蔡 偉，彭愉航，余雪梅，李代昆，吳茳凌，吳嘯天，薛建江△

(1.重慶醫(yī)科大學附屬大學城醫(yī)院檢驗科,重慶 410331；2.重慶醫(yī)科大學檢驗系,重慶 410331)

隨著臨床抗菌藥物的大量應用，致使近年來臨床分離病原菌的耐藥性越來越嚴重，尤其在廣譜抗菌藥物的長期使用下，部分細菌的耐藥性也隨時間的推移發(fā)生了變化[1]。由于病原菌的分布及耐藥性存在地區(qū)差異，定期回顧分析某地區(qū)臨床送檢標本分離的主要病原菌的分布及其耐藥性變遷，有助于該地區(qū)臨床合理應用抗菌藥物和制定耐藥菌的防治策略?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 某院為重慶市西部新城——大學城片區(qū)唯一的一所3級醫(yī)院，醫(yī)療范圍覆蓋整個大學城片區(qū)。收集該院2012年1月1日至2016年12月31日各病區(qū)送檢的臨床感染性標本經(jīng)培養(yǎng)、分離、鑒定及藥敏試驗的所有數(shù)據(jù)，將鑒定結果陰性及來自同一患者的重復病原菌株剔除。

1.2儀器與試劑 采用法國梅里埃ATB Expression系統(tǒng)及配套ID32E、ID32GN板條進行細菌鑒定，藥物敏感最小抑菌濃度(MIC)試驗使用ATB Expression系統(tǒng)配套的ATBG-5、ATBPSE-5藥敏板條，并應用美國實驗室標準化研究所(CLSI)規(guī)定的標準判定抗菌藥物的敏感性。質控菌株金黃色葡萄球菌ATCC25923、大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853、肺炎克雷伯菌ATCC700603由重慶市臨床檢驗中心提供。

1.3方法 依照《全國臨床檢驗操作規(guī)程(第4版)》要求對細菌進行培養(yǎng)分離。采用法國生物梅里埃ATB Expression系統(tǒng)操作說明對分離的病原菌進行鑒定及藥敏試驗。產(chǎn)ESBLs由CLSI推薦的紙片篩選法和酶抑制劑增強紙片法進行確認試驗。

1.4統(tǒng)計學處理 采用WHONET5.6統(tǒng)計軟件進行細胞耐藥性統(tǒng)計分析，耐藥率之間的顯著性比較采用χ2檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1臨床分離的病原菌結果比較 送檢標本共19 974例，其中3 839株細菌培養(yǎng)結果為陽性，陽性率19.2%。最終分離的非重復病原菌2 453株，其中革蘭陰性桿菌1 103株(45.0%)、革蘭陽性球菌604株(24.6%)、真菌746株(30.4%)。主要病原菌排名前5位依次為白色假絲酵母菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、凝固酶陰性葡萄球菌、腸球菌屬。見表1。

表1 2012―2016年臨床分離病原菌結果比較

注：―表示無數(shù)據(jù)

表2 病原菌標本來源結果比較(n)

注：―表示無數(shù)據(jù)

2.2檢出病原菌標本來源結果比較 痰液標本占分離病原菌標本總數(shù)的65.6%，為檢出病原菌的主要來源，其他依次是分泌物(10.5%)、膿液(7.7%)、大便(6.9%)，其中心臟呼吸中心送檢痰液占痰液標本總數(shù)的75.0%。見表2。

2.2.1痰液標本革蘭陰性桿菌的耐藥性 痰液標本為該院檢出病原菌的主要來源，大腸埃希菌對阿米卡星保持高度敏感，耐藥率自3.57%緩慢增長至11.25%，對頭孢噻吩敏感率偏低，其耐藥率大于70.00%,且逐年上升。肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌對廣譜β-內酰胺類抗菌藥物保持高度的耐藥性，耐藥率平均高達88.4%和99.5%，肺炎克雷伯菌對美羅培南、哌拉西林/他唑巴坦等抗菌藥物的耐藥率普遍維持在較低水平(0～37.14%)，對其他抗菌藥物耐藥率都超過60.00%且呈升高趨勢。銅綠假單胞菌對多粘菌素E、頭孢他啶、妥布霉素等抗菌藥物保持高度敏感(<20.0%)，對環(huán)丙沙星、慶大霉素的耐藥率呈上升趨勢。見表3。

注：AK表示阿米卡星;AMC表示阿莫西林/克拉維酸;AMX表示阿莫西林;CAL表示頭孢他啶;CF表示頭孢噻吩;CFT表示頭孢噻肟;CFX表示頭孢西丁;CIP表示環(huán)丙沙星;CTX表示頭孢噻肟;CXM表示頭孢呋辛;FEP表示頭孢吡肟;FOX表示頭孢西丁;GM表示慶大霉素;IMI表示亞胺培南;MEM表示美羅培南;NET表示奈替米星;PIP表示哌拉西林;TCC表示替卡西林/克拉維酸;TIC表示替卡西林;TOB表示妥布霉素;TSU表示復方磺胺甲噁唑；TZPP表示哌拉西林/他唑巴坦；―表示無數(shù)據(jù)

2.2.2痰液標本革蘭陽性球菌耐藥性 常見革蘭陽性球菌都對萬古霉素保持高度敏感(0～11.00%)，對奎奴普汀/達福普汀耐藥率較低(0～38.89%)，呈逐年升高趨勢。葡萄球菌對米諾環(huán)素、呋喃妥因等藥物的耐藥率低于7.00%，表皮葡萄球菌對紅霉素、克林霉素耐藥率逐年升高，金黃色葡萄球菌對紅霉素耐藥率保持在60.00%。腸球菌屬對利福平的耐藥率由16.67%增長至33.93%，對呋喃妥因耐藥率由0.00%增長至21.43%，總體耐藥率偏低但呈逐年增高趨勢?；撔枣溓蚓鷮咕幬锏哪退幝势毡槠咔抑鹉晟仙?種主要革蘭陽性球菌對多種抗菌藥物的耐藥率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表4。

抗菌藥物腸球菌屬2013年(n=7)2014年(n=8)2015年(n=30)2016年(n=56)化膿性鏈球菌2012年(n=2)2013年(n=6)2014年(n=7)2015年(n=14)2016年(n=18)CLI100.0---50.040.028.671.461.1E50.075.064.580.4100.066.757.192.994.4FTN012.59.7721.4-----FUC---------GM33.312.56.728.6-----LEV42.925.0-------LVX0-53.350.0040.0-42.972.2MN---------NOR---------OX---------PEN50.0-20.028.6100.040.000-QDA12.506.533.950.050.0028.638.9RIF16.712.525.833.9-----TEC0000-----TET062.546.771.4100.075.057.164.355.6TPN---------TSU100.0---50.0100.0057.10VA000050.000011.1

注：CLI表示克林霉素;E表示紅霉素;FTN表示呋喃妥因;FUC表示夫西地酸;GM表示慶大霉素;LEV表示左旋氧氟沙星;LVX表示左氧氟沙星;MN表示米諾環(huán)素;NOR表示諾氟沙星;OX表示苯唑西林;PEN表示青霉素;QDA表示奎奴普汀/達福普汀;RIF表示利福平;TEC表示替考拉寧;TET表示四環(huán)素;TPN表示替考拉寧;TSU表示復方磺胺甲噁唑；VA表示萬古霉素；―表示無數(shù)據(jù)

2.3痰液標本分離的常見真菌的耐藥性 光滑假絲酵母菌與白色假絲酵母菌對伊曲康唑、5-氟胞嘧啶等抗真菌藥物全部敏感；熱帶假絲酵母菌對兩性霉素B、5-氟胞嘧啶高度敏感，對伊曲康唑、氟康唑等抗菌藥物的耐藥率逐年增高。見表5。

表5 痰液標本分離常見真菌對抗菌藥物的耐藥率(%)

注：5FC表示5-氟胞嘧啶;AMB表示兩性霉素B;FCA表示氟康唑;ITR表示伊曲康唑;KET表示酮康唑;VOR表示伏立康唑；―表示無數(shù)據(jù)

3 討 論

本研究送檢標本共19 974例，其中3 839株細菌培養(yǎng)為陽性，陽性率為19.2%。分離非重復病原菌2 453株，其中革蘭陰性桿菌為優(yōu)勢菌，占45.0%，革蘭陽性球菌占24.6%，真菌占30.4%，低于吳殿水等[1]報道的標本陽性率。該院分離的主要病原菌為革蘭陰性桿菌，符合其他醫(yī)院病原菌總體分布趨勢[2]。分離的主要病原菌排名前5位依次為白色假絲酵母菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、凝固酶陰性葡萄球菌、腸球菌屬，與四川省人民醫(yī)院和北京協(xié)和醫(yī)院統(tǒng)計的病原菌檢出順序有所不同[3-4]。該院分離的革蘭陰性桿菌由多至少分別是大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、腸桿菌屬、鮑曼不動桿菌、嗜麥芽窄食假單胞菌，分離的革蘭陽性球菌排前4位的依次是凝固酶陰性球菌、腸球菌屬、化膿性鏈球菌、金黃色葡萄球菌，分離的白色假絲酵母菌、光滑假絲酵母菌、熱帶假絲酵母菌占真菌的75.0%，與重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院和《中國抗生素雜志》等報道結果也有所不同，表明了細菌分布的地域性差異[5-6]。

本研究結果表明，臨床分離的革蘭陰性桿菌占病原菌總數(shù)的45.0%，痰液標本為主要來源，其中肺炎克雷伯菌占8.1%，大腸埃希菌占13.1%。大腸埃希菌對哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星等抗菌藥物一直較為敏感(<20.0%)，而對頭孢噻吩、替卡西林等高度耐藥。肺炎克雷伯菌對阿米卡星、慶大霉素等耐藥率較低，與其他病原菌耐藥研究相關文獻[7]相符，而對頭孢噻吩、哌拉西林等耐藥率呈逐年增高趨勢。值得注意的是2016年迅速增長至50.0%以上，應當嚴格控制該類抗菌藥物的使用。超廣譜β-內酰胺酶(ESBLs)是一種由質粒介導的β-內酰胺酶，除了對頭孢菌素類、青霉素類、單環(huán)β-內酰胺類等抗菌藥物耐藥以外，產(chǎn)ESBLs細菌常同時攜帶其他抗菌藥物，如磺胺類、喹諾酮類、氨基糖苷類等耐藥基因而多重耐藥[8]。1983年首次發(fā)現(xiàn)ESBLs以后，世界各地臨床分離檢測出的產(chǎn)ESBLs革蘭陰性桿菌越來越多，由于地域性差異和抗菌藥物選擇的壓力不同，導致各個區(qū)域產(chǎn)ESBLs革蘭陰性桿菌的耐藥性變遷也具有一定的差異。該院5年內產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌的陽性率絕大部分為40.0%～50.0%，產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌的陽性率普遍為10.0%～20.0%，均低于以往的報道[9-10]。該院是重慶市西部新城片區(qū)一所新建立的三甲醫(yī)院，自2011年運營以來，嚴格按照原衛(wèi)生部頒布的《抗菌藥物臨床應用指導原則》，合理、規(guī)范化使用抗菌藥物并加強對β-內酰胺類抗菌藥物使用的管理[11]。據(jù)相關報道，第3、4代頭孢菌素容易誘發(fā)產(chǎn)ESBLs菌株，該院也應該進一步加強對第3、4代頭孢菌素用藥的管理[12]。本研究分離的產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌與肺炎克雷伯菌檢出率均低于其他部分地區(qū)，表明該院對ESBLs腸桿菌科細菌的監(jiān)控與防治工作有所成效，產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細菌對碳青霉烯類抗菌藥物耐藥率極低，提示臨床可以根據(jù)實驗室的藥敏報告合理選用碳青霉烯類抗菌藥物治療感染[11]。而分離的非發(fā)酵革蘭陰性桿菌主要有銅綠假單胞菌(5.4%)、鮑曼不動桿菌(2.7%)、嗜麥芽窄食假單胞菌(2.2%)，此類細菌常表現(xiàn)出多重耐藥和泛耐藥性，其耐藥機制與抗菌藥物作用靶位的改變、外膜通透性改變、主動外排系統(tǒng)過度表達、產(chǎn)生修飾酶或滅活酶，以及形成生物膜等多種因素有關[13]。銅綠假單胞菌對頭孢吡肟、阿米卡星的耐藥率增長緩慢(<20.0%)，對慶大霉素、環(huán)丙沙星的耐藥率在2016年增長超過30.0%，對β-內酰胺類抗菌藥物(除頭孢他啶)的耐藥率為15.0%，但對多粘菌素E、亞胺培南等藥物保持高度敏感。如果臨床上不重視藥敏結果，盲目經(jīng)驗性治療非發(fā)酵菌引起的感染，可能會加速多重耐藥菌的出現(xiàn)。

本研究結果顯示臨床分離的主要革蘭陽性球菌為化膿性鏈球菌、凝固酶陰性球菌、腸球菌屬、金黃色葡萄球菌。金黃色葡萄球菌、腸球菌屬、表皮葡萄球菌對奎奴普汀/達福普汀等藥物保持高度敏感，葡萄球菌對青霉素的耐藥率高達90.0%。該院5年耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)平均檢出率分別為32.9%和81.3%，檢出率近年來均低于其他部分地區(qū)，可能與該院堅持實行“中心制”模式密切相關，使檢驗醫(yī)師、臨床藥師參與臨床診療，對實施院感防控工作，解讀藥敏結果及合理應用抗菌藥物發(fā)揮了重要作用。分離的化膿性鏈球菌對青霉素高度敏感，表明可繼續(xù)首選青霉素治療該菌引起的感染。腸球菌屬對替考拉寧和萬古霉素天然敏感，對奎奴普汀/達福普汀較為敏感(28.57%～38.89%)，但尚未檢測出耐萬古霉素腸球菌，與郭愛萍等[14]報道一致。本研究檢出的腸球菌屬對萬古霉素的耐藥率也與其他文獻[15]報道基本一致。

本研究分離的真菌構成比僅次于革蘭陰性桿菌，且分布廣泛，主要有光滑假絲酵母菌、白色假絲酵母菌、熱帶假絲酵母菌。光滑假絲酵母菌和白色假絲酵母菌對抗菌藥物敏感(0～0.6%)，熱帶假絲酵母菌對5-氟胞嘧啶、兩性霉素B高度敏感，應對診斷為真菌類感染及抗真菌感染的治療予以足夠的重視。

綜上所述，通過對該院近5年臨床分離主要病原菌的分布及耐藥性進行回顧分析，提示真菌檢出率較高，僅次于分布最廣的革蘭陰性桿菌。檢出腸桿菌科細菌中大腸埃希菌對哌拉西林/他唑巴坦、阿莫西林/克拉維酸等抗菌藥物保持敏感(<20.0%)，肺炎克雷伯菌對美羅培南耐藥率極低，但近年來對頭孢噻吩、頭孢呋辛等的耐藥率明顯上升。銅綠假單胞菌近年來耐藥率升高明顯，但仍對碳青霉烯類、妥布霉素等高度敏感。耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌與耐甲氧西林金黃色葡萄球菌檢出率均低于其他區(qū)域，對萬古霉素、替考拉寧高度敏感?；撔枣溓蚓鷮η嗝顾乇３指叨让舾?，尚未檢出耐萬古霉素腸球菌與耐萬古霉素金黃色葡萄球菌。定期回顧性分析臨床主要病原菌的分布與耐藥，可為臨床醫(yī)師提供可靠的耐藥性監(jiān)測數(shù)據(jù)，臨床醫(yī)師也可通過循環(huán)或輪換抗菌藥物的使用等途徑，有效避免因抗菌藥物選擇性壓力過大而產(chǎn)生耐藥，另一方面，優(yōu)先選取與病原菌抗菌活性相匹配的低耐藥可能性藥物治療不同病原菌，可有效降低細菌對抗菌藥物的耐藥性。