李 杰，郭曉波

(山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院胃腸外科，濟(jì)南 250021)

肛瘺是一類常見(jiàn)的外科疾病，國(guó)內(nèi)目前尚無(wú)權(quán)威流行病學(xué)報(bào)道，國(guó)外學(xué)者研究表明，每十萬(wàn)人有86例肛瘺患者，中位年齡38.3歲[1-2]。高位肛瘺是指2個(gè)及以上外口、瘺管，以及內(nèi)口相連并有空腔，多由坐骨肛管間隙膿腫引起。因其病情復(fù)雜且預(yù)后差，高位肛瘺的臨床治療仍存在巨大困難。

目前，手術(shù)仍是治療高位肛瘺的最有效方式[3]。手術(shù)成功的關(guān)鍵在于徹底清除所有感染的瘺道及死腔。促進(jìn)傷口愈合是肛瘺患者術(shù)后康復(fù)的重點(diǎn)，傳統(tǒng)處理方式是采用紗條填塞換藥來(lái)促進(jìn)術(shù)后傷口愈合，但其治療效果較差。高位肛瘺是一類較難處理的復(fù)雜性肛瘺，高位肛瘺術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，其原因主要是未能徹底清除原發(fā)感染病灶[4]。另外肛瘺手術(shù)的并發(fā)癥較多，最嚴(yán)重的是損傷恥骨直腸肌和肛門外括約肌深部引起的肛門失禁和創(chuàng)面肉芽水腫導(dǎo)致傷口經(jīng)久不愈合等[5]。所以國(guó)內(nèi)外學(xué)者將高位肛瘺列為外科領(lǐng)域難治性疾病之一，是目前外科領(lǐng)域急需研究解決的難題。

持續(xù)負(fù)壓吸引治療技術(shù)是近年來(lái)應(yīng)用于外科創(chuàng)面的新式治療方法,并取得了一定效果[6-8]。采用特殊材料覆蓋并封閉傷口后，通過(guò)置于負(fù)壓環(huán)境下進(jìn)行傷口持續(xù)引流,達(dá)到清潔創(chuàng)面，加速傷口愈合目的[9]。該方法雖取得一定療效，但療程長(zhǎng)，整體治療效果有待于進(jìn)一步提高。臭氧對(duì)各類細(xì)菌具有強(qiáng)大的滅菌效果，灌注傷口可滲透至傷口深部，達(dá)到滅菌效果[10]。但目前持續(xù)負(fù)壓吸引治療技術(shù)聯(lián)合臭氧在高位肛瘺患者中對(duì)傷口愈合的相關(guān)報(bào)道較少?，F(xiàn)將持續(xù)負(fù)壓吸引技術(shù)聯(lián)合臭氧治療、單純持續(xù)負(fù)壓吸引技術(shù)、傳統(tǒng)換藥方式應(yīng)用于高位肛瘺術(shù)后患者，觀察負(fù)壓吸引治療技術(shù)聯(lián)合臭氧治療對(duì)術(shù)后傷口愈合的治療效果，探討該療法促進(jìn)高位肛瘺傷口愈合的潛在機(jī)制。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2015年1月至2016年12月該院肛腸外科診治的肛瘺患者60例。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)高位肛瘺診斷明確，且需手術(shù)治療。(2)無(wú)肛門形態(tài)和功能異常。(3)簽署手術(shù)同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)低位肛瘺患者。(2)合并肛門大腸癌、直腸息肉等肛門直腸疾病者。(3)既往有肛瘺手術(shù)病史者。(4)年齡小于18歲或者大于65歲以上者。(5)懷孕和哺乳期患者。該研究由該院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)，且所有患者簽署知情同意書。60例患者根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為3組，即實(shí)驗(yàn)組(n=20)行肛瘺切除后進(jìn)行持續(xù)負(fù)壓吸引聯(lián)合臭氧治療方案，對(duì)照組(n=20)行肛瘺切除后進(jìn)行單純持續(xù)負(fù)壓吸引治療方案，空白組(n=20)行肛瘺切除聯(lián)合傷口換藥治療。

1.2治療方法

1.2.1基礎(chǔ)治療 3組患者均接受以下治療，(1)控制感染：根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果及藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用合適的抗菌藥物。(2)控制其他合并癥：包括高血壓、腎功能減退等。(3)加強(qiáng)支持治療：防止負(fù)氮平衡。

1.2.2干預(yù)方法 (1)術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前服用瀉藥或清潔灌腸；術(shù)前剃除肛周局部毛發(fā)。(2)手術(shù)：所有患者均行硬膜外麻醉，取側(cè)臥位。首先術(shù)中探查，了解內(nèi)口及其位置，以及與肛周肌群的關(guān)系。局部創(chuàng)面處理,治療組常規(guī)消毒鋪巾后，清除潰瘍創(chuàng)面變性壞死組織、暴露肌腱,及膿液，敞開死腔，用碘伏、雙氧水、0.9%生理鹽水徹底沖洗創(chuàng)面2遍。按創(chuàng)面大小和形狀修剪負(fù)壓吸引敷料，使其恰好能填入創(chuàng)面或覆蓋于創(chuàng)面，然后將泡沫材料上的硅膠管從創(chuàng)面引出，通過(guò)三通管連接負(fù)壓裝置，并維持中心負(fù)壓約為125 mm Hg，保持引流通暢，清潔創(chuàng)口周圍皮膚，采用生物透性薄膜封閉整個(gè)創(chuàng)面，覆蓋范圍包括至少3 cm的創(chuàng)緣健康皮膚，使之封閉，海綿塌陷無(wú)漏氣且患者未主訴傷口疼痛為吸引滿意，每日行臭氧灌注1次(10 mL/min，30 min)，維持約為1周。對(duì)照組行肛瘺根治術(shù)，術(shù)后僅行以上持續(xù)負(fù)壓吸引治療?？瞻捉M行肛瘺根治術(shù)，術(shù)后常規(guī)使用紗條引流或引流管引流，并應(yīng)用無(wú)菌紗布覆蓋于創(chuàng)面，每天清潔換藥1次，滲出較多時(shí)每天換2次，感染控制后滲出較少后每2天換1次。術(shù)后3組患者的飲食、用藥和其他治療均一致。

1.3觀察指標(biāo) 術(shù)后1周、1個(gè)月和6個(gè)月隨訪3組患者傷口愈合率、愈合時(shí)間、肛門功能評(píng)分、術(shù)后視覺(jué)模擬疼痛(VAS)評(píng)分和復(fù)發(fā)率。完全愈合以傷口完全上皮化為準(zhǔn)，傷口愈合率為在隨訪期內(nèi)各組成功愈合的傷口患者占該組患者總例數(shù)的百分率；愈合時(shí)間為該組患者從治療開始至最終傷口愈合的平均時(shí)間。肛門功能評(píng)分采用Wexner肛門失禁評(píng)分表[11]評(píng)估術(shù)后6個(gè)月肛門功能。采用VAS評(píng)分法評(píng)估術(shù)后疼痛程度[12]。復(fù)發(fā)率表示患者術(shù)后6個(gè)月回院復(fù)查，統(tǒng)計(jì)其復(fù)發(fā)率。

2 結(jié) 果

2.13組患者一般資料結(jié)果比較 實(shí)驗(yàn)組患者20例，平均年齡(39.8±10.6)歲，男17例，女3例，創(chuàng)面平均大小(5.8±3.3)cm2。對(duì)照組20例，平均年齡(33.1±8.2)歲，男16例，女4例，創(chuàng)面平均大小(3.8±2.8)cm2?？瞻捉M20例，平均年齡(37.4±7.3)歲，男14例，女6例，創(chuàng)面平均大小(5.5±3.0)cm2。3組患者的年齡、性別等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

2.23組患者傷口愈合率結(jié)果比較 實(shí)驗(yàn)組傷口愈合率為85.0%，愈合成功傷口的平均愈合時(shí)間為(16.060±3.579)d (95%CI：14.358～17.760)。對(duì)照組傷口愈合率為60.0%，愈合成功傷口的平均愈合時(shí)間為(22.170±3.380)d (95%CI:20.254～24.079)?？瞻捉M傷口愈合率為50.0%，愈合成功傷口的平均愈合時(shí)間為(23.800±5.160)d (95%CI:20.602～26.998)。3組患者傷口完全愈合的平均愈合時(shí)間為(19.923±5.218)d (95%CI:18.285～21.561,χ2=22.464,P=0.000)。

2.33組患者療效指標(biāo)結(jié)果比較 實(shí)驗(yàn)組VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組和空白組；且隨訪半年內(nèi)肛功能分級(jí)低于對(duì)照組和空白組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。隨訪期內(nèi)，實(shí)驗(yàn)組復(fù)發(fā)2例(10%)，對(duì)照組4例(20.0%)，空白組5例(25.0%)，3組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 3組患者治療前一般資料結(jié)果比較 (n=60)

注：CRP表示C反應(yīng)蛋白;WBC表示白細(xì)胞計(jì)數(shù)；ALT表示堿性磷酸酶

表2 3組患者療效指標(biāo)結(jié)果比較

3 討 論

目前高位肛瘺的治療方式主要為手術(shù)徹底清除，傳統(tǒng)的手術(shù)方式因治療住院時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大、疼痛明顯、復(fù)發(fā)率高等因素，給患者帶來(lái)較大痛苦。同時(shí)肛瘺術(shù)后創(chuàng)面為部位特殊的開放性傷口，且由于術(shù)后傷口滲出和排便等因素，創(chuàng)面污染可能性較大，及時(shí)有效地進(jìn)行傷口引流可極大地減少術(shù)后創(chuàng)面感染的概率[4]。

持續(xù)負(fù)壓吸引技術(shù)由FLEISCHMANNI等[13]首次報(bào)道，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床。持續(xù)負(fù)壓吸引技術(shù)具體通過(guò)一類醫(yī)用泡沫敷料包裹多側(cè)孔引流管，再結(jié)合半透性薄膜封閉引流傷口區(qū)，接通持續(xù)負(fù)壓源，制備高效引流系統(tǒng)。持續(xù)負(fù)壓吸引技術(shù)具有以下特點(diǎn)：持續(xù)吸引能在最早時(shí)間內(nèi)清除壞死組織，去除死腔，使創(chuàng)面內(nèi)壞死物質(zhì)零集聚，保持創(chuàng)面清潔，同時(shí)減輕組織水腫，降低傷口感染率[14-15]；加快創(chuàng)面血液循環(huán)[16]；刺激肌成纖維細(xì)胞，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)[17]。該方法雖取得一定療效，但療程長(zhǎng)，整體治療效果有待進(jìn)一步提高。臭氧是強(qiáng)氧化劑，臭氧治療對(duì)革蘭陽(yáng)性和陰性細(xì)菌具有強(qiáng)大的滅菌作用，灌注傷口可滲透至傷口深部，殺滅傷口深部組織致病菌，降低傷口局部感染。同時(shí)改善傷口微循環(huán)，加速毛細(xì)血管的開放并增加其通透性，改善組織氧供，從而改善組織營(yíng)養(yǎng)，加速傷口愈合[10]。

本研究比較持續(xù)負(fù)壓吸引技術(shù)聯(lián)合臭氧治療、單純持續(xù)負(fù)壓吸引技術(shù)、傳統(tǒng)換藥等3種方式應(yīng)用于高位肛瘺術(shù)后患者，觀察持續(xù)負(fù)壓吸引技術(shù)聯(lián)合臭氧治療對(duì)術(shù)后傷口愈合的治療效果。術(shù)前3組患者病例分布情況、入組前臨床癥狀，以及人口統(tǒng)計(jì)學(xué)等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。術(shù)后1月隨訪結(jié)果提示，實(shí)驗(yàn)組傷口愈合率明顯提高，且傷口愈合時(shí)間較對(duì)照組和空白組明顯縮短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表明肛瘺切除后行持續(xù)負(fù)壓吸引技術(shù)聯(lián)合臭氧治療能全方位持續(xù)引流并清除液化壞死組織和各類毒性滲出物，殺滅細(xì)菌，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，提高傷口愈合率。該方法可能機(jī)制除持續(xù)負(fù)壓吸引的充分引流外，還和臭氧強(qiáng)大的滅菌能力有關(guān)，臭氧與細(xì)菌細(xì)胞膜中的不飽和脂肪酸相結(jié)合，氧化胞內(nèi)的RNA和酶蛋白，改變細(xì)菌胞膜的通透性，使其失活，引起細(xì)菌溶解死亡[18]。

VAS評(píng)分是臨床評(píng)估疼痛程度最常用的定量方法。本研究結(jié)果顯示，持續(xù)負(fù)壓吸引技術(shù)聯(lián)合臭氧治療可明顯緩解高位肛瘺患者下肢疼痛癥狀，可能與持續(xù)負(fù)壓吸引技術(shù)能有效增加傷口創(chuàng)面血供，改善細(xì)胞缺氧狀態(tài)有關(guān)。同時(shí)減少換藥次數(shù)，減輕換藥過(guò)程中導(dǎo)致的疼痛。高位肛瘺治療過(guò)程中存在不可調(diào)和的矛盾，即在徹底清創(chuàng)的同時(shí)盡可能降低對(duì)肛門功能的破壞，因此術(shù)后對(duì)肛門功能作出客觀全面的評(píng)價(jià)極其重要。本研究結(jié)果表明，隨訪半年內(nèi)實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后肛功能分級(jí)明顯低于對(duì)照組和空白組(P<0.05)，提示持續(xù)負(fù)壓吸引技術(shù)可有效保護(hù)肛功能，降低術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥。

綜上所述，持續(xù)負(fù)壓吸引技術(shù)聯(lián)合臭氧治療可明顯提高肛瘺患者傷口愈合，縮短傷口愈合時(shí)間，同時(shí)能有效降低肛功能分級(jí)，降低復(fù)發(fā)率并減少相關(guān)并發(fā)癥。同時(shí)，本研究隨訪時(shí)間較短，其遠(yuǎn)期效果有待進(jìn)一步觀察。