馮智娟，陸成煒，李正章

(1.江蘇省高郵市人民醫(yī)院藥劑科 225600；2.江蘇省南通市第二人民醫(yī)院藥劑科 226002； 3.江蘇省高郵市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科 225600)

風(fēng)濕性心臟病主要是由于風(fēng)濕性熱誘發(fā)的心臟瓣膜炎性水腫和纖維增生等病理改變所致[1]。瓣膜置換術(shù)采用人工瓣膜替換原有病變的瓣膜，是風(fēng)濕性心臟病的最佳治療方案。然而在瓣膜置換術(shù)期間往往需要使心臟暫時(shí)的停止跳動(dòng)，因而在術(shù)后仍然會(huì)出現(xiàn)不同類型、不同程度的并發(fā)癥，以心悸、眩暈、陣發(fā)性或者持久性的心律失常最常見，部分患者甚至出現(xiàn)呼吸困難等嚴(yán)重反應(yīng)[2]。心房顫動(dòng)作為心律失常的常見表現(xiàn)形式，是瓣膜置換術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，若不及時(shí)治療常會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)障礙，嚴(yán)重時(shí)甚至引發(fā)血栓，對(duì)患者生命造成嚴(yán)重威脅[3]。

藥物治療是當(dāng)前治療心房顫動(dòng)的主要手段，胺碘酮作為Ⅲ類抗心律失常藥物，能有效抑制心肌組織的動(dòng)作電位及有效不應(yīng)期，進(jìn)而能有效降低心房重構(gòu)，對(duì)房顫復(fù)發(fā)具有較好的抑制作用。纈沙坦作為血管緊張素Ⅱ受體組織結(jié)構(gòu)，與胺碘酮聯(lián)合使用能較好地控制心房顫動(dòng)的發(fā)生[4]。本研究采用不同劑量的胺碘酮配合纈沙坦對(duì)瓣膜置換術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)性房顫的風(fēng)濕性心臟病患者進(jìn)行用藥治療，通過對(duì)比性觀察NT-proBNP變化及心功能狀況，為瓣膜置換術(shù)后持續(xù)性房顫的臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2013年8月至2016年9月該院行瓣膜置換術(shù)的119例風(fēng)濕性心臟病患者，均在瓣膜置換術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)性房顫。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前均明確診斷為風(fēng)濕性心臟瓣膜病變者，心功能≤3級(jí)。(2)術(shù)前停用抗心律失常藥物在2個(gè)半衰期以上。(3)均在體外循環(huán)下?lián)衿谶M(jìn)行瓣膜置換術(shù)，同期無其他伴隨性手術(shù)。(4)行瓣膜置換術(shù)后心率大于70次/分，臨床表現(xiàn)有心悸、胸悶、頭暈、出汗等癥狀，至少有2次心電圖證實(shí)為心房顫動(dòng)。(5)對(duì)本研究具體情況知情，患者或家屬簽署知情同意書，能積極、主動(dòng)地配合醫(yī)護(hù)人員完成本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)因其他因素導(dǎo)致的持續(xù)性心房顫動(dòng)。(2)有胺碘酮、纈沙坦等藥物使用禁忌證者。(3)合并惡性腫瘤、血液病、呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等急性炎性反應(yīng)者。將患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為小劑量組(61例)和大劑量組(58例)。2組患者的年齡、性別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2方法 2組患者在瓣膜置換術(shù)后行常規(guī)藥物進(jìn)行治療，以口服強(qiáng)心、利尿、抗凝及常規(guī)抗感染治療為主，療程1個(gè)月。(1)大劑量組患者于術(shù)后采用大劑量胺碘酮配合纈沙坦進(jìn)行治療。具體方法：給予鹽酸胺碘酮片(批準(zhǔn)文號(hào)為國(guó)藥準(zhǔn)字H44025075，廣州白云山醫(yī)藥集團(tuán)股份有限公司白云山制藥總廠，規(guī)格為0.1 g)口服，600 mg/d，治療1周后改為200 mg/d。行鹽酸胺碘酮片口服治療期間同時(shí)給予纈沙坦(批準(zhǔn)文號(hào)為國(guó)藥準(zhǔn)字H20010823，常州四藥制藥有限公司；規(guī)格為40 mg)治療，40 mg/d，用藥3 d后若無顯著低血壓，則將劑量調(diào)整至80 mg/d，治療時(shí)間為1年。(2)小劑量組患者則采用小劑量胺碘酮聯(lián)合纈沙坦進(jìn)行治療，瓣膜置換術(shù)后口服鹽酸胺碘酮片，600 mg/d，治療1周后改為200 mg/d，繼續(xù)治療1個(gè)月后改為100 mg/d，持續(xù)治療1年。胺碘酮用藥治療期間給予纈沙坦進(jìn)行治療，用藥方案同大劑量組。

1.3觀察指標(biāo) (1)于治療前和治療后1、3、6、12個(gè)月2組患者的N端前腦鈉肽(NT-proBNP)進(jìn)行對(duì)比性分析。(2)治療后1、3、6、12個(gè)月對(duì)2組患者實(shí)行心電圖檢查及竇性心律維持情況進(jìn)行對(duì)比性分析。(3)治療前、后對(duì)2組患者進(jìn)行相應(yīng)的心臟彩色多普勒超聲檢查，檢查儀器選用惠普IE33型彩色多普勒超聲監(jiān)測(cè)儀對(duì)2組患者的心率、左心房?jī)?nèi)徑(LAD)、左心室舒張末期容量(LVEDV)、左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESV)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)情況進(jìn)行對(duì)比性分析。同時(shí)對(duì)2組患者在治療期間出現(xiàn)的低血壓、消化不良、心動(dòng)過緩、房室轉(zhuǎn)導(dǎo)阻滯等藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況進(jìn)行對(duì)比性分析。

2 結(jié) 果

2.12組患者NT-proBNP水平結(jié)果比較 治療前，2組患者NT-proBNP水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；小劑量組患者在治療后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)NT-proBNP水平均顯著低于大劑量組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 2組患者一般資料結(jié)果比較

表2 2組患者NT-proBNP水平結(jié)果比較

2.22組患者治療后竇性心律結(jié)果比較 小劑量組患者在治療后各個(gè)時(shí)期的竇性心律維持率均顯著高于大劑量組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者竇性心律維持率結(jié)果比較[n(%)]

2.32組患者在治療前后心功能指標(biāo)結(jié)果比較 治療前，2組患者的心率、LAD、LVEDV、LEVSV、LVEF比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，2組患者LAD、LVEDV、LEVSV水平均顯著低于治療前，LVEF水平均顯著高于治療前(P<0.05)，2組患者治療后心率、LAD、LVEDV、LEVSV、LVEF水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組患者治療前后心功能指標(biāo)水平比較

注：與治療前比較，*P<0.05

2.42組患者藥物不良反應(yīng)發(fā)生率結(jié)果比較 治療期間，小劑量組患者不良反應(yīng)發(fā)生率為3.28%，顯著低于大劑量組(15.52%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者藥物不良反應(yīng)發(fā)生率結(jié)果比較[n(%)]

3 討 論

風(fēng)濕性心臟病通常是由于風(fēng)濕熱活動(dòng)累及患者心臟瓣膜，進(jìn)而引發(fā)心臟病變。瓣膜置換術(shù)能使風(fēng)濕性心臟病患者的病理狀態(tài)得以消除，各房室壓力恢復(fù)正常，血流動(dòng)力學(xué)顯著改善，從而使竇性心律得以恢復(fù)[5-6]。由于風(fēng)濕性病因的持續(xù)性存在，瓣膜置換術(shù)術(shù)前形成的心房、心室病理性損傷并不能因瓣膜置換術(shù)的進(jìn)行而在短時(shí)間內(nèi)快速恢復(fù)，加之瓣膜置換術(shù)常需要體外循環(huán)，心臟暫時(shí)停止跳動(dòng)[7]。以上種種因素導(dǎo)致瓣膜置換術(shù)后患者的竇性心律難以維持，并發(fā)持續(xù)性房顫，心房的無序激動(dòng)和無效收縮使心房喪失了正常的生理功能，不規(guī)則的心律導(dǎo)致心室收縮和舒張功能異常，造成血流動(dòng)力學(xué)紊亂，增加了腦卒中、心力衰竭及院內(nèi)病死發(fā)生的概率[8]。因此，在瓣膜置換術(shù)后有效保持竇性心律、預(yù)防房顫復(fù)發(fā)、避免腦卒中、心力衰竭等并發(fā)癥發(fā)生對(duì)風(fēng)濕性心臟病患者的預(yù)后恢復(fù)至關(guān)重要[9-10]。

胺碘酮是治療持續(xù)性房顫的常規(guī)藥物，屬于廣譜抗心律失常藥物，通過阻滯鈉、鈣、鉀離子內(nèi)流通道使心肌細(xì)胞的動(dòng)作電位和有效不應(yīng)期延長(zhǎng)，進(jìn)而延長(zhǎng)折返波長(zhǎng)，竇房結(jié)和浦肯野纖維的自律性及轉(zhuǎn)導(dǎo)速度明顯減緩，從而達(dá)到控制心律失常、房顫復(fù)律的目的[11]。纈沙坦作為常見的血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，能選擇性地阻斷血管緊張素Ⅱ與AT1受體結(jié)合，阻斷RAAS系統(tǒng)，使受損的心肌組織得以重構(gòu)[12]。兩者聯(lián)合使用能有效緩解持續(xù)性房顫，現(xiàn)已成為治療心房顫動(dòng)的最佳治療配伍方案。

但大量臨床研究發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)時(shí)間服用胺碘酮會(huì)引起甲狀腺功能亢進(jìn)、便秘、肺部過敏性病變等，在一定程度上降低了整體治療效果，不利于患者的預(yù)后恢復(fù)，部分患者還會(huì)出現(xiàn)竇性心律過緩，嚴(yán)重者甚至危及生命[13]。因此，本研究中胺碘酮配合纈沙坦治療風(fēng)濕性心臟病瓣膜置換術(shù)后持續(xù)性房顫的治療，采用適當(dāng)減少胺碘酮?jiǎng)┝?，盡可能減少藥物不良反應(yīng)對(duì)藥物治療效果的影響。本研究結(jié)果表明，小劑量組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率為3.28%，顯著低于大劑量組(15.52%)(P<0.05)，而治療后1、3、6、12個(gè)月的竇性心律維持率也顯著高于大劑量組(P<0.05)。提示通過適當(dāng)調(diào)整胺碘酮?jiǎng)┝恳詼p少藥物不良反應(yīng)，從而保證藥物治療的整體效果。本研究結(jié)果顯示，2組患者治療后心功能狀況均得到顯著改善，而2組患者治療后的心功能狀況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明適當(dāng)?shù)販p少胺碘酮?jiǎng)┝恳琅f能顯著改善其心功能狀況，并未因此受到影響。

心房顫動(dòng)患者的心房組織部分呈纖維化，房顫與心房纖維化相關(guān)，而心房纖維化的基礎(chǔ)為心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)，促進(jìn)房顫的維持和進(jìn)一步發(fā)展[14]。心房顫動(dòng)患者因出現(xiàn)心房纖維化、炎性反應(yīng)等變化造成心肌不同步收縮、纖維牽張，進(jìn)而引起心肌組織BNP水平顯著增高。BNP水平能比較準(zhǔn)確地反映心臟牽張力及炎性反應(yīng)變化，而BNP水平異常升高也能在一定程度上預(yù)測(cè)血栓的發(fā)生，在心房顫動(dòng)患者的診斷及預(yù)后中能發(fā)揮重要作用[15]。與BNP比較，NT-proBNP的半衰期為1～2 h，通過檢測(cè)NT-proBNP能較好地反映持續(xù)性房顫患者的BNP水平[16]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，行胺碘酮聯(lián)合纈沙坦進(jìn)行治療的患者，治療后1、3、6、12個(gè)月的NT-proBNP水平均顯著低于治療前(P<0.05)，說明胺碘酮配合纈沙坦能有效改善房顫患者的心房纖維化及炎性反應(yīng)。而小劑量組患者在治療后各個(gè)階段的NT-proBNP水平均顯著低于大劑量組患者(P<0.05)。說明通過適當(dāng)調(diào)整胺碘酮?jiǎng)┝恳材芫徑夥款澔颊叩睦w維牽張，使其心房纖維化及炎性反應(yīng)在一定程度上得到改善。

綜上所述，胺碘酮配合纈沙坦能有效降低NT-proBNP水平，其心功能狀況得到顯著改善。通過適當(dāng)調(diào)整胺碘酮?jiǎng)┝浚苊黠@減少藥物不良反應(yīng)的發(fā)生，在一定程度上提高了竇性心律的維持效果，值得臨床積極推廣。