李 娟,雷 璐,王愛平

(陜西省渭南市中心醫(yī)院腫瘤科 714000)

肺癌位居我國(guó)惡性腫瘤致死率之首位[1]。手術(shù)治療仍是早期肺癌標(biāo)準(zhǔn)治療方案，但手術(shù)存在一定的并發(fā)癥和病死率，術(shù)后并發(fā)癥是影響手術(shù)療效的主要因素，肺部并發(fā)癥(PPC)的發(fā)生率較高，包括肺漏氣、肺不張、肺部感染、呼吸衰竭等[2-3]。所以，對(duì)術(shù)后PPC關(guān)聯(lián)因素進(jìn)行全面分析、預(yù)測(cè)，總結(jié)肺癌患者最合適的手術(shù)方案和圍術(shù)期的管理可降低PPC發(fā)生概率從而減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，提高手術(shù)質(zhì)量?，F(xiàn)探討肺癌患者術(shù)前一般臨床資料、肺功能、手術(shù)方式對(duì)術(shù)后PPC的預(yù)測(cè)價(jià)值，并篩選敏感功能指標(biāo)。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集該院2011年3月至2017年10月進(jìn)行肺切除手術(shù)的343例肺癌患者，男282例， 女61例，年齡31～86歲，平均年齡(60.68±9.86)歲；有吸煙史201例(58.6%)；體檢發(fā)現(xiàn)病灶患者占35%，因癥狀就診患者占65%。出現(xiàn)最多的癥狀為咳嗽、咳痰及咯血?；颊咝g(shù)前均進(jìn)行腫瘤分型、分期及心肺功能評(píng)估。

1.2手術(shù)方式 343例開胸肺切除手術(shù)的患者，其中21例進(jìn)行全肺切除，322例進(jìn)行肺葉切除，全部患者均進(jìn)行系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃術(shù)。

1.3肺功能檢測(cè) 采用美國(guó)SenSorMedics公司6200肺功能儀，常規(guī)測(cè)定患者肺活量，第1秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比(FEV1%)、每分鐘最大通氣量占預(yù)計(jì)值百分比(MVV%)，肺一氧化碳彌散量占預(yù)計(jì)值百分比(TLCOSB%)。

1.4術(shù)后PPC診斷[4](1)合并有無咳嗽，咳痰增多，呼吸困難，胸痛或心悸，痰液細(xì)菌培養(yǎng)陽性或血常規(guī)白細(xì)胞及粒細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。(2)肺炎或肺不張。(3)呼吸衰竭。(4)呼吸窘迫或持續(xù)漏氣>7 d。(5)肺栓塞。(6)呼吸窘迫綜合征。(7)以上原因引起的病死。

2 結(jié) 果

2.1患者PPC發(fā)生情況 343患者有46例(13.4%)發(fā)生PPC，其中肺炎23例(50%)，術(shù)后持續(xù)性漏氣9例(19.6%)，肺部感染并發(fā)肺不張4例(8.7%)，呼吸功能不全4例(8.7%)，支氣管胸膜瘺5例(10.9%)，因肺部感染導(dǎo)致呼吸衰竭1例(2.2%)。

2.2單因素分析PPC發(fā)生的相關(guān)性 經(jīng)單因素χ2檢驗(yàn)顯示術(shù)后肺部并發(fā)癥(PPC)的出現(xiàn)與年齡、吸煙史、手術(shù)方式、FEV1%、MVV%和TLCOSB%有關(guān)系，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 患者術(shù)后PPC是否發(fā)生結(jié)果比較

2.3FEV1%和TLCOSB%與PPC發(fā)生率結(jié)果比較 按通氣功能和彌散功能障礙輕重程度分組，F(xiàn)EV1%組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=32.189，P<0.05)，TLCOSB%組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=33.542，P<0.05)。見表2。

表2 肺功能不同患者PPC發(fā)生率結(jié)果比較(n)

2.4多因素分析與PPC發(fā)生率的關(guān)系 采用多因素Logistic回歸分析，單因素χ2檢驗(yàn)得出6個(gè)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)一步進(jìn)行分析，將這6個(gè)因素帶入Logistic回歸方程，建立Logistic回歸模型。結(jié)果顯示年齡、吸煙史、手術(shù)方式是預(yù)測(cè)PPC的危險(xiǎn)因素，F(xiàn)EV1%和TLCOSB%是預(yù)測(cè)術(shù)后PPC并發(fā)癥的保護(hù)因素。見表3。

表3 患者術(shù)后PPC的Logistic回歸分析

3 討 論

目前，手術(shù)是臨床肺癌治療的主要方法之一[5]。常用的手術(shù)方式有全肺切除和肺葉切除。開胸手術(shù)是創(chuàng)傷性治療，可導(dǎo)致肺部組織發(fā)生炎性、漏氣、呼吸障礙等，影響患者通氣和換氣，創(chuàng)傷也使患者咳嗽、排痰增多等，均導(dǎo)致PPC。肺癌患者肺切除術(shù)后PPC有肺部感染、肺漏氣、肺不張、呼吸衰竭等，均是圍術(shù)期患者病死的主要原因之一。本研究單因素分析顯示，患者年齡大、長(zhǎng)期吸煙史、手術(shù)范圍大(全肺切除)易出現(xiàn)術(shù)后PPC(P<0.05)，且術(shù)前肺功能越差，術(shù)后PPC越多(P<0.05)，與相關(guān)報(bào)道結(jié)果相似[6-10]。多因素Logistic回歸分析表明，年齡、吸煙史、手術(shù)方式是預(yù)測(cè)肺癌術(shù)后PPC的危險(xiǎn)因素，F(xiàn)EV1%和TLCOSB%是預(yù)測(cè)術(shù)后PPC的保護(hù)因素。

臨床一般資料的分析和術(shù)前肺通氣功能的檢測(cè)簡(jiǎn)便易行，可直接預(yù)示術(shù)后是否更易發(fā)生肺部感染，對(duì)術(shù)前評(píng)估和預(yù)測(cè)術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)具有重要意義。MILLER[11]提出能耐受肺切除的標(biāo)準(zhǔn)為，(1)一側(cè)肺切除:FEV1>2 L，MVV%>50%。(2)肺葉切除：FEV1>1 L，MVV%>40%，廣泛應(yīng)用于臨床評(píng)估。本研究顯示，F(xiàn)EV1% 是評(píng)價(jià)術(shù)后PPC的良好指標(biāo)，F(xiàn)EV1%越大，PPC的發(fā)生率就越小，與有關(guān)報(bào)道一致[12]。 反映彌散功能的TLCOSB%在術(shù)后無PPC患者明顯高于PPC患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與正常和輕度彌散功能障礙患者比較，中、重度彌散功能障礙患者的PPC發(fā)生率明顯升高，差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。但是，簡(jiǎn)單的肺功能測(cè)定并未充分考慮患者的年齡、吸煙史、手術(shù)方式等因素，且任何單一指標(biāo)檢測(cè)均不能作為預(yù)測(cè)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的可靠評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)。國(guó)外研究結(jié)果顯示，運(yùn)動(dòng)心肺功能檢查對(duì)術(shù)后PPC的預(yù)測(cè)更加客觀、可靠[13]。對(duì)國(guó)內(nèi)許多未能參考心肺運(yùn)動(dòng)功能檢測(cè)的基層醫(yī)院，可采用年齡、吸煙史、手術(shù)方式、FEV1%、TLCOSB%相結(jié)合的方式作為預(yù)測(cè)PPC的主要評(píng)估指標(biāo)。

此外，護(hù)理預(yù)防對(duì)肺癌患者術(shù)后恢復(fù)至關(guān)重要。治療期間進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，做好心理護(hù)理，飲食指導(dǎo)，健康教育，加強(qiáng)皮膚、口腔等基礎(chǔ)護(hù)理，監(jiān)測(cè)呼吸功能，肝功能等，均使不良反應(yīng)降低至最低程度[14]。有研究報(bào)道，路徑化健康教育能有效改善肺癌患者術(shù)后負(fù)性情緒，提高患者治療依從性和對(duì)醫(yī)護(hù)人員護(hù)理服務(wù)的滿意度，對(duì)維護(hù)患者的身心健康意義重大[15]。相比于傳統(tǒng)護(hù)理干預(yù)，對(duì)肺癌根治患者進(jìn)行預(yù)防性護(hù)理干預(yù)，還有利于穩(wěn)定血小板(PLT)等相關(guān)指標(biāo)的變化，可明顯改善患者PLT、平均血小板體積(MPV)、血清降鈣素原(PCT)過高及P-LCR過低的情況，且患者舒適度評(píng)分更好[16]。同時(shí)，針對(duì)主要為呼吸困難、肺活量降低、殘氣量增加、合并感染、肺順應(yīng)性降低等呼吸生理改變的特點(diǎn)，臨床給予嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，重點(diǎn)護(hù)理，改善呼吸功能，預(yù)防和治療感染，凈化呼吸道，協(xié)助排痰，加強(qiáng)全身支持治療，控制輸液量，均取得了較好的臨床療效[17]。綜合護(hù)理干預(yù)可明顯穩(wěn)定患者圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)水平變化，穩(wěn)定心率，平衡平均動(dòng)脈壓波動(dòng)情況，抑制患者因焦慮情緒而引起生命體征的改變，改善醫(yī)患溝通，提高患者臨床恢復(fù)速度及治療效果，值得廣泛推薦應(yīng)用[18]。肺癌患者術(shù)后肺血栓栓塞的防治及綜合護(hù)理也極為重要[19]。疼痛規(guī)范化護(hù)理流程使癌痛得到有效控制，提高患者服藥的依從性[20]。此外，做好相應(yīng)的預(yù)防護(hù)理措施，還可有效減少肺癌患者圍術(shù)期心律失常的發(fā)生[21]。

綜上所述，對(duì)肺癌患者圍術(shù)期的一般臨床情況及PPC進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)估，并選擇合適的手術(shù)方式，協(xié)助臨床提前建立預(yù)防PPC的處理預(yù)案，降低術(shù)后PPC的發(fā)生，提高患者術(shù)后生存質(zhì)量。且針對(duì)并發(fā)癥發(fā)生的原因，進(jìn)行圍術(shù)期呼吸道管理和護(hù)理能有效減少，改善肺功能，促進(jìn)患者康復(fù)[22]。