鄒家鳳，稅雪姣，趙良華，鄧笑甜，何文林，黃永茂，范 佳

(1.四川省瀘州市疾病預(yù)防控制中心 646000；2.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院感染科，四川瀘州 646000；3.西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院耳鼻喉科，四川瀘州 646000)

耐藥結(jié)核病尤其是耐多藥結(jié)核(MDR-TB)和廣泛耐藥結(jié)核(XDR-TB)是目前結(jié)核病控制的一大難點(diǎn)，不但治療費(fèi)用高昂，療程長(zhǎng)，療效差，且易導(dǎo)致因病致貧、致殘，以及大范圍的傳播[1]。世界衛(wèi)生組織(WHO)發(fā)布的2017年全球結(jié)核病報(bào)告指出， 2017年全球約1 000萬(wàn)新發(fā)結(jié)核病病例，其中新發(fā)50萬(wàn)MDR-TB病例，MDR-TB病例僅有約26%得到檢測(cè)和報(bào)告，而開始接受MDR-TB治療的病例約為110 000，2012年MDR-TB的平均治療成功率僅為50%[2]。我國(guó)MDR-TB發(fā)病率居世界第3位，每年MDR-TB患者約為100 000例，其中初治患者M(jìn)DR-TB為5.7%，復(fù)治患者高達(dá)25.6%[3]。WHO指出中國(guó)預(yù)估的MDR-TB患者與實(shí)際發(fā)現(xiàn)的患者相差甚遠(yuǎn)，且進(jìn)行治療的MDR-TB患者不到20%，所以急需提高M(jìn)DR-TB及XDR-TB的發(fā)現(xiàn)率與治療率[4]。WHO推薦在耐藥高發(fā)的地區(qū)采用線性探針技術(shù)快速檢測(cè)MDR-TB[5]。

本研究應(yīng)用GenoType?MTBDRplus線性探針技術(shù)和傳統(tǒng)藥物敏感試驗(yàn)，明確瀘州地區(qū)2013―2016年MDR-TB患者耐藥情況及耐藥基因突變情況，并采用回顧性問(wèn)卷調(diào)查及電話隨訪方式，了解MDR-TB及XDR-TB患者的臨床特點(diǎn)，為早期發(fā)現(xiàn)MDR-TB及防控提供臨床證據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 瀘州地區(qū)2013年1月至2016年10月涂片陽(yáng)性肺結(jié)核病例1 218例，所有病例均經(jīng)痰抗酸染色、胸部影像學(xué)等檢查，結(jié)合流行病學(xué)史及臨床表現(xiàn)，參考《肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)》[6]。確診為肺結(jié)核且患者自愿參加該項(xiàng)研究，簽署知情同意書，留痰標(biāo)本及基本資料于疾病預(yù)防控制中心統(tǒng)一管理，并接受隨訪調(diào)查。

1.2方法

1.2.1結(jié)核桿菌培養(yǎng)(傳統(tǒng)羅氏培養(yǎng)) 予以改良羅氏培養(yǎng)基進(jìn)行培養(yǎng)，PNB培養(yǎng)基鑒定結(jié)核分枝桿菌和非結(jié)核分枝桿菌。

1.2.2DNA的提取及GenoType?MTBDRplus試劑盒 檢測(cè)耐藥基因突變，根據(jù)GenoType?MTBDRplus 試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行嚴(yán)格操作。

1.2.3傳統(tǒng)藥物敏感試驗(yàn)(比例法) 藥物敏感性檢測(cè)采用WHO/IUATLD《耐藥監(jiān)測(cè)指南》推薦的1%比例法，對(duì)培養(yǎng)陽(yáng)性的結(jié)核分枝桿菌進(jìn)行藥物敏感性檢測(cè)。

1.2.4資料收集整理 傳統(tǒng)藥敏結(jié)果的MDR-TB進(jìn)行數(shù)據(jù)整理，臨床特點(diǎn)包括：(1)患者人口學(xué)特點(diǎn)，即年齡、性別、職業(yè)、住址。(2)經(jīng)濟(jì)狀況(家庭年平均年收入)及教育情況(小學(xué)及以下，初高中及同等學(xué)歷，大專及以上)。(3)結(jié)核病接觸史及外出務(wù)工史。(4)合并癥(糖尿病、肝硬化、塵肺、腫瘤、自身免疫性疾病等)。(5)吸煙史(吸煙年限×吸煙支數(shù)/天)。(6)治療情況，如初、復(fù)治患者是否規(guī)律服藥等。

1.2.5質(zhì)量控制 所有試驗(yàn)均在瀘州市疾病預(yù)防控制中心進(jìn)行。該中心經(jīng)國(guó)家結(jié)核病參比實(shí)驗(yàn)室驗(yàn)證通過(guò)，實(shí)驗(yàn)室技術(shù)人員均持有臨床基因擴(kuò)增檢驗(yàn)技術(shù)資格證等證件。

1.2.6相關(guān)定義 初治、復(fù)治患者及MDR-TB定義參照WHO《耐藥結(jié)核治療指南》[7]。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分率表示，組間比較使用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1細(xì)菌學(xué)情況 2013年1月至2016年10月總計(jì)1 218例標(biāo)本，經(jīng)傳統(tǒng)羅氏培養(yǎng)后，去除污染及重復(fù)項(xiàng)，結(jié)核分枝桿菌1 055例，非結(jié)核分枝桿菌占3.37%(41/1 218)。

2.2傳統(tǒng)藥敏試驗(yàn)結(jié)果 1 055例肺結(jié)核患者初次報(bào)告耐藥者占17.82%(188/1 055)，單耐異煙肼占3.98%(42/1 055)，單耐利福平占1.33%(14/1 055)，耐多藥占9.67%(102/1 055)。1 055例肺結(jié)核患者男854例，女201例，男、女性比為4.25∶1.00。

圖1 各種抗結(jié)核藥物的耐藥率(%)

編號(hào)性別年齡(歲)職業(yè)教育程度糖尿病人均年收入(萬(wàn)元)外出務(wù)工初復(fù)治初始治療規(guī)律1男69農(nóng)民小學(xué)及以下有<1否復(fù)治是2女30農(nóng)民工初高中無(wú)≥1是復(fù)治是3女75農(nóng)民小學(xué)及以下無(wú)<1否初治是4女44農(nóng)民小學(xué)及以下無(wú)<1是復(fù)治是5女25農(nóng)民大專及以上無(wú)<1否復(fù)治否6男61農(nóng)民工初高中有<1否復(fù)治否7男84農(nóng)民小學(xué)及以下無(wú)<1否初治否

2.3MDR-TB患者臨床特點(diǎn) (1)2013―2016年共計(jì)MDR-TB患者102例：男性77.45%(79/102)，女性22.55%(23/102)。年齡18～84歲，21～<41歲17.65%(18/102)，41～60歲54.90%(56/102)，>61歲24.51%(25/102)。初治者16.67%(17/102)，復(fù)治者75.49%(77/102)，8例因病死數(shù)據(jù)缺失。農(nóng)民80.39%(82/102)。小學(xué)及以下學(xué)歷54.90%(56/102)。(2)69例(67.65%)家庭人均年收入小于1萬(wàn)元。有接觸史者僅8例。24例(23.53%)有外出務(wù)工史及外地長(zhǎng)期居住史。35例(34.31%)合并慢性病癥，其中合并糖尿病13例，其他疾病主要包括塵肺(5例)、乙型病毒性肝炎(4例)及腎臟疾病(4例)。(3)各種抗菌藥物耐藥率，102例MDR-TB耐其他4種藥物分別為：乙胺丁醇 57.84%(59/102)，鏈霉素57.84%(59/102)，氧氟沙星 46.08%(47/102)，卡那霉素9.80%(10/102)。(4)耐多藥種類，耐3種藥物占35.29%(36/102)，耐4種占30.39%(31/102)，耐5種占22.55%(23/102)。(5)XDR-TB患者7例，在耐多藥比例中占6.86%(7/102)。(6)102例MDR-TB患者初始治療不規(guī)律占42.16%(43/102)。見(jiàn)圖1、2和表1。

注：耐2種藥為HR；耐3種藥包括HROfx，HRSm，HRE；耐4種藥包括HROfxSm，HREOfx，HROfxKm，HRESm；耐5種藥包括HREOfxSm，HREKmSm，HROfxKmSm，HREOfxKm；耐6種藥為HREOfxSmKm

圖2各種組合耐藥的分布

3 討 論

MDR-TB是導(dǎo)致近年來(lái)結(jié)核病再度流行的主要原因之一，MDR-TB特別是XDR-TB難以治愈且易加速患者病死，造成嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)(平均每治療1例MDR-TB患者，費(fèi)用高達(dá)85 300美元，治療XDR-TB患者平均費(fèi)用達(dá)319 000美元)，并可能造成MDR-TB的廣泛傳播[8]。因此，掌握該地區(qū)耐藥結(jié)核病尤其是MDR-TB的流行病學(xué)特征、臨床特點(diǎn)，對(duì)早期發(fā)現(xiàn)MDR-TB及制定有效的治療措施具有很大的臨床價(jià)值，也是控制耐藥結(jié)核病的途徑。

本研究MDR-TB患者102例，年齡41～60歲占多數(shù)，達(dá) 56例(54.90%)，61歲及以上25例(24.51%)，提示中老年患病率明顯高于青少年。全國(guó)第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查報(bào)告顯示，60歲及以上老年人占全國(guó)人口的13.3%，中老年肺結(jié)核患者比例達(dá)48.8%，其中近40%的老年患者無(wú)結(jié)核病癥狀，有癥狀者又超過(guò)50%的患者未就診。本研究60歲及以上老年人占33.74%，涂片陽(yáng)性的肺結(jié)核患者已占很大比例，所以對(duì)老年人肺結(jié)核的篩查應(yīng)引起重視。

41～60歲患者多為家庭主力支撐人員，對(duì)疾病耐受力較大，疾病重視度不夠，為吸煙、飲酒主要人群，依從性較差，不能正規(guī)治療，導(dǎo)致耐藥甚至耐多藥的發(fā)生。61歲及以上老年人MDR-TB原因主要為我國(guó)老年人比例增高，免疫力下降，慢性基礎(chǔ)疾病較多，合并癥較多，發(fā)病癥狀不典型，就診延遲、漏診、誤診，治療不積極，長(zhǎng)期不規(guī)律治療且遷延等，且老人胸部影像學(xué)提示病灶多，治療效果差，不良發(fā)應(yīng)多。

本研究結(jié)果表明，農(nóng)村患者占80.39%(82/102)。小學(xué)及以下文化程度居多，以及收入偏低是MDR-TB的重要臨床特點(diǎn)。農(nóng)村患者經(jīng)濟(jì)收入少、交通不便利、受宣傳教育的程度低，且農(nóng)村患者不規(guī)律用藥和規(guī)律用藥未完成療程者所占比例均較高，致使治療延誤。收入和教育直接影響患者的依從性，不正規(guī)的治療極易導(dǎo)致獲得性耐藥，臨床工作應(yīng)對(duì)該部分患者耐心教導(dǎo)，反復(fù)告知其治療的必要性及不治療的風(fēng)險(xiǎn)，并反饋到當(dāng)?shù)丶部刂行倪M(jìn)行隨訪。

本研究患者以男性(77.45%)為主，絕大多數(shù)都是體力勞動(dòng)者，高達(dá)23.53%(24/102)的患者有外出務(wù)工史或外地長(zhǎng)期居住中，農(nóng)民問(wèn)題和流動(dòng)人口突出，對(duì)大城市MDR-TB的影響不可忽視[9]。糖尿病、塵肺、艾滋病等與結(jié)核病的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，糖尿病患者的肺結(jié)核危險(xiǎn)度比一般人群高3～4倍，最高可達(dá)9.5倍的糖尿病合并肺結(jié)核，兩者相互影響，互相加重，互為因果，惡性循環(huán)[10-11]。所以對(duì)這部分MDR-TB患者治療效果更差。MDR-TB耐藥種類以3種最多，其次是耐4種及耐5種抗菌藥物，給臨床治療帶來(lái)更大的困難。102例MDR-TB患者中既往有未正規(guī)治療者近半數(shù)，普遍存在依從性差，導(dǎo)致MDR-TB，甚至成為XDR-TB患者。

復(fù)治患者占絕大多數(shù)，目前普遍認(rèn)為治療史是結(jié)核分枝桿菌產(chǎn)生耐藥性的危險(xiǎn)因素，部分患者首次治療不正規(guī)，包括治療療程不足，劑量不夠，服藥不規(guī)律，藥物不良反應(yīng)未正規(guī)就診而自行停藥，故導(dǎo)致MDR-TB復(fù)治患者比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于初治[12]。WHO也強(qiáng)烈建議初治失敗者予以耐藥檢測(cè)。本研究結(jié)果顯示，相當(dāng)一部分患者治療次數(shù)達(dá)4～5次，對(duì)肺結(jié)核患者的防治結(jié)核知識(shí)教育有待提高，同時(shí)注意對(duì)基層結(jié)核病防治人員進(jìn)行培訓(xùn)，不能治療效果不佳還反復(fù)抗結(jié)核治療，從而導(dǎo)致結(jié)核耐藥譜的擴(kuò)大。在隨訪調(diào)查中，MDR-TB患者不規(guī)律治療比例相當(dāng)大。XDR-TB分布于各個(gè)年齡段，復(fù)治及初治患者均有，提示耐藥結(jié)核的傳播情況非常嚴(yán)重。1例女性患者僅25歲，說(shuō)明XDR-TB對(duì)年輕人也是極大的威脅。同時(shí)對(duì)耐藥結(jié)核患者的治療及規(guī)范化管理至關(guān)重要。102例MDR-TB患者注射鏈霉素的耐藥率為57.84%，卡那霉素的耐藥率為9.80%；氟喹諾酮類藥物(氧氟沙星)的耐藥率達(dá)46.08%，與趙冰等[13]結(jié)果相近。提示復(fù)治患者再使用鏈霉素已存在很大的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)卡那霉素的耐藥率相對(duì)較低，仍可作為MDR-TB治療的首選藥物[14]。

綜上所述，瀘州地區(qū)肺結(jié)核耐多藥情況嚴(yán)重，以男性、中老年、農(nóng)民、低收入、低文化水平、復(fù)治患者為主。MDR-TB患者外出打工普遍；合并其他疾病的比例高，以慢性疾病為主。患者依從性普遍較差。