徐 雷,王 沖,李美香,孔令朋,李榮香,曲政?！?/p>

(1.青島大學(xué)附屬醫(yī)院兒童醫(yī)學(xué)中心，山東青島 266003；2.山東省菏澤市立醫(yī)院兒科 274031；3.濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院兒科，山東濟(jì)寧 272000)

肺炎支原體肺炎(MPP)是由肺炎支原體(MP)感染引起的常見社區(qū)獲得性非典型肺炎之一，隨著發(fā)病率的不斷增高，MP被認(rèn)為是引起社區(qū)獲得性肺炎(CAP)的第3位病原體[1-2]。歐洲一項(xiàng)監(jiān)測歐洲國家CAP病原體流行特征的多中心臨床研究結(jié)果表明，大約25%CAP的病原體為不典型致病菌，其中以MP為首[3]。MP感染可引起肺炎、慢性支氣管炎、咽炎等多種呼吸道疾病，也可引起全身其他系統(tǒng)器官組織病變，如心肌炎、腦炎、急性肝炎、消化道出血、血液系統(tǒng)疾病等，嚴(yán)重者可威脅患兒生命，且和兒童支氣管哮喘的發(fā)作關(guān)系密切[4-5]。現(xiàn)對社區(qū)獲得性肺炎支原體肺炎(CA-MPP)患兒進(jìn)行臨床分析，研究支原體抗體滴度、C反應(yīng)蛋白(CRP)、紅細(xì)胞沉降率(ESR)對診斷兒童重癥支原體肺炎(SMPP)的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2013年1―10月青島大學(xué)附屬醫(yī)院兒童醫(yī)學(xué)中心確診的107例CA-MPP住院患兒，本研究通過該院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患兒監(jiān)護(hù)人同意并簽署知情同意書。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 《諸福堂實(shí)用兒科學(xué)(第7版)》及《兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南(2013年修訂)》關(guān)于MPP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6-7]。排除6個月以下嬰兒和早期應(yīng)用抗菌藥物及存在體液免疫缺陷或受抑制的患兒。重癥組納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為MPP的基礎(chǔ)上，將符合下列標(biāo)準(zhǔn)的任意2條作為重癥MPP的診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)明顯心動過速或氣促，或合并血壓下降、呼吸困難及發(fā)紺等。(2)有效應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物1周以上無效，或者持續(xù)發(fā)熱時間超過10 d以上。(3)胸部影像學(xué)表現(xiàn)為大片狀陰影，占據(jù)一個肺段或肺葉以上范圍，可累及單葉或多葉病變。(4)出現(xiàn)肺內(nèi)并發(fā)癥(如胸腔積液、肺不張、壞死性肺炎或肺膿腫等)或合并其他臟器功能嚴(yán)重?fù)p傷[8]。

1.3方法 采用顆粒凝集法收集血清學(xué)標(biāo)本進(jìn)行MP抗體滴度檢測，嚴(yán)格按照SERODIAS-MYCOⅡ試劑盒(產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)編號YZB/JAP 1885-2009)說明書進(jìn)行操作，按照對倍稀釋的方法進(jìn)行稀釋。CRP檢測方法為散射比濁法；ESR采用魏氏法：將枸櫞酸鈉抗凝血置于特制刻度試管內(nèi)，在室溫下垂直于ESR架1 h，讀取上層血漿的高度，即為ESR。

2 結(jié) 果

2.12組患兒臨床資料結(jié)果比較 107例患者男45例(42.0%)，女62例(57.9%)，男女比例為1．00∶1．39；年齡6個月至14歲，平均年齡(5.23±1.96)歲；病程8～23 d，平均病程(18.56±2.62)d。將患兒分為普通組和重癥組，普通組男30例，女42例；重癥組男15例，女20例。

2.22組患兒入院7 d支原體抗體滴度結(jié)果比較 入院后7 d內(nèi)采集57例患兒血清進(jìn)行支原體抗體滴度檢測，其中重癥組20例，普通組37例。2組不同支原體抗體滴度(1∶160、1∶320、1∶640、1∶1 280、1∶2 560)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.32組患兒入院10 d支原體抗體滴度結(jié)果比較 入院后10 d采集36例患兒血清進(jìn)行支原體抗體滴度檢測，其中重癥組12例，普通組24例，2組不同支原體抗體滴度(1∶160、1∶320、1∶640、1∶1 280、1∶2 560、1∶5 120)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.42組患兒入院14 d支原體抗體滴度結(jié)果比較 入院后14 d采集45例患兒血清進(jìn)行支原體抗體滴度檢測，其中重癥組18例，普通組27例，2組不同支原體抗體滴度(1∶320、1∶640、1∶1 280、1∶2 560、1∶5 120)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表1 2組患兒7 d支原體抗體不同滴度結(jié)果比較(n)

表2 2組患兒入院10 d支原體抗體不同滴度結(jié)果比較(n)

表3 2組患兒入院14 d支原體抗體不同滴度結(jié)果比較(n)

2.5白細(xì)胞(WBC)、CRP、ESR與病程、病情的相關(guān)性 107例患兒WBC結(jié)果107例、CRP結(jié)果100例、ESR結(jié)果65例，2組急性期WBC、CRP升高率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但ESR升高率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，重癥組ESR升高率明顯高于普通組。2組急性期WBC水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但CRP、ESR水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，重癥組急性期CRP、ESR水平明顯高于普通組。見表4、5。

表4 2組患兒急性期WBC、CRP、ESR水平結(jié)果比較(n)

表5 2組患兒急性期WBC、CRP、ESR水平結(jié)果比較

3 討 論

MP首發(fā)癥狀多表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽，年齡稍大的患兒常合并頭痛、肌肉酸痛、咽痛、乏力等，全身不適，年齡較小的患兒合并呼吸困難、喘憋等，與流感、病毒性肺炎癥狀相似[9]。SMPP目前缺乏診斷標(biāo)準(zhǔn)，本研究參考有關(guān)學(xué)者對兒童SMPP的定義。陳志敏等[10]提出SMPP注重疾病本身的嚴(yán)重程度，如需機(jī)械通氣、合并多種并發(fā)癥等特點(diǎn)的支原體肺炎，即可診斷為SMPP。MIYASHITA等[11]將SMPP定義為出現(xiàn)急性呼吸衰竭等并發(fā)癥或依據(jù)美國感染病學(xué)會和美國胸腔學(xué)會制訂的《成人社區(qū)獲得性肺炎指南》標(biāo)準(zhǔn)，即進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室治療的MPP，即可診斷為SMPP。目前兒童SMPP缺乏實(shí)驗(yàn)學(xué)指標(biāo)，本研究通過對臨床107例患兒的臨床資料進(jìn)行研究，比較SMPP與普通支原體肺炎的實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)。

本研究結(jié)果表明，患兒血清MP抗體滴度變化與病程密切相關(guān)，在病程第4天即可檢測出MP抗體，滴度為1∶160，且滴度與病程呈正相關(guān)，病程4～7、8～14、15～21 d，血清MP抗體陽性率分別為41.7%、91.6%、100.0%，有些患兒入院時滴度達(dá)不到MP標(biāo)準(zhǔn)，但支原體免疫球蛋白M(IgM)抗體陽性，且臨床表現(xiàn)考慮為MP，選擇第10天或第14天再重新檢測，證實(shí)抗體滴度出現(xiàn)陽性改變[12]。韋勇等[13]對572例MP感染患兒研究發(fā)現(xiàn)，MP抗體滴度與感染程度呈正相關(guān)[13]。本研究對重癥組和普通組在病程第7、14天進(jìn)行血清支原體抗體滴度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，提示血清MP-IgM水平與病情無相關(guān)性。因此，不能單純依靠滴度水平判斷病情程度，應(yīng)以臨床癥狀體征為標(biāo)準(zhǔn)，區(qū)分病情的嚴(yán)重程度。

CRP作為一種急性時相反應(yīng)蛋白，是反映疾病炎性反應(yīng)或組織急性損傷的程度，以及疾病預(yù)后和緩解的一個重要衡量指標(biāo)，但作為兒童MPP早期診斷的檢測指標(biāo)，目前研究較少。CRP變化不受性別、年齡、體質(zhì)量等因素影響，即使患兒機(jī)體免疫功能低下時，盡管常規(guī)檢查可能正常，但CRP仍可靈敏地呈陽性變化，提示患兒的感染狀況，并隨感染程度的加重而急劇升高，最高峰值可達(dá)正常值的1 000倍[14]。國外有研究報道3例致死性MPP，CRP水平均明顯高于正常，其中1例18歲女性病死于壞死性出血性肺炎，出現(xiàn)多臟器功能衰竭，該患者病程過程CRP高達(dá)339 mg/L(參考值11 mg/L)[15]。本研究檢測的最高值為525.04 mg/ L，普通組與重癥組在MP感染急性期時，CRP升高率分別為89.6%和97.0%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),但重癥組急性期CRP水平明顯高于普通組(P<0.05),提示CRP 水平的改變可能和小兒MPP的病情密切相關(guān)，也提示CRP可作為判斷MPP炎性反應(yīng)輕重較為靈敏的指標(biāo)。

ESR是臨床較為重要且有效的反應(yīng)炎性感染與疾病活動的標(biāo)志物。本研究結(jié)果顯示，ESR在重癥組MPP升高比例明顯高于普通組(P<0.05)，重癥組MPP在早期ESR水平遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于普通組(P<0.05)。但臨床考慮支原體感染且無支原體感染直接證據(jù)時，如果ESR明顯升高臨床又無細(xì)菌感染表現(xiàn)，應(yīng)該高度警惕SMPP的可能。

綜上所述，MPP患兒病情輕重與血清抗體滴度無相關(guān)性。急性期檢測CRP、ESR可作為病情判斷的指標(biāo)，且CRP、ESR越升高患兒病情越嚴(yán)重。