哈 斌,鐘 衛(wèi)

(重慶市第九人民醫(yī)院麻醉科 400700)

目前老年腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)后認(rèn)知功能障礙(POCD)被認(rèn)為是導(dǎo)致圍術(shù)期老年患者致死和致殘的一種常見并發(fā)癥，其發(fā)生率約為15%～25%[1]。近年來有研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定能降低全身麻醉術(shù)后POCD的發(fā)生率[2]。但異氟醚或七氟醚復(fù)合右美托咪定麻醉對LC患者POCD的影響尚不明確。本研究通過對比七氟醚和異氟醚復(fù)合右美托咪定麻醉對LC患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響，為臨床麻醉用藥提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究通過重慶市第九人民醫(yī)院的醫(yī)學(xué)倫理委員會認(rèn)證同意，所有患者納入研究前均簽訂了知情同意書。選擇重慶市第九人民醫(yī)院2015年1月至2017年1月共120例擇期行LC手術(shù)的老年患者，麻醉方式選擇根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為4組：異氟醚組(A組，n=30)，七氟醚組(B組，n=30)，異氟醚復(fù)合右美托咪定組(C組，n=30)，七氟醚復(fù)合右美托咪定組(D組，n=30)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡65～75歲。(2)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級為Ⅰ～Ⅱ級。(3)擇期在全身麻醉條件下進(jìn)行LC手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡<65歲或者>75歲。(2)患者合并其他疾病，如卒中、POCD或者肝腎功能不正常等疾病。(3)患者合并高血壓史。(4)患者有服用鎮(zhèn)靜劑或阿片類藥物史。(5)竇性心動過緩和房室傳導(dǎo)阻滯的患者。

1.2麻醉方法 患者手術(shù)室后建立外周靜脈通道。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，丙泊酚1 mg/kg，瑞芬太尼注射液2 μg/kg，維庫溴銨0.1 mg/kg。面罩吸氧 2 min，待肌松后行氣管插管，隨后行容量控制機(jī)械通氣，潮氣量按照6～8 mL/kg設(shè)置，呼吸頻率12～14 r/min，呼吸末CO2(PETCO2)濃度維持在35～40 mm Hg。C組和D組患者給予右美托咪定1 μg/kg靜脈輸注10 min，隨后按照0.2 μg/(kg·h)靜脈輸注右美托咪定直至手術(shù)結(jié)束前30 min，A組和B組患者給予等量的生理鹽水靜脈泵注。麻醉維持：采用靜吸復(fù)合的方式進(jìn)行麻醉維持。A組和C組1.0%～1.5%異氟醚麻醉維持，B組和D組1.0%～1.5%七氟醚麻醉維持。4組均靜脈泵注瑞芬太尼0.2～0.3 μg/(kg·min)維持麻醉。手術(shù)結(jié)束前5 min停止瑞芬太尼注射及停止吸入麻醉藥。手術(shù)結(jié)束前30 min停止右美托咪定輸注。術(shù)畢將患者轉(zhuǎn)入麻醉監(jiān)護(hù)病房(PACU)，待患者完全蘇醒后，拔除氣管導(dǎo)管。

1.3觀察指標(biāo) 整個手術(shù)過程前后均由同一記錄者對患者的相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行記錄，且研究過程中記錄者和受試者均不知麻醉配方，整個研究過程保證雙盲。記錄患者的平均動脈壓(MAP)和心率(HR)。采用簡易精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)，評估患者的術(shù)后認(rèn)知功能情況。各指標(biāo)觀察時間點：麻醉進(jìn)行前(T0)、手術(shù)結(jié)束后 6 h (T1)、手術(shù)結(jié)束后24 h (T2)。MMSE總分為30分，涉及11項問題。根據(jù)Newman制定標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)患者M(jìn)MSE評分比麻醉前基礎(chǔ)水平降低1分以上，即認(rèn)為存在術(shù)后認(rèn)知功能下降，當(dāng)MMSE評分低于27分時確定為POCD[3]。根據(jù)MMSE評分，將POCD分為3級：輕度POCD(21～27分)；中度POCD(9～21分)；重度POCD(<9分)。

2 結(jié) 果

2.14組患者一般資料結(jié)果比較 4組患者的年齡、性別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 4組患者一般資料結(jié)果比較

注：BMI表示體質(zhì)量指數(shù)

表2 4組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)結(jié)果比較

注：A組與C組比較，*P<0.05；B組與D組比較，#P<0.05

2.24組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)結(jié)果比較 4組患者組間MAP和HR比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，C組MAP和HR比A組降低，D組MAP和HR比B組也降低(MAP：F=10.997，P<0.05；HR：F=7.244，P<0.05)。4組患者手術(shù)時間和麻醉時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2和圖1。

2.34組患者認(rèn)知功能評分結(jié)果比較 4組患者M(jìn)MSE評分在T1和T2時間點比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。T0時間點時，4組患者M(jìn)MSE評分組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，圖2A)；T1時間點，A組MMSE評分低于B組和C組，B組MMSE評分低于D組(P<0.05，圖2B)；T2時間點，A組MMSE評分也低于B組和C組，B組MMSE評分也低于D組(P<0.05，圖2C)。根據(jù)MMSE評分分級，術(shù)后24 h時4組患者輕度POCD比例組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見圖2和表3。

注：A組與C組比較，*P<0.05；B組與D組比較，#P<0.05(n=30)

圖1 4組患者術(shù)后不同時間點MAP和HR結(jié)果比較

注：與A組比較，*P<0.05；#P<0.05，與B組比較，#P<0.05(n=30)

圖2 4組患者術(shù)后不同時間點MMSE評分結(jié)果比較

注：A組與C組比較,*χ2=5.934，P<0.05

3 討 論

大量研究表明,老年手術(shù)患者POCD的發(fā)病率明顯高于年輕手術(shù)患者，尤其術(shù)后1周內(nèi)發(fā)病率達(dá)25.8%[4]。與局部麻醉手術(shù)方式不同的是，全身麻醉手術(shù)更易造成POCD[5]。LC是一種常見的全身麻醉手術(shù)，且行LC的患者中，老年人占了很大一部分。本研究結(jié)果表明，常規(guī)全身麻醉條件下，老年患者行LC后24 h POCD的發(fā)病率約為40%。采用七氟醚進(jìn)行全身麻醉對患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響要低于異氟醚。而且不管是七氟醚還是異氟醚，當(dāng)復(fù)合了右美托咪定進(jìn)行全身麻醉都可以有效地降低全身麻醉術(shù)后對患者認(rèn)知功能的影響。但是七氟醚復(fù)合了右美托咪定和異氟醚復(fù)合了右美托咪定對患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響，兩者之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

右美托咪定作為臨床常用麻醉藥物，在手術(shù)中具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及維持患者心血管功能等作用，通常情況下作為一種輔助麻醉藥物與全身麻醉藥物合用，可有效地減少躁動、寒戰(zhàn)等眾多不良反應(yīng)[6]。本研究結(jié)果顯示，復(fù)合使用右美托咪定進(jìn)行全身麻醉能有效降低七氟醚或者異氟醚導(dǎo)致的POCD。盡管近期有研究發(fā)現(xiàn)在全身麻醉手術(shù)中，右美托咪定有保護(hù)大腦的功效，但具體機(jī)制仍不明確[7]。有關(guān)七氟醚和異氟醚導(dǎo)致POCD的相關(guān)機(jī)制研究，目前認(rèn)為主要是因為七氟醚和異氟醚誘發(fā)了過度的炎性反應(yīng)，造成神經(jīng)元死亡增加，導(dǎo)致POCD發(fā)生[8]。有研究表明，右美托咪定能改善神經(jīng)性炎性，降低神經(jīng)元死亡[9]。以上研究提示，復(fù)合右美托咪定進(jìn)行全身麻醉能有效降低七氟醚或異氟醚導(dǎo)致的POCD，其機(jī)制可能是通過調(diào)控炎性反應(yīng)進(jìn)而減低神經(jīng)元死亡數(shù)量而實現(xiàn)，但具體機(jī)制仍待進(jìn)一步研究。

另外，與前期研究發(fā)現(xiàn)一致，本研究也發(fā)現(xiàn)術(shù)后24 h之內(nèi)，采用七氟醚進(jìn)行全身麻醉術(shù)造成的POCD發(fā)病率要稍低于異氟醚[10]。這種差異可能與這2種吸入性麻醉藥物對腦細(xì)胞有不同的影響[11]。有研究表明，當(dāng)給予新生小鼠重復(fù)的異氟醚暴露會導(dǎo)致小鼠出現(xiàn)認(rèn)知功能損傷，而重復(fù)暴露七氟醚則無顯著性影響[12]。說明七氟醚和異氟醚對術(shù)后患者的認(rèn)知功能影響可能存在差異，這也需下一步多中心、大樣本的臨床試驗進(jìn)行驗證。

綜上所述，LC的老年患者采用七氟醚進(jìn)行全身麻醉對患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響要稍低于異氟醚，而當(dāng)七氟醚或異氟醚復(fù)合右美托咪定進(jìn)行全身麻醉，都可有效降低全身麻醉對患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響，表明針對老年LC患者，復(fù)合右美托咪定進(jìn)行全身麻醉可能是一種優(yōu)選的方式。本研究不足之處是樣本量不夠大，且只是單中心研究。其次，本研究納入標(biāo)準(zhǔn)只包括行LC手術(shù)的老年患者，針對其他全身麻醉手術(shù)還有待進(jìn)一步研究。