易自力，潘小平，郭學(xué)華

(重慶市北碚區(qū)精神衛(wèi)生中心，重慶 400712)

精神分裂癥患者通過抗精神病藥物治療后陽性癥狀有顯著緩解，但患者在陰性癥狀、認(rèn)知、情緒情感、社會(huì)功能等方面的藥物治療效果并不顯著[1]。因此，有研究者將藥物治療聯(lián)合心理治療運(yùn)用于臨床，改善患者的各方面功能，目前精神分裂癥的心理治療方法主要有認(rèn)知行為治療(CBT)與心理動(dòng)力學(xué)心理治療[2]。精神分裂癥患者在其患病后自尊水平會(huì)有所降低、病恥感增加，心理應(yīng)激能力減弱，即使通過住院治療，回歸社會(huì)后其社會(huì)功能仍有不同程度受損。本研究分析精神分裂癥穩(wěn)定期患者在常規(guī)藥物治療與藥物聯(lián)合CBT的基礎(chǔ)上其自尊、應(yīng)對(duì)方式、社會(huì)功能的變化，驗(yàn)證CBT對(duì)穩(wěn)定期精神分裂癥患者的臨床療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年11月至2017年5月該院進(jìn)行住院治療的穩(wěn)定期精神分裂癥患者42例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和研究組。(1)觀察組：患者21例，研究過程中1例患者存在病情波動(dòng)停止研究，1例患者不愿繼續(xù)參加研究，總計(jì)失訪2例，實(shí)際收錄19例患者。男9例，女10例，平均年齡(39±10)歲；受教育程度6～9年12例，>9年7例；總病程1～120個(gè)月，基線陽性與陰性癥狀量表(PANSS)總分為33～80分。(2)對(duì)照組：患者21例，研究過程中1例患者情緒波動(dòng)退出研究，總計(jì)失訪1例，實(shí)際收錄20例。男9例，女11例，平均年齡(40±10)歲，受教育程度6～9年14例，>9年6例；總病程1～120個(gè)月，基線PANSS總分為36～77分。2組患者的年齡、性別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究入組前均獲取受試者本人或法定監(jiān)護(hù)人的知情同意書，并就相關(guān)性可能進(jìn)行告知，受試者本人均自愿參與研究。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合ICD-10精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)。(2)年齡18～55歲。(3)受教育程度≥6年，無識(shí)字理解困難。(4)患者經(jīng)急性期治療陽性癥狀基本緩解。(5)征得患者和監(jiān)護(hù)人的知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn) ：(1)精神發(fā)育遲滯。(2)嚴(yán)重軀體疾病病史，如腦外傷肝腎功能損傷等。(3)藥物和酒精濫用。(4)人格障礙。(5)近3個(gè)月有主要治療藥物調(diào)整或參與其他心理干預(yù)措施的患者。

1.3方法

1.3.1治療方法 對(duì)照組采用單一穩(wěn)定期用藥，觀察組除常規(guī)用藥外每周固定時(shí)間進(jìn)行CBT，1次/周，50分鐘/次，持續(xù)24周，6名CBT心理師均接受過專業(yè)培訓(xùn)，并配備CBT手冊(cè)，確保治療的一致性。具體步驟：(1)建立信任關(guān)系，采用開放式提問了解患者的具體認(rèn)知、引導(dǎo)患者對(duì)自己內(nèi)部邏輯的體會(huì)，進(jìn)行認(rèn)知篩查。(2)講解疾病常識(shí)、病理發(fā)生機(jī)制，探討非理性的思維方式。(3)引導(dǎo)患者就自身問題進(jìn)行對(duì)話，覺察自身的非理性思維與自身癥狀的關(guān)系。(4)對(duì)自身情緒、認(rèn)知和事件的相互關(guān)系進(jìn)行分析梳理。(5)認(rèn)知應(yīng)對(duì)訓(xùn)練，通過對(duì)基本認(rèn)知的重新構(gòu)建引導(dǎo)患者發(fā)現(xiàn)自身行為、情緒、認(rèn)知對(duì)應(yīng)方式的作用。(6)深入提升患者的行為訓(xùn)練，放松訓(xùn)練、冥想技能。(7)鞏固患者的認(rèn)知，以理性信念替代原有非理性信念，提升其自我認(rèn)知和自我接納，進(jìn)一步提升患者自尊。(8)鼓勵(lì)患者將學(xué)習(xí)的方法應(yīng)用于現(xiàn)實(shí)生活以鞏固成果。(9)處理離別關(guān)系。

1.3.2評(píng)估工具 (1)PANSS：量表由30項(xiàng)條目構(gòu)成，采用七級(jí)評(píng)分，從無癥狀至癥狀嚴(yán)重(1～7分)，分值增加代表癥狀嚴(yán)重性逐漸增加。由研究者或臨床醫(yī)師根據(jù)患者1周內(nèi)的實(shí)際情況及知情人提供的相關(guān)信息綜合進(jìn)行評(píng)定，評(píng)定分值越高，說明患者癥狀越明顯。(2)自尊量表(SES)評(píng)定：SES量表由10項(xiàng)條目構(gòu)成，采用4級(jí)評(píng)分，從非常符合至很不符合(1～4分)，分值增加不符合程度，總分范圍是最低分10分至最高分40分，分值越高，則代表自尊程度越高，由患者根據(jù)其自身實(shí)際情況個(gè)體和真實(shí)感受，進(jìn)行自我評(píng)定。(3)應(yīng)對(duì)方式(CSQ)評(píng)定：CSQ量表由62項(xiàng)條目構(gòu)成，每個(gè)條目只有2個(gè)答案，“是”和“否”。除逆向評(píng)分條目外，其他條目均“是”得1分，“否”得0分。共有6個(gè)分量表：解決問題、合理化、求助、幻想、退避、自責(zé)?；颊咝枰鶕?jù)其自身實(shí)際情況和真實(shí)感受進(jìn)行自我評(píng)定。(4)個(gè)人和社會(huì)功能評(píng)定(PSP)：PSP量表用于對(duì)患者有價(jià)值的社會(huì)活動(dòng)、個(gè)人和社會(huì)關(guān)系、自我照料、擾亂及攻擊行為進(jìn)行評(píng)估，由醫(yī)師根據(jù)患者情況，結(jié)合臨床檢查及知情人提供的相關(guān)信息綜合進(jìn)行檢查評(píng)定。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以例數(shù)或百分率表示，組間比較使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；組內(nèi)比較使用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組患者治療前后PANSS、SES、PSP評(píng)分結(jié)果比較 24周研究結(jié)束后，觀察組患者PANSS、SES、PSP評(píng)分與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與治療前比較，觀察組PANSS、SES、PSP 24周末評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

表1 2組患者治療前后各項(xiàng)目評(píng)分結(jié)果比較分)

表2 2組患者治療前后CSQ各項(xiàng)評(píng)分結(jié)果比較分)

續(xù)表2 2組患者治療前后CSQ各項(xiàng)評(píng)分結(jié)果比較分)

2.22組患者治療前后CSQ評(píng)分結(jié)果比較 對(duì)照組各項(xiàng)目評(píng)分與治療前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組解決問題、求助、合理化項(xiàng)目評(píng)分比對(duì)照組明顯上升(P<0.05)，自責(zé)、幻想、退避評(píng)分顯著降低(P<0.05)。與治療前比較，觀察組各項(xiàng)評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

3 討 論

穩(wěn)定期精神分裂癥患者普遍存在病恥感高、消極應(yīng)對(duì)方式等[3]?；颊叽朔N狀態(tài)長(zhǎng)期發(fā)展下去對(duì)其社會(huì)功能將造成一定損傷，不利于患者重新回歸社會(huì)生活[4]。精神分裂癥患者隨治療的不斷深入，精神癥狀得到逐步改善，自知力也相應(yīng)會(huì)有所恢復(fù)，在這個(gè)過程中患者的心理壓力與沖突卻不斷升級(jí)，患者在逐步康復(fù)的同時(shí)開始面對(duì)自身矛盾沖突、與周圍環(huán)境的矛盾沖突，進(jìn)而造成社會(huì)適應(yīng)困難。隨沖突的不斷加深，患者自身自尊水平開始降低，更由于其自卑、焦慮等情緒狀態(tài)，難免采取回避、自責(zé)等應(yīng)對(duì)方式[5-6]。

通過24周治療，穩(wěn)定期精神分裂癥患者在治療方法上采取藥物聯(lián)合CBT可有效提升患者的自尊和社會(huì)功能，促使患者在應(yīng)對(duì)方式上向積極方向發(fā)展，對(duì)患者長(zhǎng)期的恢復(fù)及癥狀改善都起到積極作用，這一結(jié)果與國際研究一致[7]。本研究對(duì)照組患者在僅進(jìn)行維持藥物治療情況下，應(yīng)對(duì)方式以退避、幻想、自責(zé)等消極方式為主[8]；觀察組通過聯(lián)合CBT，患者在建立信任關(guān)系的基礎(chǔ)之上，開始逐步嘗試傾訴自身的壓力與遇到的困難，治療師隨即在咨詢治療中通過對(duì)非理性信念的替換，患者逐漸向合理化、求助、解決問題等積極方式進(jìn)行轉(zhuǎn)變，從長(zhǎng)遠(yuǎn)角度顯示有助于改善患者選擇處理問題的角度，恢復(fù)人際關(guān)系，因而對(duì)恢復(fù)社會(huì)功能具有重要的意義[9-10]。

CBT作用機(jī)制是在建立信任關(guān)系的基礎(chǔ)上，通過訪談的方式逐步改變患者非理性思維(認(rèn)知)、行為模式等進(jìn)一步減少失調(diào)情緒和行為的心理療法[11]。本研究結(jié)果表明，精神分裂癥患者在穩(wěn)定期其陽性癥狀得到初步緩解后，采取聯(lián)合CBT可有效提升患者應(yīng)對(duì)能力水平，使患者自尊水平也有所提升，患者可更理性地理解自身的變化、自身病癥的誘因變化，以及周圍事物的發(fā)生與發(fā)展的可能性，從長(zhǎng)遠(yuǎn)改善患者的社會(huì)功能。但本研究仍存在一定的研究缺陷，即對(duì)失訪患者未采取相關(guān)的數(shù)據(jù)收集、整理與分析，且研究樣本量較小，未進(jìn)行長(zhǎng)期跟蹤研究評(píng)估，在今后的研究中需要完善。