這就表明，濃度為1.00～2.00 μg/kg的DEX+濃度為0.25%的羅哌卡因60 mL的效果最好。

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（收稿日期：2018-01-10）