朱玉婷,郁春雷,戴海燕,張 虎,顧佳士△

(1.復(fù)旦大學(xué)附屬浦東醫(yī)院婦產(chǎn)科，上海 200120；2.上海市浦東新區(qū)書院社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 200120)

胎兒體質(zhì)量達(dá)到或超過4 000 g稱為巨大兒，對母子危害較大，近年來該病發(fā)病率明顯上升，因此對巨大兒發(fā)生的相關(guān)因素研究具有重要臨床意義[1]。妊娠期糖尿病(GDM)產(chǎn)婦分娩巨大兒的發(fā)生率明顯增高，而非妊娠期糖尿病產(chǎn)婦分娩巨大兒(NGDM-LGA)的原因不明[2]。有學(xué)者推測部分是受遺傳影響；部分可能的原因是NGDM-LGA產(chǎn)婦處于糖尿病前期，存在胰島素過多分泌現(xiàn)象[3]。已有研究表明，骨鈣素(OC)具有調(diào)節(jié)能量代謝的作用，OC可促進(jìn)胰島素基因表達(dá)，對胰島細(xì)胞及脂肪細(xì)胞起作用[4]。目前對母體血清OC水平在巨大兒發(fā)生的作用研究較少，本研究比較與分析NGDM-LGA產(chǎn)婦血清OC與孕早期體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、穩(wěn)態(tài)模型評價(jià)的胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)之間的相關(guān)性，探討OC及BMI、HOMA-IR在巨大兒發(fā)生中的作用及臨床意義。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年1月至2015年12月在上海市浦東醫(yī)院產(chǎn)檢并住院分娩的NGDM-LGA產(chǎn)婦20例作為NGDM-LGA組，年齡21～34歲，平均年齡(26.75±3.35)歲，孕周38～40.86周，平均孕周(39.37±0.81)周。選取同期分娩正常體質(zhì)量新生兒的孕婦20例作為對照組，年齡20～35歲，平均年齡(27.05±3.39)歲，孕周38～42周，平均孕周(39.81±0.98)周。納入標(biāo)準(zhǔn)：NGDM-LGA組為口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)正常新生兒,即妊娠24～28周行75 g OGTT試驗(yàn)，空腹，餐后1、2 h血糖界值分別為5.1、10.0、8.5 mmol/L，3項(xiàng)中任意1項(xiàng)未達(dá)到或超過上述標(biāo)準(zhǔn)并隨訪分娩巨大兒。對照組為OGTT試驗(yàn)正常，分娩正常體質(zhì)量新生兒。巨大兒診斷標(biāo)準(zhǔn)：新生兒出生體質(zhì)量大于或等于4 000 g。排除標(biāo)準(zhǔn)：空腹血糖或糖耐量篩查異常者；合并多囊卵巢綜合征、高血壓等代謝性疾?。缓喜?yán)重內(nèi)外科疾病，如重度炎性、癌癥，外傷或凝血功能障礙等所致活動(dòng)性出血或紅斑狼瘡等自身免疫性疾病活動(dòng)期等；患精神疾病者；無法全過程完成本研究者。本研究經(jīng)該院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意。

1.2方法

1.2.1血清標(biāo)本采集 2組產(chǎn)婦均于分娩前采集清晨空腹肘部靜脈血5 mL，―4 ℃冰箱放置1 h，3 000 r/min離心10 min，取上層血清置于―80 ℃冰箱待測。

1.2.2臨床隨訪 收集孕產(chǎn)婦年齡、孕前身高、體質(zhì)量、BMI，孕周、空腹血糖、胰島素水平、新生兒體質(zhì)量，并計(jì)算HOMA-IR等。

1.2.3酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)檢測 采用雙抗夾心法，對留置的血清標(biāo)本進(jìn)行OC水平檢測，試劑盒均由上海冠泰生物科技有限公司提供，按試劑說明書嚴(yán)格操作，樣品及標(biāo)準(zhǔn)品均設(shè)雙孔檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.12組研究對象各指標(biāo)檢測結(jié)果比較 (1)2組孕婦的年齡、孕周等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。NGDM-LGA組新生兒出生體質(zhì)量比對照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。(2)NGDM-LGA組產(chǎn)婦血清OC水平比對照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。(3)NGDM-LGA組產(chǎn)婦HOMA-IR值明顯比對照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；孕早期BMI指數(shù)高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組研究對象各指標(biāo)檢測結(jié)果比較

2.2Pearson相關(guān)性分析 孕婦血清OC值與母親HOMA-IR、BMI呈顯著的負(fù)相關(guān)關(guān)系(P<0.05)，與新生兒出生體質(zhì)量、孕周、年齡無明顯的相關(guān)性(P>0.05)。見表2。

表2 孕婦血清OC值和新生兒出生體質(zhì)量、年齡、孕周、HOMA-IR、BMI的相關(guān)性

3 討 論

OC來源于成骨細(xì)胞，成骨細(xì)胞合成后釋放入血，血清OC水平直接反映成骨細(xì)胞的活性及骨形成率或轉(zhuǎn)換率。已有研究表明，OC可能是一種骨組織分泌的激素，參與糖脂代謝、胰島素抵抗及生殖功能調(diào)節(jié)。有研究發(fā)現(xiàn)，OC可通過直接或間接途徑作用于胰腺，促進(jìn)β細(xì)胞分泌胰島素并提高β細(xì)胞對胰島素的敏感度，進(jìn)而降低血糖,而巨大兒與孕期血糖水平呈正相關(guān)[5-6]。有研究報(bào)道，OC在整個(gè)妊娠期呈早期下降,中、晚期升高的變化趨勢,胰島素、C-肽變化與OC的變化呈正相關(guān)[7]。王勁群[8]通過檢測特發(fā)性身材矮小兒童(ISS)發(fā)現(xiàn)，ISS組血清OC水平明顯低于正常對照組，提示血清OC水平和兒童生長發(fā)育關(guān)系密切。孕婦血清OC水平和胎兒生長關(guān)系有一定爭議，有學(xué)者研究表明孕婦血清OC水平與新生兒出生體質(zhì)量無關(guān)[9]。本研究結(jié)果顯示，雖然NGDM-LGA組血清OC水平低于對照組，但Pearson相關(guān)分析提示，孕婦血清OC值與新生兒出生體質(zhì)量之間無明顯的相關(guān)性，與其他研究一致。本研究發(fā)現(xiàn)孕婦血清OC值和孕前BMI、HOMA-IR呈明顯的負(fù)相關(guān)關(guān)系，而已往的研究表明，孕前BMI及HOMA-IR均是發(fā)生巨大兒的高危因素，推測NGDM-LGA產(chǎn)婦可能存在胰島素抵抗，OC不斷被抑制，OC水平降低從而加重胰島素抵抗，進(jìn)而參與巨大兒的發(fā)生、發(fā)展。

FERRON等[10]和FULZELE等[11]研究報(bào)道，胰島素對OC的調(diào)節(jié)有正反饋?zhàn)饔茫葝u素可使總OC合成增加，同時(shí)使OC脫羧(通過破骨細(xì)胞)后形成非羧化OC，而非羧化OC具有調(diào)節(jié)糖代謝的作用，進(jìn)一步促進(jìn)β細(xì)胞分泌胰島素。BADOR等[12]在一項(xiàng)橫斷面研究結(jié)果表明,OC水平是胰島素分泌功能的影響因素。OC水平越低，其患糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)就越高。本研究結(jié)果表明，NGDM-LGA組血清OC水平低于對照組，而且其血清OC值與HOMA-IR呈顯著的負(fù)相關(guān)關(guān)系(P<0.05)，提示NGDM-LGA孕婦存在明顯的胰島素抵抗現(xiàn)象，可能原因是NGDM-LGA孕婦處于糖尿病前期，其日后發(fā)展成2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)也較高。本研究還表明，血清OC值和女性孕前BMI呈明顯的負(fù)相關(guān)關(guān)系，和HU等[13]對中國上海1 396例健康女性的研究是同樣的結(jié)論。NGDM-LGA組孕前BMI明顯高于對照組(P<0.05)，說明NGDM-LGA組產(chǎn)婦分娩巨大兒除了糖代謝因素外，可能還有遺傳或者肥胖因素參與其中。

綜上所述，NGDM-LGA產(chǎn)婦孕前BMI、HOMA-IR明顯升高，提示孕早期BMI、HOMA-IR與巨大兒發(fā)生密切相關(guān)，對指導(dǎo)臨床預(yù)防巨大兒的發(fā)生具有一定的臨床意義；而孕婦血清OC水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可能與樣本例數(shù)不多有關(guān)，其和巨大兒的相關(guān)性有待進(jìn)一步研究。